Indications for Referral

of Diabetic Patients
(Prolanis)

Learning Objectives
Discuss access of care, healthcare structure
and referral patterns in Indonesia
Identify indications for referral of complex
patients

Prevalence in Indonesia
(Riskesdas, 2007)

Populasi
Urban
Indonesia

TGT

DM Terdiagnosis

DM Tidak
Terdiagnosis

Total
DM

10,2%

1,5%

4,2%

5,7%

A1c and FPG According

to Different Guidelines

% of Patients

% of Patients
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

81.01

67.85

47.22

HbA1c (%)
Soewondo et al. DiabCareAsia 2008 Study. Med J Indones 2010.

68.78

FPG (mmol/I)

Tsunami Diabetes Mellitus

IDMPS Data on Diabetic Complications (2008)

Retinopathy
Neuropathy
Proteinuria
Dialysis
Foot Ulcer
Amputation
Agina
Myocard Infarc
Heart Failure
Stroke
Peripheral VD
0

10

20
OGLD

30

40

Insulin Plus

50
Diet/Exercise

60

70

Billions

Estimated Diabetes Cost in the US

200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

174
132
116
92
58
40

2002

2007

From CDC Facts Sheets from 2002 and 2007

Total
Direct
Indirect

Some People with Diabetes do not Achieve

the Desired Goals of Treatment
Assessment of barriers:
Income
Health literacy
Diabetes distress
Depression
Family responsibilities
DSME = Diabetes self-management education
HC = Healthcare
SMBG = Self-monitoring of blood glucose
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2012. Diabetes Care 2012;35 (Suppl 1):S11.

Some People with Diabetes do not Achieve

the Desired Goals of Treatment
Improve strategies:
Culturally appropriate and enhanced DSME
Co-management with a diabetes team (dieticians,
mental health specialists, etc),
Change in pharmacologic therapy
Referral
DSME = Diabetes self-management education
HC = Healthcare
SMBG = Self-monitoring of blood glucose

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2012. Diabetes Care 2012;35 (Suppl 1):S11.

Indications of Referral

Not reaching the desired goals of treatment

with maximum OAD combination
Newly identified chronic complications
Complications too complex to manage
Severe hypoglycemia/ lack of awareness
Diabetic ketoacidosis & status hiperglikemi
hiperosmolar

Multidisciplinary Team is
Needed in DM Management

Coordinated by physicians
Other members include (but are not limited to):

Nurse
Dieticians
Pharmacists
Mental health professionals

Collaborative alliance with the patient and

family

Sistim Kesehatan Nasional

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
private goods
- RS Umum/Khusus Pusat
- RS Umum/Khusus Propinsi

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

public goods
Str
ata
-3

- Kemenkes
- Dinkes Propinsi

- RS Umum/Khusus Kota/Kab
- BP4, BKMM, Klinik/Praktek Dr. Spes
- Laboratorium Klinik

Strata-2

- Dinkes Kota/Kab
- BP4, BKMM, BKOM

- Puskesmas
- Klinik/Praktek Dokter Umum
- BP, BKIA, Praktek Bidan

Strata-1

- Puskesmas

- Posyandu, Polindes,
Posbindu, dll

Masyarakat
Perorangan/Keluarga

- UKBM: Posyandu,
Polindes, Posbindu, dll

Bina Upaya Kesehatan

BUKR

RS
SPESIALISTIK
SUBSPESIALISTIK

BUKD

BBKPM/
BKPM

AREA PELAYANAN
SPESIALISTIK
UKP

PUSKESMAS
KOMUNITAS

BASIC CONCEPT
Managed
Care

Integration of Cost &

Quality

Gate Keeper Concept (Primary Care

Provider)

Referral system
Selected Provider (Credentialling)
Provider Payment System
Utilization Review
Preventive & Promotive
Drugs Formulary Fornas/DPHO

quality assurance and cost

containment

Management of Chronic Disease Program

(PROLANIS)

Gatekeeper

Manager

Prescription

Family
Doctor

PROLANIS

Monitoring

Info Askes, edisi Mei 2010

Consultant

Healthcare Services Flow (ASKES/BPJS)

Members
Referral

Primary Care
Provider
Hospital
Emergency
Drug
Prescription

Pharmacy

Primary Care Provider as a Gatekeeper

Disease Management Program (T2 DM)

Why T2DM:
big trigger for other
chronic
Start from June 2010
- Members Database
- Reminder activity
- Health Promote (Media)
- Club Chronic for Members

Members
- Comprehensive & Continued Care
(Guidelines Evidence Based)
Chronic Disease
- Referral to the advanced level
T2DM (individual
- Health Education
treatment)
- Health Status Monitoring

