Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Pada Kasus Acute Respiratory Distress

Syndrome (ARDS)

Ikhda Ulya

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

Goal

 Overview Acute Respiratory Distress

Syndrome (ARDS)
 Pendekatan umum respiratory emergency
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada
Kasus ARDS
Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS)?
https://www.youtube.com/watch?v=3DNVxQYzYB0
 Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS)?
ARDS is the end process of a number of disease
that cause inflammation and lead to:
a. increased pulmonary vascular permeability
b. increased lung weight (extravascular lung
water)
c. loss of aerated tissue

• (O’Leary et al, 2016; Tasaka et al, 2017)

 Con’t...

• ARDS  Hypoxemia condition The

partial ratio of partial pressure of
arterial oxygen and fraction of
inspired oxygen (PaO2/FiO2)
 ARDS – Mortality Rate

 High mortality rates between 24% -

46% (O’Leary et al, 2016)
 Mortality rate ranging from 11%-68%
(Young & O’Sullivan, 2016)
Berlin Definition 2012 – ARDS
(Young and O’Sullivan, 2016; O’Leary et al, 2016)
Aetiology – ARDS
(Young and O’Sullivan, 2016)
ARDS - Pathogenesis
 Paru

Normal ARDS
Gambar Patogenesis ARDS
ARDS - Classification
ARDS - Stage/Phase
 ARDS - Stage/Phase

 Exudative  the alveoli fill with a neutrophilic

infiltrate and protein-rich oedema due to
capillary leak, inflammatory mediators are
released by the activated neutrophils causing
a worsening cycle of leakage and
inflammation
 Proliferative
 Fibrotic  scar formation
 ARDS - Investigation
 BGA  calculate PaO2/FiO2
 Chest radiograph and/or CT scan 
bilateral opacities consistent with
pulmonary edema, pneumothoraces,
and pleural effusion
 Echocardiography  differentiation from
cardiopulmonary edema
 ARDS – Management
 Mechanical ventilation
 High-frequency oscillatory ventilation (HFOV)
 Fluid management
 Prone positioning
 Steroids
 Neuro-muscular blocking drugs (NMBD)
 Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)
 Other strategies
(Young and O’Sullivan, 2016)
ARDS - Algorithm
 Mechanical Ventilation

 Mainstay supportive treatment (utama)

 The aim is to open up collapsed areas of
affecting lung  PEEP  increases
functional residual capacity
 Using low tidal volume (6 ml/kg) with
max plateau pressure of 30 cm H2O 
oksigenasi adekuat, FiO2 aman, dan
mencegah barotrauma
 High-frequency oscillatory
ventilation (HFOV)
 Mempertahankan ventilasi adekuat
 Mencegah kolaps alveoli dengan frekuensi
tinggi
 Aplikasi baik untuk neonatus dengan penyakit
membran hialin, dewasa tidak ada
keuntungannya
 Fluid Management

 Hasil riset ARDS-net menunjukkan bahwa

manajemen pembatasan cairan dapat
memberikan efek pengurangan hari dalam
menggunakan ventilator, meningkatkan
oksigenasi, dan LOS di ICU memendek
namun tidak mempengaruhi angka
mortalitasnya
 Prone Positioning

 Mengubah posisi paru

 Rekrutmen paru dorsal bersamaan
kolapsnya paru ventral  perfusi mudah
didistribusikan
Prone Position
 Cont’...
 Steroid  antiinflamasi
 Neuro-muscular blocking drug (NMBD) 
sincronize pernafasan dengan ventilator
 ECMO  mengistirahatkan paru dan
mencegah iatrogenik (ex barotrauma)
moderate dan severe ARDS
 Other strategies  inhaled nitric oxide dan
prostaglandine  meningkatkan oksigenasi
tetapi tidak ada keuntungan yang signifikan
dalam menurunkan mortalitas pasien ARDS
Pendekatan Umum Respiratory
Emergency
 Pendekatan Umum Respiratory
Emergency
1. Pengkajian
2. Analisis: diferensial
diagnosis/masalah kolaboratif
3. Perencanaan dan
Implementasi/Intervensi
4. Evaluasi and Monitoring
5. Dokumentasi intervensi dan respon
pasien
6. Pertimbangan usia
1. Assessment

