Morning Report

Stase Bedah
Daftar OB bedah 7/3/2017
Tn Tamin /75 th/Ilius obstruktif / shf 12
Sdr Mujib / 20 th / COS fr nasal. Cf linier frontalis sin / SHF
11
Tn supri / 55 th/ hemarthrosis genue dex /RJ
 Laki-laki /75 th/
Non trauma
Thorax
KU: Nyeri seluruh lapang perut
Inspection
RPS: Nyeri seluruh lapang perut, 1 hari YLL. Symmetrical, retraction -
Nyeri hilang timbul. Mual + muntah + 2x
berupa makanan . BAB dan kentut terahir Palpation
kemarin BAK dbn Thrill -, fremitus WNL
RPD: DM HT alergi - Percussion
Lungs: sonor / sonor
Primary survey : stabil Cor: N
Vital sign : Auscultation
TD 100/69 Lungs: ves /ves, rh -/-, wh -/-
N 97 Cor: S1S2 single, M -, gallop -
T 36,3
RR 20
Secondary survey:
GCS 456
KL/: a- i-c- d- pembesaran KGB-
Abdomen Extremitas
Inspection Inspection
darm contur + darm steifung + Clubbing fingers (-), icteric (-), cyanosis (-), edema (-)
Palpation
Auscultation HKM , CRT <2
Met -, BU Meningkat
Palpation S: nyeri perut seluruh lapangg perut. Mual ,
Soefl muntah, BAB-, Kentut
Turgor kulit menurun A: alergi disangkal
Defans -
M: -
Nyeri (+) all regio
Liver/Spleen dbn P: -
Percussion L: makan nasi biasa
Tymphany
lab
GDA 105 Hb 14,8
K 4,3 hct 45
Na 138 Trombosit 289
Cl 103
Urea 59
Creatinin 1
Sgot / sgpt : 21/ 11
Leukosit 10,6
Neutrofil 81,5
 Assesment : ilius obstruktif
Tx :
Pasang NGT warna hitam
Residu sepanjang selang
inf asering loading 2000 cc TD 101/70. N 90 kuat. Turgorkulit membaik inf PZ
2000cc/ 24 jam
Inj na metamizol 3x 1 gr
Inj ranitidin 2x 50 mg
Inj ondansetron 8mg prn
Inj fosular( cefoperazone sulbactam ) 2x1gr
Inj panloc( pantoprazol ) 2x40mg
Pro laparotomi jika sudah terehidrasi
 Laki-laki /20 th/
Trauma
KU: nyeri pada hidung post KLL Secondary survey:
RPS: pasien nyeri hidung post KLL 2 hari yll keluar darah dari GCS 456
hidung dan mulut, disertai kedua mata bengkak, keluar KL/: a- i-c- d- deviasi septum ke kanan
darah dari telinga pingsan + vulnus ekskoriatum regio zygoma dex, frontalis dex
RPD: DM HT alergi - Vulnus laceratum ( hecting 5) regio frontal sin
Primary survey :
Thorax
A: clear, gargling (-), snoring (-), speak fluently (+), potential
obstruction (+ ) Inspection
Symmetrical, retraction -
B: spontaneous, RR 18x/min, ves / ves, rh -/-, wh -/-, SaO2
100% without O2 support. Palpation
Thrill -, fremitus WNL
C: extremity WDR, CRT <2, N 48x/min, BP 112/656mmHg
D: GCS 345, lat -, PBI 3mm/ 3mm, LP +/+ Percussion
Lungs: sonor / sonor
E: temp 36.6 C Cor: N
Auscultation
Lungs: ves /ves, rh -/-, wh -/-
Vital sign : Cor: S1S2 single, M -, gallop -
TD 112/66
N 48
T 36,6
RR 18
 Abdomen Extremitas
Inspection
Inspection Clubbing fingers (-), icteric (-), cyanosis (-),
Flat, jejas - edema (-)
Palpation
Auscultation HKM , CRT <2
Met -, BU normal
Palpation S: pada hidung post kll 2 hari yll keluar
darah dari hidung + mulut +
Soefl A: alergi disangkal
Defans - M: ngimbang ceftriaxon, na
Nyeri (-) metamizol, ranitidin, ceteron
Liver/Spleen dbn P: -
Percussion L: dbn
E : post KLL 2 Hari yll. Pasien terjatuh
Tymphany dengan kepala terbentur aspal.
Msct kepla
Fr linier memanjang mulai frontal kanan sampai ethmoidalis sin
dengan hematosinus frontal ethmoidalis sin sphenoid sin maksilaris
dex sin minimal
Edem crebri ringan
Tak tampak perdarahan intracranial, maupun pergeseran midline shift
 Assesment:
CKS
Fractur nasal
CFr linier frontal dex ethmoidalis sin
Edem cerebri

Tx : o2 nasal 2 lpm
PZ loading 500cc 120/80 N 62 1500cc/24 jam
Inj antrain 3x1
Inj ranitidin 2x50mg
Inj ceftriaxon 2 gr
Pro reposisi nasi
 Laki-laki /55 th/
Trauma
KU: nyeri lutut kanan post terjatuh naik motor Secondary survey:
RPS: nyeri lutut kanan setelah terjatuh dari motor 10 jam yll GCS 456
pasien tidak dapat berjalan mual muntah pingsan KL/: a- i-c- d-
nyeri dada pasien masih ingat kejadian
RPD: DM HT alergi - Thorax
Primary survey : Inspection
A: clear, gargling (-), snoring (-), speak fluently (+), potential Symmetrical, retraction -
obstruction (- ) Palpation
B: spontaneous, RR 20x/min, ves / ves, rh -/-, wh -/-, SaO2 Thrill -, fremitus WNL
100% without O2 support. Percussion
C: extremity WDR, CRT <2, N 66x/min, BP 150/70 mmHg Lungs: sonor / sonor
Cor: N
D: GCS 456, lat -, PBI 3mm/ 3mm, LP +/+
Auscultation
E: temp 37.9 C Lungs: ves /ves, rh -/-, wh -/-
Cor: S1S2 single, M -, gallop -

Vital sign :
TD 150/70
N 66
T 37,9
RR 20
 Abdomen Extremitas
Inspection
Inspection Clubbing fingers (-), icteric (-), cyanosis (-),
Flat, jejas - edema (-)
Palpation
Auscultation HKM , CRT <2
Met -, BU normal S: nyeri lutut post jatuh, nnyeri jika
Palpation digerakkan
Soefl A: alergi disangkal
Defans - M: -
Nyeri (-) P: -
Liver/Spleen dbn L: dbn
Percussion E : Pasien terjatuh dari motor sendiri
karena trepeleset dengan lutut kanan
Tymphany tertindih motor
 Assesment : hemartrosis genue dex
Tx:
Pasang elastic bandage
kompres dingin
Elevasi
As mefenamat 3x 500mg pc