Hospital
(Medical
Specialist)

- Prescription chronic drugs

- Health status evaluation and feedback

PT Askes (Persero)

- Health care cost

- Workshop for family Physician (DM Type2)
by endokrin specialist

Family Physician

DM Guidelines
MEDICAL PROFESIONAL ORGANIZATION
PERKUMPULAN ENDOKRINOLOGI INDONESIA (PERKENI)

Referral
control
Mentor &
consultant
for GPs

Payment System
Primary Care

Health Care + Drugs Capitation

Health Education for Members Education Fee
Health Status Monitoring package for service

Specialist Care

Health Care Inpatient & Out Patient (Contract to Hospital)

Health Status Monitoring package for service
Health Education for Primary Care Consultant Fee

Supporting Activity by BPJS

Workshop for Primary Care & for Members

Club Activity
Health Promotion Media
Information System, Reminder & Communication

Health Care Services Flow

Captiation

Members

Primary Care
Provider

Referral
BPJS Center

Hospital

Emergency

Drug Prescription

Apotek
BPJS
Branch Office

Claim

Primary Care Provider as a Gate Keeper

Alur Sistem Rujukan

PKM

PKM

PKM Pembantu

RS DAERAH

RS HASAN SADIKIN
Rawat jalan
Inap

rawat

RS DAERAH

Alur Sistem Rujukan Balik

PKM

PKM

PKM Pembantu

RS DAERAH
RSS

RS HASAN SADIKIN
RUJUKAN MEDIS
RUJUKAN KESEHATAN
RUJUKAN MANAGEMENT

RS DAERAH
RS Swasta

PT ASKES
FK UNPAD
(S1,Sp,Sp2)

Pedoman Standar Pengelolaan Penyakit

Berdasarkan Kewenangan
Tingkat Pelayanan Kesehatan
Diagnosis
DM Tipe 2

DM Tipe 2

Hipertensi
Esensial

PPK 1

PPK 2

PPK 3

Tanpa komplikasi,
Tanpa komplikasi,
TIDAK TERKENDALI
TIDAK TERKENDALI
dengan 1 OHO pengelolaan
dengan 1 OHO
Tanpa komplikasi, TERKENDALI
dengan 2 OHO
rujuk
rujuk balik
Tanpa komplikasi,
Tanpa komplikasi,
Terkendali
TIDAK TERKENDALI
TIDAK TERKENDALI
Rujuk
dengan 1 OHO
dengan 1 OHO pengelolaan
balik
BERKOMPLIKASI & TERKENDALI dg 2
rujuk
OHO
TANPA KOMPLIKASI & TERKENDALI
dengan Insulin
BERKOMPLIKASI & TERKENDALI dg
Insulin dikelola 1 bulan
Bila tidak terkendali
rujuk ke PPK 3
Pengelolaan
Hipertensi krisis
rujuk

Terkendali Pengelolaan
rujuk balik

Diabetes Mellitus Tipe 2

LAYANAN KESEHATAN
PRIMER

Tanpa komplikasi,
TERKENDALI dengan
1 obat hipoglikemik
oral (OHO)

LAYANAN KESEHATAN
SEKUNDER

LAYANAN KESEHATAN
TERTIER

(Dokter Spesialis Penyakit

Dalam RS Kab/Kota)

(RSUP Dr. Hasan Sadikin)

NIDDM (4)
Standar Kompetensi
Dokter KKI 2006

Diabetes Mellitus Tipe 2

LAYANAN KESEHATAN
PRIMER

Tanpa komplikasi,
TIDAK
TERKENDALI
dengan 1 OHO

LAYANAN KESEHATAN
SEKUNDER

LAYANAN KESEHATAN
TERTIER

(Dokter Spesialis Penyakit

Dalam RS Kab/Kota)

(RSUP Dr. Hasan Sadikin)

RUJUK

Tanpa komplikasi,
TIDAK
TERKENDALI
dengan 1 OHO
Pengelolaan

RUJUK BALIK

Tanpa komplikasi,
TERKENDALI
dengan 2 OHO

Diabetes Mellitus Tipe 2

LAYANAN KESEHATAN
PRIMER

Tanpa komplikasi,
TIDAK
TERKENDALI
dengan 1 OHO

LAYANAN KESEHATAN
SEKUNDER

LAYANAN KESEHATAN
TERTIER

(Dokter Spesialis Penyakit

Dalam RS Kab/Kota)

(RSUP Dr. Hasan Sadikin)

