Morning Report

Dinas Jaga 23/09/2019

DM Aldo, DM Agustina, DM Roby

 IDENTITY

• Name: Mrs. FKS

• No. MR: 518732
• Age: 89 years old
• Gender: Female
• Address: East Kupang
 ANAMNESIS
Main Complaints: Pain and lumps in the left upper abdomen.
Current Disease History:
Referral patient from Naibonat Regional Hospital with a diagnosis of an
epigastric tumor. The patient came with complaint of abdominal pain
since 2 months ago. Complaints felt lost arise. However, within 1 week
complaints were felt more often. Abdominal pain is felt not spread.
Complaints accompanied by a lump in the stomach since 1 month ago.
Complaints accompanied by decreased appetite ± 1 week ago. Eat only
1-3 spoons, loss of weight in 2 months (+), fever (-), nausea (+), vomiting
(-), shortness (-), defecate (+), urinating (+)
Past Historical : patient treated last month with the same complaint,
epigastric pain (+), DM(-), HT(-)
Family disease: DM (-), HT (-), Allergy (-)
Medicine:
-IVFD drip ketorolac in NS 500cc 20 tpm
- 3x1 amp / iv antrain
 Physical Examination
General status : Moderete
consciousness: compos mentis, GCS E4 M6
V5
Vital Sign:
- Blood Pressure: 110/80 mmHg
- Pulse : 120x/m
- RR : 22x/m
- Temperature : 36,7 oC
- SpO2 : 99%
 Physical Examination

• Eye : CA (-/-), SI (-/-)

• nose : Rhinorrhea (-/-)
• Ear : Otorea (-/-),
• Mouth : Dry (+)
• Neck : Enlargement lymph nodes(-)
 Thoraks
• Inspection : Simetrical D=S, lesion(-), mass(-), axilla nodul(-)
• Palpitation : Tactil fremitus (D=S), crepitation (-), NT (-)
• Percussion : sonor in all region
• Auscultation: Vesicular (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
• Cor : S1S2 single, regular, gallop (-), murmur (-).
 Abdomen
• Inspection : Flat, Nodul in regio epigatrium(+)
• Auskultation : bowel sound (+) like normal.
• Palpitation : Palpable mass in epigastric region,
hard, immobile, tenderness (+), irregular boundari
es, smooth surface, size 8x5cm, liver not enlarged,
spleen difficult to evaluate.
• Percussion : tympani (+)
• Ekstremity  Warm acral (+/+)
 CRT < 2”
 Edema - -
- -
 Supporting Examination
• Laboratory:
– HB: 11,8 g/dL (L)
– RBC : 6,44jt/ul (L)
– HT: 37,6 %
– MCV : 58,4 pg (L)
– MCH : 18,3 fl(L)
– Leukosit : 17,80 rb/ul (H)
– Trombosit: 470 rb/ul(H)
– GDS: 107 mg/dL
– BUN: 11,0 mg/dL
– Cr :0,58 mg/dL
– Natrium: 136 mmol/L
– Kalium : 3,5 mmol/L
– Clorida 96 mmol/L (L)
– Calcium 1,250 mmol/L
 USG 13/9/2019
• Hasil : Hepar, gall bladder, ginjal kiri dan kanan
dalam batas normal. Terdapat massa padat
pada dasar epigastrium dengan ukuran 6,89x
5,51 cm kiri
• Kesimpulan : tumor epigastric Sinistra
 ASSESMENT

Tumor Epigastric stadium II

 Planning Terapi

• IVFD NaCl 0.9% 500 mL drip 1 amp ketorolac 20

tpm
• Inj. Ranitidine 2x1 amp (IV)
• Small but frequent soft diets (high calories and
protein)
• Pro CT scan of the abdomen with contrast
• Pro EUS
 IDENTITAS

• Nama : Ny. FKS

• No. MR : 518732
• Umur : 89 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Kupang timur
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri dan benjolan pada perut bagian kiri atas.
RPS :
Pasien rujukan dari RSUD Naibonat dengan diagnosa tumor
epigastrium. Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 2
bulan yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul. Namun dalam 1
minggu ini keluhan dirasakan lebih sering. Nyeri perut dirasakan
tidak menjalar. Keluhan disertai adanyabenjolan diperut sejak 1
bulan yang lalu. Keluhan disertai penurunan nafsu makan ± 1
minggu yang lalu. Makan hanya 1-3 sendok, demam (-), mual(+),
muntah (-), sesak (-), BAB (+), BAK (+)
RPD : I bulan yang lalu pernah dirawat dengan keluhan yang sama
RPK : DM(-), HT(-), Alergi (-)
RPO :
-IVFD drip ketorolac dalam NS 500cc 20 tpm
- antrain 3x1 amp/iv
 Pemeriksaan Fisik
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS E4 M6 V5
Tanda Vital :
- TD : 110/80
- Nadi : 120x/m
- RR : 22x/m
- Suhu : 36,7
- SpO2 : 99%
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
• Mata : CA (-/-), SI (-/-)
• Hidung : Rhinorrhea (-/-)
• Telinga : Otorea (-/-),
• Mulut : Mukosa bibir kering
• Leher : pembesaran KGB (-)
 Thoraks
• Inspeksi : Pengembangan dada simetris D=S, jejas (-)
luka (-) memar (-)
• Palpasi : Taktil fremitus (D=S), krepitasi (-), NT (-)
• Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
• Auskultasi : Vesicular (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
• Jantung : S1S2 tunggal regular, gallop (-), murmur (-).
 Abdomen
• Inspeksi : datar, benjolan pada regio epiga
trium (+)
• Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal.
• Palpasi : Teraba massa pada regio epigast
rium , keras, immobile, Nyeri tekan pada (+), bat
as irregular, permukaan licin, ukuran 8x 5cm, h
epar tidak membesar, lien sulit dievaluasi.
• Perkusi : timpani (+)
 Akral hangat (+/+)
• Ekstremitas  CRT < 2 detik
 Edema - -
- -
 Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
– HB: 11,8 g/dL (L)
– RBC : 6,44jt/ul (L)
– HT: 37,6 %
– MCV : 58,4 pg (L)
– MCH : 18,3 fl(L)
– Leukosit : 17,80 rb/ul (H)
– Trombosit: 470 rb/ul(H)
– GDS: 107 mg/dL
– BUN: 11,0 mg/dL
– Cr :0,58 mg/dL
– Natrium: 136 mmol/L
– Kalium : 3,5 mmol/L
– Klorida 96 mmol/L
– Calcium 1,250 mmol/L
 USG13/9/2019
• Hasil : Hepar, gall bladder, ginjal kiri dan kanan
dalam batas normal. Terdapat massa padat
pada dasar epigastrium dengan ukuran 6,89x
5,51 cm kiri
• Kesimpulan : tumor epigastric Sinistra
 ASSESMENT

Tumor Epigastric
 Planning Terapi

• IVFD NaCl 09% drip 1 amp ketorolac 20 tpm

• Inj. Ranitidine IV 2x1 amp
• Diet lunak porsi kecil tapi sering, TKTP
• Pro CT Scan abdomen dengan kontras