• Pengkajian primer
• Pengkajian sekunder/resusitasi
• Pengkajian fokus
 PENGKAJIAN PRIMER
• Identifikasi dengan cepat terhadap
kondisi yang potensial mengancam
nyawa dan membutuhkan intervensi
segera
• Proses pengkajian tidak akan dilanjutkan
sampai masalah potensial mengancam
nyawa tertangani
 Data Pengkajian Primer

• Data subjektif  keluhan utama,

pencetus dan onset gejala, riwayat
penyakit sekarang
• Data objektif  patensi jalan nafas (A),
efektifitas pernafasan (B), efektifitas
sirkulasi (C), status neurologis (D), dan
expose/environmental controls (E)
 Komponen Pengkajian Primer

• Airway (jalan napas)

• Breathing (pernapasan)
• Circulation (sirkulasi)
• Disability (status neurologi)
• Expose/environmental controls
 Airway
1. Apakah jalan nafas terbuka?
2. Apakah klien dapat berbicara?
3. Apakah terdapat benda asing di jalan
nafas?
4. Apakah ada masalah kesulitan bernafas?
5. Apakah terdapat suara tambahan nafas?

Lakukan penilaian apakah jalan nafas paten/

terdapat sumbatan parsial/ terdapat
sumbatan total
 Breathing
1. Apakah klien bernafas spontan/tidak?
2. Apakah klien terlihat kesulitan bernafas?
3. Apakah ada riwayat trauma?
4. Apakah dada mengembang simetris?
5. Bagaimana kuantitas dan kualitas pernafasan
klien (usaha bernafas)?
6. Apakah terdapat takipnea, retraksi, wheezing,
dan penggunaan otot aksesori?
7. Berapa saturasi oksigen? Apakah ≥95%?

Lakukan penilaian apakah pernafasan klien

berjalan efektif atau tidak
 Circulation
• Apakah nadi klien teraba (radial-karotis)?
• Apakah terdapat perdarahan? Apakah ada riwayat
trauma?
• Berapa HR klien? (Normal dewasa 60-100x/menit, anak-anak 80-
120x/menit, dan 100-180x/menit) Bagaimana ritme HR? Regular
atau tidak? Apakah ada keluhan disritmia?
• Bagaimana warna dan suhu kulit? Diaporesis?
• Berapa CRT klien?
• Apakah klien mengalami penurunan kesadaran/
confuse/ disorientasi/ anxiety?
• Apakah ada peningkatan RR?

Lakukan penilaian apakah sirkulasi klien

berjalan efektif atau tidak
 Disability
Pengkajian singkat status neurologi klien
1. Apakah terdapat riwayat penurunan tingkat
kesadaran/tidak sadar?
2. Apakah ada riwayat trauma?
3. Apakah terdapat sakit kepala hebat?
4. Kaji status kesadaran  A-V-P-U
5. Apakah pupil reaktif terhadap cahaya?
6. Berapa diameter pupil?
7. Apakah ukuran pupil sama ka-ki?
8. Berapa nilai GCS atau pediatric coma scale klien?
9. Bagaimana fungsi motorik klien?

Lakukan penilaian apakah terdapat deviasi

pada status neurologi klien
 Expose/environmental controls
• Apakah terdapat keluhan nyeri di dada, abdomen, dan
ekstrimitas?
• Apakah terdapat riwayat trauma?
• Apakah terdapat luka?
• Apakah ada riwayat ekspose dengan penyakit kritis
menular?
• Apakah ada riwayat ekspose salah satu elemen dalam
waktu yang lama?
• Apakah terdapat pteki?
• Apakah terdapat suhu tubuh yang abnormal?
• Berapa HR klien? Bradikardia atau takikardia?