RUJUK

Tanpa komplikasi,
TIDAK
TERKENDALI
dengan 1 OHO
Pengelolaan

- BERKOMPLIKASI & TERKENDALI dg 2 OHO

- TANPA KOMPLIKASI & TERKENDALI
dengan Insulin
- BERKOMPLIKASI & TERKENDALI dg Insulin

Diabetes Mellitus Tipe 2

LAYANAN KESEHATAN
PRIMER

LAYANAN KESEHATAN
SEKUNDER

LAYANAN KESEHATAN
TERTIER

(Dokter Spesialis Penyakit

Dalam RS Kab/Kota)

(RSUP Dr. Hasan Sadikin)

- TANPA KOMPLIKASI
& TERKENDALI
dengan Insulin
Dikelola selama 1 bulan

TIDAK TERKENDALI

RUJUK

TIDAK
TERKENDALI
Pengelolaan

RUJUK BALIK

TERKENDALI

Diabetes Mellitus Tipe 2

LAYANAN KESEHATAN
PRIMER

LAYANAN KESEHATAN
SEKUNDER

LAYANAN KESEHATAN
TERTIER

(Dokter Spesialis Penyakit

Dalam RS Kab/Kota)

(RSUP Dr. Hasan Sadikin)

- BERKOMPLIKASI &
TERKENDALI
dengan OHO/ Insulin
Dikelola selama 1 bulan

TIDAK TERKENDALI

RUJUK

TIDAK
TERKENDALI
Pengelolaan

RUJUK BALIK

TERKENDALI

Diabetes Mellitus Tipe 2

LAYANAN KESEHATAN
PRIMER

Hipoglikemi

LAYANAN KESEHATAN
SEKUNDER

LAYANAN KESEHATAN
TERTIER

(Dokter Spesialis Penyakit

Dalam RS Kab/Kota)

(RSUP Dr. Hasan Sadikin)

TERKENDALI

1. TEGAKKAN DIAGNOSIS KLINIS

2. TERAPI PENDAHULUAN
3. RUJUK SEGERA

RUJUK BALIK

HIPOGLIKEMI
(3B)
Standar Kompetensi
Dokter KKI 2006

Diabetes Mellitus Tipe 2

LAYANAN KESEHATAN
PRIMER

LAYANAN KESEHATAN
SEKUNDER

LAYANAN KESEHATAN
TERTIER

(Dokter Spesialis Penyakit

Dalam RS Kab/Kota)

(RSUP Dr. Hasan Sadikin)

3A
KOMPLIKASI
AKUT (KAD)

KOMPLIKASI
AKUT (KAD)

RUJUK

Pengelolaan

1. TEGAKKAN DIAGNOSIS KLINIS

2. TERAPI PENDAHULUAN
3. RUJUK SEGERA

RUJUK BALIK

TIDAK
TERKENDALI
DALAM
48 JAM

TERKENDALI
TERKENDALI

Diabetes Mellitus Tipe 2

LAYANAN KESEHATAN
PRIMER

LAYANAN KESEHATAN
SEKUNDER

LAYANAN KESEHATAN
TERTIER

(Dokter Spesialis Penyakit

Dalam RS Kab/Kota)

(RSUP Dr. Hasan Sadikin)

3A
KOMPLIKASI
KRONIS

KOMPLIKASI
KRONIS

RUJUK

Pengelolaan

1. TEGAKKAN DIAGNOSIS KLINIS

2. TERAPI PENDAHULUAN
3. RUJUK SEGERA

RUJUK BALIK

TIDAK
TERKENDALI
DALAM
2 BULAN

TERKENDALI
TERKENDALI

Konsep Obat Rujuk Balik Era JKN

PASAL 25

Permenkes No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan

pada Jaminan Kesehatan Nasional :
(1) BPJS Kesehatan menjamin kebutuhan obat program
rujuk balik melalui Apotek atau depo farmasi
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayar
BPJS Kesehatan di luar biaya kapitasi.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur
pelayanan obat dalam pelayanan program rujuk
balik diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan.

Filosofi Program Rujuk Balik

Pelayanan Rujuk Balik

Pelayanan Program Rujuk Balik

Pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada penderita di
Fasilitas Kesehatan atas
rekomendasi/rujukan dari
Dokter Spesialis/Sub Spesialis
yang merawat.

Pelayanan Kesehatan yang

diberikan kepada penderita
penyakit kronis (DM,
Hipertensi, TB Paru, Asma dan
PPOK) dengan kondisi stabil
dan masih memerlukan
pengobatan atau asuhan
keperawatan jangka panjang yang
dilaksanakan di Faskes Tingkat
Pertama atas rekomendasi/rujukan
dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis
yang merawat.

