MORNING

REPORT JAGA
27 SEPTEMBER 2016

DM Jaga :
Nathalia Chrisanty
Akbar Fitrahadi
Hamdhani W.S
IDENTITAS PASIEN

NAMA : Tn. S
USIA : 65 th
ALAMAT : Malang
PEKERJAAN: Petani
STATUS : Menikah
ANAMNESIS (AUTOANAMNESA)

Keluhan utama : lemah badan kiri.

Pasien mengeluh lemah setengah badan kanan
dengan mendadak saat pulang dari mencabut
rumput pukul 11.00 (5 jam SMRS). Pasien merasakan
tebal pada badan kiri (+), bicara pelo (-), merot
(-), nyeri kepala (-), muntah (-), pusing (-), kejang (-)
Tebal / kesemutan badan (-), ngompol (-), ngebrok
(-).
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien memiliki HT sejak 2011 Uncontrolled.
DM (-), stroke sebelumnya (-), penyakit jantung (-),
penyakit kolesterol (-), Penyakit kronis lain (-)
Riwayat Soial :
Makan makanan asin (+), santan (+), Merokok (-),
Alkohol (-).
PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna
KU : pasien tampak sakit ringan
TTV
TD : 200/70 mmHg
Nadi : 75x/menit
RR : 20x/ menit
Tax : 36,50 C
K/L : anemis -/- ikterik -/- pembesaran KGB -/-
Thoraks
C/ S1S2 single, murmur (-), gallop (-)
P/ SN v/v, Wh -/-, Rh -/-
Abdomen : soefl, BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat (+) edema (-)
Status Neurologis
GCS : 456, Fungsi Luhur : sde
Meningeal sign : Kaku kuduk(-), Burdzinski I-IV (-),
kernig (-)
PBI 3 mm/3 mm, RC +/+, RK +/+
N. I : dbn
N. II : dbn
N. III,IV,VI : dbn
N. VII : parese S tipe UMN
N. IX, X, XI
N. XII : parese S UMN
Motorik : Power 5 4 Tonus N N
5 4 N N
Reflek fisiologi : B +2/+2, T +2/+2, K +2/+3, A
+2/+2
 Reflek patologis : H -/-
T -/-
B -/+
C -/+
O -/-
G -/-
S -/-
Sensorik : sde
ANS : cath (+)
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis :
- Acute hemiparese S
- Acute parese N. VII S UMN
- Acute parese N VII S UMN
- Riwayat HT (+)
Diagnosis Topis :
- Arteri Cerebri Media Dextra
Diagnosis Etiologi :
CVA Thrombosis
Diagnosis Banding :
CVA Emboli
Diagnosis Sekunder :
Hipertensi Emergensi
 PLANNING Planning Tx :
Head up 30 derajat
02 2-4 lpm NC
IVFD NS 0.9% 20 Planning Mo :
Planning Dx :
tpm Subjektif
CT scan Inj. Antrain
CXR Vital sign
3x1gram (k/p)
EKG Inj. Ranitidin 2x50 GCS
Lab. DL, GD I/II, mg TIK
lipid profile, Inj. Citicolin 3x500
albumin, FH, BGA, mg
SE Drip Nicardipin 0,5-
6 mcg/kgBB, jika
TD >220/120,
target MAP turun
20-25%
P/NGT :
 CT Scan Kepala
Infark sub akut di limb
anterior kapsula interna
kanan
Infark kronis di nukleus
lentiformis kanan dan nukleus
caudatus kanan, kapsula
externa kiri
Senile Brain atrophy
Sinusitis ethmoidalis kanan
kiri
HASIL FOTO POLOS
THORAX

Cardiomegali
 LABORATORY RESULT NORMAL VALUE UNIT

Hb 13,80 13,4-17,7 g/dL

Leucocyte 7,09 4.700-11.300 /L
Hematocrit 40,40 40-47 %
Thrombocyte 298.000 142.000-420.000 /L
Differential count 1,3/0,6/62,5/30,7/4,9 0-4/0-1/51-67/25-33/2-5 %
SGOT 21 0-40 U/L
SGPT 14 0-41 U/L
GDS 93 <200 mg/dl
Ureum 22,40 16,6-48,5 mg/dL
Creatinine 0,90 <1,2 mg/dL
Na 136 136-145 mmol/L
K 4,75 3,5-5,0 mmol/L
Cl 110 98-106 mmol/L
Thank
You