Lakukan penilaian apakah terdapat ancaman

nyawa dan etiologinya
 RESUSITASI

• Tujuan dari resusitasi yaitu untuk

mengatasi masalah yang mengancam
nyawa atau hal-hal yang menyimpang
dari standar normal
• Resusitasi dilakukan secara simultan
dengan pendekatan menmonic A-B-C-D-
E
 Resusitasi: Jalan napas
• Manajemen jalan nafas dasar : head tilt chin
lift, Jaw-thrust maneuver, finger sweeping,
suction, OPA, dan NPA
• Manajemen jalan nafas lanjut: intubasi
nasal/oral, LMA, needle cricothyrotomy,
cricothryrotomy, dan combitube airway
• Epinephrine : diberikan untuk klien yang
mengalami alergi dan mengganggu jalan
nafas/pernafasan
• Cervical spine protection
 Resusitasi: Pernafasan
1. Positioning : posisi high fowlar, posisi orthopnea
2. Oksigen : nasal kanul, simple face mask, NRM, RM, venturi, tracheal
collar
3. Ventilasi tekanan positif : mouth to mask, bag-mask ventilation,
noninvasive assisted ventilation (melalui masker saja biasanya untuk
pasien edema pulmonal, gagal jantung, COPD)  continous
positive airway pressure (CPAP) dan biphasic positive airway
pressure (BiPAP), mechanical ventilator (melalui intubasi untuk
pasien apneic dan pernafasan yang tidak adekuat)
4. Needle thoracentesis : untuk dekompresi secara cepat pada
tension pneumotorak yang mengalami gangguan pernafasan atau
sirkulasi
5. Chest tube insertion : untuk kasus pneumotorak atau hemotorak
6. Nebulizer : terapi inhalasi untuk kasus bronkospasme
 Resusitasi : Sirkulasi

1. Intervensi pada kondisi pulseless/nadi tidak

adekuat: BLS, ALS/ACLS : defibrilasi,
cardioversi, cardiac pacing, medikasi sesuai
protokol
2. Kontrol perdarahan : balut tekan, elevasi
ektrimitas, klem pembuluh darah, pembidaian
3. Intervensi untuk meningkatkan perfusi :
oksigen aliran tinggi, IV akses, posisi untuk
memaksimalkan perfusi ke jaringan otak
(Head of Bed flat)
 Resusitasi : Disability
• Identifikasi penyebab penurunan kesadaran :
medikasi, intoksikasi, penyalahgunaan zat,
trauma, gangguan psikologi
• Intervensi gangguan status neurologis:
pastikan oksigenasi dan perfusi adekuat, posisi
kepala dengan tempat tidur flat atau elevasi
sesuai kebijakan, berikan terapi farmakologi
sesuai order/kebutuhan (naloxone  narcotic
overdose, glucose  hipoglikemia, mannitol 
trauma kepala)
 Resusitasi : Expose/environmental
controls
• Expose : buka pakaian klien agar dapat
melakukan pengkajian secara adekuat
• Environmental controls: keringkan klien,
kenakan selimut untuk pasien, berikan
cairan IV dengan suhu hangat, gunakan
lampu penghangat jika ada indikasi
 PENGKAJIAN SEKUNDER

• Pengkajian sekunder dilakukan setelah

melakukan pengkajian primer dan resusitasi
• Tujuan dari pengkajian sekunder untuk
mencari abnormalitas yang tidak
mengancam nyawa
• Pengkajian sekunder menggunakan
menumonic F-G-H-I
 (F) Full set of vital signs/focused
adjuncts/facilitate family presence
1. Full set of vital signs: TD, nadi (sentral
dan perifer), suhu, RR (rate, depth,
quality)
2. Focused adjundts: monitor jantung,
SpO2, ETCO2, pemasangan NGT,
pemasangan kateter urine
3. Facilitate family presence: fasilitasi
kehadiran keluarga untuk mengurangi
kecemasan
 (G) Give comfort measure