Pelayanan OBAT
PROGRAM RUJUK BALIK

MANFAAT PROGRAM RUJUK BALIK

Bagi Peserta
Meningkatkan kemudahan akses pelayanan kesehatan
Meningkatkan pelayanan kesehatan yang mencakup akses promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif
Meningkatkan hubungan dokter dengan pasien dalam konteks pelayanan holistik
Memudahkan untuk mendapatkan obat yang diperlukan

Bagi Faskes Tingkat Pertama

Meningkatkan fungsi Faskes selaku Gate Keeper dari aspek pelayanan komprehensif
dalam pembiayaan yang rasional
Meningkatkan kompetensi penanganan medik berbasis kajian ilmiah terkini (evidence
based) melalui bimbingan organisasi/dokter spesialis
Meningkatkan fungsi pengawasan pengobatan

Bagi Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

Mengurangi waktu tunggu pasien di poli RS
Meningkatkan kualitas pelayanan spesialistik di Rumah Sakit
Meningkatkan fungsi spesialis sebagai koordinator dan konsultan manajemen penyakit

MEKANISME PELAYANAN PRB

PT. Askes (Persero)

PELAYANAN OBAT PRB

NO
.

URAIAN

KONDISI SAAT INI

BPJS KESEHATAN

1.

Landasan
Hukum

SE Direksi PT Askes
(Persero) No. 24 Tahun
2012

Peraturan BPJS

2.

Pemberi
Layanan

Apotek yang bekerja

sama dengan PT Askes
(Persero)

Apotek atau depo farmasi

Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama yang
bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan untuk
Program Rujuk Balik

3.

Cakupan PRB

DM, HT, TB Paru,

DM dan HT

Asma
4.

Acuan Daftar
Obat

DPHO PT Askes
(Persero)

Daftar Obat Fornas untuk

Program PRB

5.

Sistem
pembiayaan
Obat PRB

Fee For Service

langsung kepada
Apotek

Fee For Service langsung

kepada Apotek

6.

Acuan Harga
Obat

DPHO PT Askes
(Persero)PT.+Askes
Faktor
(Persero)

E-Catalog (HNA + Ppn) +

Faktor Pelayanan +

Ketentuan Obat Program Rujuk Balik

Obat-obat kronis yang diresepkan oleh dokter spesialis/subspesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan dan tercantum
pada Daftar Obat Fornas untuk Program Rujuk Balik.
Obat pendamping sesuai Daftar Obat Formularium Nasional
yang berlaku.
Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga puluh)
hari
Hanya Dokter Spesialis/sub spesialis yang berhak meresepkan
obat PRB dan merubah resep obat utama.
Obat PRB dapat diperoleh di Apotek yang dikontrak BPJS
Kesehatan untuk memberikan pelayanan Obat PRB.
Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka peserta tersebut
tidak boleh dirujuk ke Faskes Rujukan Tingkat Lanjut, kecuali
terdapat keadaan emergency atau kegawatdaruratan

PERESEPAN OBAT PRB

Obat Program Rujuk Balik

Obat Utama

Obat Tambahan
Obat Non
Simptoma
tis

Obat
Simptoma
tis

Masuk dalam
Dibayar secara FFS Dibayar secara FFS
komponen
Oleh BPJS Kesehatan Oleh BPJS Kesehatan
kapitasi

Hal hal yang telah disepakati

(Pertemuan 6 Desember 2013)
Pemberian obat Rujuk balik diberlakukan proses auto
switching
Tidak ada istilah obat pendamping Obat Tambahan.
Definisi Obat tambahan adalah obat yang mutlak
diberikan bersama obat utama untuk mengurangi resiko
efek samping.
Perihal penanganan keluhan ketersediaan obat, BPJS
Kesehatan akan meneruskan laporan kepada
Kemanterian Kesehatan
Daftar Obat utama untuk obat Program Rujuk Balik yang
mengacu pada Fornas
Perlu ada pertemuan dengan PERKENI untuk
menentukan kriteria pasien yang akan di rujuk balik

Hal hal yang telah disepakati

(Pertemuan 6 Desember 2013)
Nama Generik

Sediaan dan
Kekuatan

OPR
B

Keterangan:

Acarbose

Tab 50, tab 100

Diberikan pada pelayanan

Tingkat lanjut saja

Glibenklamid

Ta 2,5 , 5 mg

Glicazid

Tab MR 30 mg

Glikuidon

30 mg

Glimepirid

Tab 1, 2 ,3,4 mg

Glipizide

Tab 5, 10 mg

Metformin

Tab 500 dan 850

mg

Pio Glitazon

Tab 5 dan 10 mg

Antidiabetes
Oral

Antidiabetes parenteral

Diberikan pada pelayanan

Tingkat lanjut saja

Diberikan pada pelayanan

Tingkat lanjut saja

Hal hal yang telah disepakati

(Pertemuan 6 Desember 2013)
Nama Generik

Sediaan dan
Kekuatan

OPRB

amlodipin

tab 5, 10 mg

atenolol

tab 50 , 100 mg

beraprost sodium

tab 20 mg

Keterangan:

Antihipertensi Oral

v
x

bisoprolol

tab 5 mg

diltiazem
doksazosin

Tab 30 mg, kaps SR

100 mg, kaps 200
mg
tab 1 dan 2 mg

hidroklortiazid

tab 25 mg

imidapril

tab 5 dan 10 mg

irbesartan

kaptopril

Tab 150 dan 300

mg
Tab 8 mg dan 16
mg
tab 12,5 dan 25 mg

klonidin

Tab 0,15 mg

kandesartan

v
v
v
v
v
v
v
v

Diberikan pada pelayanan

Tingkat lanjut saja

Hal hal yang telah disepakati

(Pertemuan 6 Desember 2013)
Nama Generik

Antihipertensi
oral
klortalidon
lisinopril
metildopa
nifedipin

Sediaan dan
Kekuatan

tab 50 mg
Tab 5, 10 dan 20
mg

Tab 250 mg
kap 10 mg, tab
20 mg SR, tab 30
mg oros

perindoprilarginin tab 5 mg
propranolol
tab 10 mg
ramipril

OPRB

v
v
v

tab 2,5 ; 5 dan

10 mg

telmisartan

tab 40 ; 80 mg

valsartan

tab 80 ; 160 mg

verapamil

tab 80, 240 mg

Keterangan:

Orphan Drugs

Hal hal yang telah disepakati

(Pertemuan 6 Desember 2013)
Obat Tambahan
tiamin (vitamin B1)

tab 50 mg
v

vitamin B kompleks

Tab

piridoksin (vitamin B6)

Tab 10 mg dan 25 mg

Penyakit kronis rujuk

balik

Hal-hal yang perlu disepakati

Kriteria pasien DM dan HT yang dapat di rujuk
balik

Jenis Obat Tambahan untuk pasien DM & HT

yang di rujuk balik
Daftar Obat Fornas untuk Obat Program Rujuk
Balik (Obat Utama dan Obat Pendamping)
termasuk restriksi dan peresepan maksimal

Prevention and Control of Diabetes Based

on Community Integration
Focus on health promotion, use multiple interventions
to create supportive environments, promote behavioural
change and reorient health services
The community as setting for interventions, agent with
developmental capacity/resources with a high degree
of participation
Use multiple interventions, target change among
individuals, groups, and organizations
Integrated & comprehensive (across risk factors,
diseases, services, disciplines, levels of prevention
and care) and not limited to clinical care settings

Indonesian Ministry of Health 2012

Framework of Intervention
and Strategy
Social status
Age
Gender

Lifestyle

Smoking
Diet
Phys.Activity
Stress

Bld. pressure
Cholesterol
Physiology
Overweight
Bld. Glucose

INFORMATION
Surveillance
NCD = noncommunicable diseases

POSBINDU
PTM

Secondary and
Primary
Prevention

Enhancing
Social
Environment

Strengthening
Community
Skills
Strengthening
Health Workers
Skills
Reorienting
Health Services

Advocacy Diabetics Policy

Surveillance of
RF Major NCDs

Geographic
Environment Work place
Housing
School

Organization and
Community
Intervention

Enabling Strong
Community
Action

Coordinating Diabetics Programs

Social
Structure

Diabetics Prev. and Control Network

HOW

Diabetics
Health Promotion

Health Management

Community Participation
Indonesian Ministry of Health 2012

Main Program: POSBINDU PTM

(Integrated Health Centres of Diabetic Risk Factor Prevention &
Control)
AT
H
W

An integrated health activity in primary care for major diabetic

risk factors (obesity, high cholesterol, hypertension,
hyperglycemia, unhealthy diet, lack of physical activity,
and smoking)
Community participation in early detection, enhance
community awareness and skill about the prevention + control
of diabetic risk factors.
An integrated early detection & counseling activity for
diabetic risk factors, which fits in the routine of community
group activities
Target intervention Active community groups
Target population Age 20 years+

Indonesian Ministry of Health 2012

Summary
Resources for the screening and management
of diabetes can be found in POSBINDU PTM
clubs, primary care clinics, private clinics and
hospitals
Primary care physicians serve as the
gatekeeper to other healthcare services
Referral may be required for complex or
emergency situations