• Kaji nyeri dengan menggunakan

menumonic PQRST
• Berikan posisi yang nyaman menurut
pasien asalkan tidak ada kontraindikasi
• Bidai, elevasi, dan kompres dingin jika
ada injuri
• Gunakan teknik distrkasi
• Berikan medikasi sesuai order
(H) History and Head to toe assessment

1. Riwayat keluhan utama/penyakit

sekarang
2. Riwayat penyakit dahulu
3. Faktor psikologi/ sosial/ lingkungan
4. Pengkajian head-to-toe
 Pengkajian Head to Toe

• Pengkajian head to toe diperlukan baik

pada pasien kritis maupun pasien
dengan keluhan terbatas pada bagian
tubuh tertentu
• Teknik pengkajian head to toe inspeksi-
palpasi-auskultasi
• Perkusi jarang dilakukan di unit gawat
darurat
 Cont’...

1. Kepala dan wajah

2. Mata
3. Telinga
4. Hidung
5. Leher
6. Dada
7. Abdomen/flank
8. Pelvis/perineum
9. Ekstrimitas
 (I) Inspect Posterior Surface

• Khususnya dilakukan pada pasien trauma

• Inspeksi bagian posterior terkait
integritas kulit dan palpasi adanya nyeri
tekan atau deformitas
 PENGKAJIAN TERFOKUS PADA
SISTEM RESPIRASI
• Data subjektif
• Data objektif
 Data Subjektif

• Keluhan utama/ Riwayat penyakit sekarang

• Riwayat penyakit dahulu
 DS: Keluhan Utama

• Dispnea, SOB, nyeri, batuk, choking,

hemoptisis, sianosis, diaporesis, disfagia,
hematemesis, wheezing/ronki,
restlessness, demam, mual, muntah
diare, anoreksia, penurunan BB
• Onset gejala?
• Usaha untuk mengurangi gejala?
 DS: Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat penyakit yang diderita

sebelumnya:
• Riwayat merokok
• Riwayat konsumsi alkohol?
• Riwayat inhalasi bahan atau gas toksik?
• Riwayat bepergian terakhir?
• Riwayat alergi?
 Data Objektif

• General appearance
• Inspeksi
• Palpasi/ perkusi
• Auskultasi
• Faktor psikologi/sosial/lingkungan
 a. General Appearance

a. Tingkat kesadaran, perilaku, afek

b. tanda-tanda vital  pulsus paradoksus
c. Kemampuan bernafas dan
mengucapkan kalimat
d. Gait
e. Aroma
f. Tingkat ketidaknyamanan
 b. Inspeksi
• Ritme, kedalaman, dan usaha bernafas
• Warna kulit dan kuku
• Reaksi dan ukuran pupil
• Carpopedal spasm (spasme otot di tangan dan kaki)  alkalosis
respiratorik
• Nasal flaring: lubang hidung membesar pada saat inspirasi  tanda
kesulitan bernafas dan biasanya terjadi pada bayi dan anak-anak
• Posisi trakea? Deviasi atau tidak?
• Distensi vena jugularis?
• Faring
• Torak : bentuk dada (deformitas? Simetris? Diameter
anteroposterior? Barrel cehst?), luka/skar, penggunaan otot bantu
nafas, retraksi interkoste
 c. Palpasi/perkusi

• Kerepitasi/deformitas/tenderness?
• Fremitus  getaran dinding dada
• Emfisema subkutan
• Posisi trakea dan pergerakannya
• Posisi diafragma
• CRT
• Suhu dan warna mukosa dan kulit
 d. Auskultasi

• Suara nafas  presence/absence?

Equal/no?
• Suara nafas tambahan : wheezing,
krekels, ronki, pleural friction rub
• Suara saat bercakap/berbicara 
naik/turun
• Suara jantung
e. Faktor psikologi/sosial/lingkungan

• Herediti
• Obesity
• Polusi
• Okupasional eksposure (pemadam
kebakaran)
• Perubahan cuaca
• Exercise
• Faktor stress
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

• Tes laboratorium
• Imaging
• Lain-lain
 Tes laboratorium

Darah lengkap, kimia darah (glukosa

darah, BUN, kreatinin), BGA, urinalisis,
kadar alkohol dalam darah (ETOH),
toksikologi urin dan serum, koagulasi,
analisis cairan torasentesis
 Imaging

• X-ray dada
• CT scan
• MRI
• Esophagogram
• Scan paru-paru
• Angiografi pulmonal
• Doppler sonografi
 Pemeriksaan lainnya

• ECG
• Esophagoscopy
• Bronchoscopy
• Simple spirometri
• Forced expiratory volume
 Diferensial diagnosis keperawatan

• Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

• Ketidakefektifan pola nafas
• Gangguan pertukaran gas
• Penurunan cardiac output
• Kekurangan/kelebihan volume cairan
• Inefektif perfusi jaringan : cardiopulmonar
• Nyeri akut
• Resiko infeksi
• Ansietas
• Kurang pengetahuan
 Intervensi
• Pertahankan patensi jalan nafas, pernafasan,
dan sirkulasi
• Berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan
• Lakukan pemasangan infus untuk
administrasi cairan dan obat-obatan
• Berikan medikasi sesuai order
• Siapkan klien untuk intervensi selanjutnya
 Cont’...

• Kurangi kecemasan klien

• Berikan kesempatan kepada keluarga
untuk menemani klien jika dibutuhkan
dan mendukung terapi
• Edukasi klien dan keluarga terkait kondisi
saat ini
 Evaluasi dan Monitoring

• Monitor secara kontinu hal-hal yang

mengancam nyawa
• Monitor respon pasien/outcome  jika
perlu dilakukan modifikasi nursing care
plan
• Jika tidak ada perubahan positif pada
psien, maka perlu dilakukan pengkajian
atau perencanaan ulang
 Dokumentasi intervensi dan respon
pasien
• Dokumentasikan intervensi yang telah
dilakukan serta respon pasien setelah
mendapatkan intervensi tersebut
 Pertimbangan Usia
• Pediatrik : ukuran jalan nafas lebih kecil dan mudah
tersumbat oleh mukus atau edema, metabolic rate dan
kebutuhan oksigen lebih banyak dibanding orang
dewasa, bayi lebih sering bernafas dengan hidung,
retraksi mudah terlihat karena interkostae masih lemah

• Geriatrik : penurunan kapasitas vital, peningkatan volume

residu, peningkatan usaha bernafas, penurunan kekuatan
dan elastisitas otot, penurunan kapasitas difusi dan
oksigenasi arterial, penurunan mekanisme pertahanan
paru sehingga mudah terinfeksi, aspiration mortality rate
40-70%, resiko MI, pneumonia cause of death
Asuhan keperawatan ARDS
 Asuhan Keperawatan Gawat
Darurat pada Kasus ARDS
 Pengkajian
 Diagnosa keperawatan
 Perencanaan dan implementasi
 Evaluasi dan monitoring
 Dokumentasi
 Pengkajian
 Pengkajian primer  ABCD
 Pengkajian sekunder/resusitasi  EFGHI
 Pengkajian terfokus
 Pengkajian Terfokus (Subjektif)

• Keluhan utama/RPS: distres pernafasan tiba-

tiba, trauma?, shock, transfusi darah multipel,
overload cairan, emboli, overdosis obat, tenggelam,
inhalasi bahan toksik, burn, aspirasi, eksposure
radiasi, hipertensi pregnansi, sindrom sepsis,
multipel fraktur

• Riwayat penyakit dahulu : penyakit

kardiovaskuler, penyakit pulmonal, penyakit CNS,
riw. Merokok, penyalahgunaan obat, medikasi,
alergi, riw. pembedahan
Pengkajian Terfokus (Objektif)

• PEMERIKSAAN FISIK
 General appearance : LOC, perilaku,
afek, restless, ansietas, takipnea (tanda
awal), hipoksia (meningkatnya distres
pernafasan), hipotensi, takikardia,
tampak distress berat
 Inspeksi : sianosis dan retraksi
 Auskultasi : ronki halus - kasar
Cont’...

• PEMERIKSAAN PENUNJANG
 ABG  kondisi awal alkalosis respiratorik, kemudian
berkembang menjadi asidosis respiratorik dan hipercarbia
 CBC
 Kimia darah, BUN, dan kreatinin
 Kultur darah  ARDS tanpa penyebab yang jelas
 Urinalisis
 Radiografi dada  bilateral, diffuse, dan infiltrat putih tidak
disertai kardiomegali  berkembang menjadi putih seluruh
lapang paru
 Pengukuran fungsi pernafasan
Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2. Pola nafas tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas
4. Resiko inefektif perfusi jaringan : cardio-
pulmonar
5. Penurunan cardiac output
6. Kelebihan volume cairan
7. Ansietas
NOC
NO. DIAGNOSA NOC NIC
1. Ketidakefektifan Respiratory status : Airway management
bersihan jalan nafas airway patency
2. Pola nafas tidak Respiratory status: Mechanical ventilation
efektif ventilation management: Non-
invasive
3. Gangguan Respiratory status: Gas Acid base : acidosis
pertukaran gas Exchange respiratorik

4. Resiko inefektif Tisssue perfusion: Oxygen therapy

perfusi jaringan : cardiac Vital sign monitoring
cardio-pulmonar Tissue perfusion:
pulmanonar
5. Penurunan cardiac Circulation status Fluid monitoring
output
6. Kelebihan volume Fluid balance Fluid management
cairan Cardipulmonary status
Anxiety level
 NIC: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
INDICATOR
Respiratory status : airway
patency:
1. frekuensi nafas
2. irama
3. kedalaman
4. suara nafas tambahan
5. sesak saat istirahat
6. penggunaan otot bantu
nafas
7. penumpukan sekret
INTERVENTION
Airway management:
1. auskultasi suara nafas
2. posisikan klien duduk untuk memaksimalkan
pernafasan
3. monitor status pernafasan, termasuk RR,
kedalaman, dan usaha bernafas
4. ukur saturasi oksigen
5. berikan oksigen sesuai order
6. berikan medikasi bronchodilator atau steroid
melalui nebulizer atau inhalasi sesuai esep
7. observasi efek bronchodilator seperti takikardi
dan kecemasan
NIC: Pola nafas tidak efektif

INDICATOR INTERVENTION
Respiratory status : Ventilation Mechanical ventilation management: Non-invasive
1. Resp rate 1. Monitor kondisi yang membutuhkan ventilasi mekanik non-
2. Resp rhytm invasif (ARDS)
3. Depth of inspiration 2. Monitor kontrainsikasi penggunaan ventilasi mekanik non-
4. Tidal volume invasif
5. Vital capacity 3. Konsultasi dengan dokter penggunaan jenis ventilasi mekanik
6. Chest x-ray non-invasif
4. Dapatkan data base line sebelum dipasang ventilasi mekanik
5. Berikan penjelasan kepada keluarga klien
6. Aplikasikan ventilasi mekanik yang sesuai dengan kebutuhan
pasien beserta alarm
7. Lakukan observasi ketat kepada pasien terhadap beberapa
indikator
8. Monitor perubahan kondisi pasien (membaik/memburuk)
 NIC: Gangguan pertukaran gas

INDICATOR INTERVENTION
Respiratory status: Gas Acid base : acidosis respiratorik:
Exchange: 1. Monitor status pernafasan
1. status kesadaran 2. Monitor tingkat kesadaran
2. PaO2 3. Observasi saturasi oksigen dengan pulse
3. PaCO2 oksimetri
4. pH arteri 4. Catat hasil BGA
5. saturasi oksigen 5. Observasi adanya sianosis pada kulit
6. hasi Xray 6. Posisikan klien semi fowler atau duduk
7. sianosis jika memungkinkan
8. sesak
NIC: Resiko inefektif perfusi jaringan : cardiac

INDICATOR INTERVENTION
Cardiac : Vital sign monitoring:
1. Radial pulse 1. Monitor TD, N, RR, dan suhu
2. SBP 2. Monitor TTV secara berkala dan lihat
3. DBP trendnya
4. Mean blood pressure 3. Monitor cardiac rhythm and rate
5. Aritmia 4. Monitor RR dan rhythm
6. Takikardia 5. Monitor pulse oxymetri
7. Profuse diaporesis 6. Monitor adanya pola nafas abnormal
7. Monitor warna, suhu, dan kelembaban
kulit
 NIC: Resiko inefektif perfusi
jaringan : pulmonar
INDICATOR INTERVENTION
1. Respiratory rythm Oxygen therapy:
2. Resp. Rate 1. Pertahankan patensi jalan nafas
3. PaO2 2. Siapkan alat dan oksigen
4. PCO2 3. Berikan oksigen sesuai order
5. Arterial PH 4. Monitor efektifitas pemberian terapi
6. O2 saturation oksigen
7. SOB 5. Monitor ansietas pasien berkaitan
8. Impaired gas exchange dengan kondisi pasien yang
membutuhkan tambahan oksigen
 NIC: Resiko inefektif perfusi
jaringan : cardiac
INDICATOR INTERVENTION
Cardiac : Vital sign monitoring:
1. Radial pulse 1. Monitor TD, N, RR, dan suhu
2. SBP 2. Monitor TTV secara berkala dan lihat
3. DBP trendnya
4. Mean blood pressure 3. Monitor cardiac rhythm and rate
5. Aritmia 4. Monitor RR dan rhythm
6. Takikardia 5. Monitor pulse oxymetri
7. Profuse diaporesis 6. Monitor adanya pola nafas abnormal
7. Monitor warna, suhu, dan kelembaban
kulit
 NIC: Resiko inefektif perfusi jaringan : pulmonar

INDICATOR INTERVENTION
1. Respiratory rythm Oxygen therapy:
2. Resp. Rate 1. Pertahankan patensi jalan nafas
3. PaO2 2. Siapkan alat dan oksigen
4. PCO2 3. Berikan oksigen sesuai order
5. Arterial PH 4. Monitor efektifitas pemberian terapi
6. O2 saturation oksigen
7. SOB 5. Monitor ansietas pasien berkaitan
8. Impaired gas exchange dengan kondisi pasien yang
membutuhkan tambahan oksigen
 NIC: Penurunan cardiac output

INDICATOR INTERVENTION
Circulation status : Fluid monitoring:
1. BP 1. Identifikasi faktor penyebab
2. DBP ketidakseimbangan cairan
3. PP 2. Kaji CRT pasien
4. MAP 3. Monitor intake dan output pasien
5. O2 Saturation 4. Monitor BP, HR, dan respiratory status
6. CRT 5. Batasi intake cairan
7. Pulmonary wedge 6. Monitor adanya distensi vena jugularis
pressure 7. Monitor suara krekels
 NIC: Kelebihan volume cairan
INDICATOR
Circulation status
1. BP
2. Radial pulse rate
3. Adventious breath sounds
4. Confusion
Cardiopulmonary status
5. Cardiac rhytm
6. RR
7. O2 saturation
8. Cyanosis
INTERVENTION
Fluid management:
1. Catat intake dan output pasien
2. Pasang kateter urin
3. Monitor status hidrasi pasien
4. Monitor status hemodinamik
5. Monitor vital sign
6. Monitor indikasi kelebihan volume cairan
7. Konsultasi dengan dokter apabila kondisi
kelebihan volume cairan memperburuk
kondisi
THANK YOU

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts