Kzponti idegrendszeri

fertzsek
Dr. Kondsz Antal Gbor
Infektolgus szakorvos jellt

Szeged 2017. szeptember 29.

Kzponti idegrendszer felptse
 Idegrendszeri mikroorganizmusok
okozta gyulladsok lokalizcija
Meningitis
Encephalitis
Myelitis
meningo-encephalo-myelitis
intracerebralis abscessus
epiduralis empyema
 Meningitis
Az agyhrtyk gyulladsa, amely a liquorteret is
involvlja.

Srgs, azonnali diagnzist s kezelst ignyl

megbetegeds.

A ksedelem a beteg hallhoz, vagy slyos

maradvnytnetek kialakulshoz vezet
 Akut bakterilis meningitis
Az akut bakterilis meningitis klinikai
tneteinek kialakulsban a krokoz ltal
kivltott gyulladsos reakci jtszik
alapvet szerepet

Vasculitis, agyoedema, emelkedett

intracranialis nyoms, agyi vascularis
autoregulci krosods, agykrgi hypoxia
 A fertzs felttelezett tjai
1. Haematogen (abscessus)
2. Orr-mellkregek (meningitis)
3. Lgutak (orr-garat, td)
(meningoencephalitis)
4. Koponya-csont trs (abscessus,
epiduralis empyema, meningitis)
5. Perifris ideg (rabies, HSV, VZV)
 Akut bakterilis meningitis
Incidencia 4-10/100 000 f
kb. 400-1000 (?)eset/Magyororszgon vente
Haemophilus influensae vakcinci
bevezetse utn 87%-al cskkent meningitisek
szma 2 hnapos korosztlyban (USA)
Gyakorisga emelkedett:
els kt vben
reg-korban (60 v felett)
Epidemiolgia
 Hajlamost tnyezk
regkor (60 v felett)
Alkoholizmus, mjcirrhosis, malnutrci (homo canaliculus)
Krnikus vesebetegsg
HIV, egyb immun-defeciencik
Diabetes, malignus betegsgek
Fejsrls (idegrendszeri mtt)
Agykamra-drain, shunt
Liquor-csorgs
Zrt kzssg (katonasg, kollgium Neisseria meningitidis)
Otitis media, sinusitis, mastoiditis
Tdgyullads (abcessus)
 Kialakulsi dinamika
10-20% fulmins (24 ra alatt slyos llapotba
kerl a beteg)
80-90% a tnetek 1-7 nap alatt alakulnak
ki

Tempus fugit
 Meningitisre utal tnetek
Alarm tnetek, de hinyuk nem zrja ki a
betegsg fennllst
 85%-a a betegeknek elbb-utbb lzas,
fejfjsuk, tudatzavaruk alakul ki.
Lz- s/vagy meningealis izgalmi jelek hinya
nem zrja ki a meningitist!!!
Klnsen ids
betegek, illetve leromlott ltalnos llapot
betegek esetben.
Gyakori tnet mg a fotofbia, hnys, htfjs,
izomfjdalmak, rossz kzrzet.
A beteg kb. 40%-nak generalizlt epilepszis
rohama zajlik le.
 Tanknyv 270. oldal
 Klinikum
ltalnos tnetek (elesettsg, lz, hnyinger,
hnys)
meningelis izgalmi jelek (negatvitsuk nem zr ki meningitist)!
gctnetek kezdeti fzisban nem jellemzk (de lehet gyki/agyideg
rintettsg elfordulhat)
tudatllapot-vltozs (pl. delrium, vigilitsi (hypnoid) tudatzavar)
gyulladsos laboratriumi rtkek
Agyidegtnetek kialakulhatnak az esetek 20 %-ban (III, IV, VI, VII).
Meningococcus meningitis fertzsek 50 %-ban brjelensgek
szlelhetek, amik elszr pirosas makulk lehetnek, s ksbb
progredilnak petechia s purpura formjba.
 Gondoltl r mit teszel
Tnetek keresse:
Kernig jel
Brudzsinszky jel
Gyulladsos folyamat lokalizcijnak
meghatrozsa
Egyb okok kizrsa mellkas rntgen hasi ultrahang
Koponya CT intracranilis nyomsviszonyok, egyb
nyomsfokozdst kivlt okok
Neurolgiai konzilium
Lumblpuctio
 Lumblpunkci
Gyakorlott kzzel vgezve biztonsgos vizsglat, a beteg szmra csak
minimlis fjdalmat okoz
Nem vgezhet lumblpunkci akkor, ha a beszrs terletn decubitus
vagy egyb, fertzs veszlyt rejt brelvltozs van.
A lumblpunkci kontraindikcija vrzkenysg, antikoagulcis kezels,
intracranialis nyomsfokozds.
Liquor diagnosztika
CYTOLOGIAI
KMIAI
MIKROBIOLGIAI
 Mikrobiolgiai diagnosztika
A liquor cerebrospinalis fiziolgisan steril.
Mikrobiolgiai vizsglatra minl tbb, lehetleg 5-10 ml, de minimlisan 2 ml liquor szksges.
A mintt haladktalanul a mikrobiolgiai laboratriumba juttatjuk.
bakterilis krokoz esetben szobahmrskleten,
virlis eredet gyanja esetn htszekrnyben troljuk a mintt szlltsig.
A vizsglatkrlap felttlenl kzlend adatok:
Koponyatrauma vagy agytlyogra utal diagnzis anaerob feldolgozst is indikl.
Mycobacterium tuberculosis vagy gomba kimutatsra irnyul ignyt kln jelezni kell.
minta nyersnek mdja
Az eredmny rtkelst befolysol krlmnyek:
liquorcsorgs sorn felfogott minta szennyezdhet a sebszl s a br mikroorganizmusaival.
a Neisseria meningitidis s a Haemophilus influenzae rzkenyek a kihlsre
Streptococcus pneumoniae okozta meningitis gyanjakor viszont az alacsony trolsi hmrsklet a kedvezbb ismeretlen
etiolgia esetn a liquort clszer feldolgozsig szobahmrskleten tartani.
Eredmnykzls:
Vgleges negatv eredmny aerob tenyszts esetn 3 nap, anaerob tenyszts esetn 10 nap,
Mycobacterium tenysztsekor 8 ht.
Pozitv esetben a laboratrium a kvetkez jelzseket adhatja:
A liquor ledk : a minta berkezst kveten 10-30 perc;
bakterilis, funglis antignek kimutatsnak eredmnye: 1 ra;
primer tenyszts s elzetes rezisztencia vizsglat eredmnye: 18-24 ra;
vgleges eredmny: identifikls s vgleges rzkenysg (biolgiai variabilitstl fggen): 48-72 ra.
 Meningitis gyors teszt
Gyorsan kb. 1,5 ra alatt eredmnye van
Gyors teszt azrt gyors mert rvid idn bell
megvan s utna gyorsan kidobjuk a kukba by
mikrobiolgus
Kimutathat antignek:
NEISSERIA MENINGITIDIS A, C, Y/W135, B/
E. COLI K1,
HAEMOPHILUS INFLUENZAE b,
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE,
B CSOPORT STREPTOCOCCUS
Gyakori bakterilis krokozk
 Elsdleges teendk
Minimlis vizsglatok:
Tanknyv 264. oldal
Labor: liquor, We, vrkp, se Na, K, UN, vrcukor, sCRP
Mikrobiolgia: liquor tenyszts, Gramm fests, latex agglutinci, hemokultura,
szerolgiai vizsglatok, PCR
Kpalkot: rtg., koponyaCT
Egyb: EEG, szemszet, fl-orr-ggszet
Emprikus terpia:
Ceftriaxon v. cefotaxim + ampicillin + vankomycin + supportv terpia
Megjegyzsek:
Az emprikus terpia belltsnl figyelembe kell venni: a beteg kort , vrhat
krokoz antibiotikum rzkenysgt, immunosuppressio, sepsis illetve az
anamnzisben szerepl koponya trauma lehetsgt
Mielbbi bakteriolgiai eredmny elsdleges a terpia clzott ttelhez
Slyos estben tmeneti ITO-s elhelyezs indokolt
Liquor kontrol a kezels megkezdse utn 1-2 nappal s a vrhat befejezst
kveten
 Specifikus kezels

Tanknyv 263. oldal

 Esetismertets
58 ves frfi gyengesg, lz fejfjs miatt jelentkezik SBO-n
Belgygyszati statusa negatv volt, neurolgus konzilirius meningealis izgalmi jelet nem tallt
Ggszeti konzlium otitis medit vlemnyett, per os Augmentin kezels indult
Obszervci alatt testhmrsklete 37,3 Celsius fok, esti vizitnl tudata tiszta, fejfjsa cskkent.
Minden rendben (?)
Felvtele utn a 15. rban, hajnali 05 rakor jelenti a nvr a ggszet gyeletesnek, hogy
a beteg zavartsg, ekkor srgs psychiatriai(!) majd neurolgiai konzilium trtnik.
Ekkor a beteg statusban meningelis izgalmi jelek szlelhetek, ennek megfelelen elvgzett
liquorvizsglat emlelkedett sejtszmot ( fvs 1860 M/l, vvs 1200 M/l) emelkedett sszfehrjt 2.30
g/l) tallnak
meningitis gyanjval a betegeket Infektolgira helyezik t (ahelyett hogy az azonnal terpis kezdtek
volna)
A betegeket felvtele sorn illetve azt kveten a tneteinek megfelel szakterleteken jrtas 4 tapasztalt
szakorvos vizsglta s szlelte (!)
A beteg tbb mint ngy htig kmban volt s slyos maradvnytnetekkel lt tl.

Tansg

a srgssg, azt jelenti, hogy gyorsan adjunk diagnzist a betegnek, hanem az letveszlyes krkpeket
hinytalanul zrjuk ki s ha letveszlyes llapotot igazoldik adekvt kezels elsdleges
 Encephalitisek
Klinikai tneteik:
viszonylag hirtelen kialakul lz, fejfjs, hnyinger, hnys, zavartsg, letargia, delirium.
bnuls, foklis vagy generalizlt epilepszis grcskkel.
Ritkbban szlelhet dysarthria, agyidegbnulsok, aphasia, ataxia s ltsromls.
tarkktttsg gyakran hinyzik, s a tudatzavar slyosabb.
Az encephalitisek krokozja 92%-ban vrus leggyakrabban arbo- vagy enterovrus.
Diagnosztika:
klinikai tnetek, a liquor-, a szerolgiai s az EEG-lelet
liquortenyszts steril.
liquor antitesttitere a normlis ngyszeresre nvekszik
vrus izollsa nehz, a legtbb krokoz az encephalitis alatt mr nincs jelen a testvladkokban.
Az EEG-n bilateralis lassuls vagy izgalmi jelek regisztrlhatk.
A kpalkot vizsglatok, a HS1-encephalitis kivtelvel, specifikus eltrst nem tallnak (l. 498. o.).
Kezels:
A herpeszvrusokon kvl hatsos antivirlis gygyszert nem ismernk. A kezels tbbnyire tneti s
preventv. Az encephalitisek progresszija gyors, az akut szakasz 13 ht alatt lezajlik. A betegeket
intenzv osztlyon kell megfigyelni a symptoms epilepszik s az letet veszlyeztet agyoedema
gyakorisga miatt
 Teendk
Minimlis vizsglatok:
Labor: liquor, WE, vrkp, sCRP, se Na s K, vrcukor
Kpalkotk,: rntgen s koponya CT
Egyb: EEG, szemszet
Mikrobiolgiai vizsglatok:
Szerolgia vrbl, PCR - liquorbl
Emprikus terpia:
Tneti: folyadkptls, lzcsillapts, szksg szerint anticonvulsv terpia,
intracranilis nyoms cskkentse
Megjegyzsek:
Az esetek 8-10 %-ban egyb l gens szerepe illetve non infektv tnyezk krokoi
szerepe is mrlegelend
Herpes fetzs esetn azonnal acyclovir 3+10 mg /tskg/ nap
Ito-s ellts szksgessge merlhet fel
Kontroll: gygyulst kvet 3-4 httel ambulns szakvizsglat elegend
Krokozk s kezelsk
 Meningitis basillaris tuberculosis
Gyakorisga a mlt szzad utols vtizedeiben jelentsen cskkent.
Prevalencija 1.5:100 000.
A tbc-meningitisek 10%-a AIDS-es betegeknl alakul ki.
Inhalci tjn fertz.
Az agyban granulomt t kpez.
A lgyburkok gyulladsos beszrdse krnikus fibrosist okoz, melynek kvetkezmnye
hydrocephalus noncommunicans.

Klinikai tnetek: hetek alatt fejldnek ki. A betegek subfebrilisek, fejfjsrl, rossz kzrzetrl
panaszkodnak. A meningealis izgalmi jelek hinyozhatnak. Ksbb zavartsg, neurolgiai gcjelek s
tudatzavar alakulhat ki.

Diagnzis: a liquorban kevert pleocytosis) tallhat, korbban jellemznek tartottk a levett liquorban a
fibrinkivlst. Az sszfehrje magas, a liquorcukor alacsony ez az n. fehrje/cukor disszocici.

Kezels: Az isoniazid, streptomycin kezelst mr a tenyszts eredmnynek ismerete eltt el kell

kezdeni. Az idegrendszeri tbc specifikus kezelse az un. hrmas kombinci (isoniazid, rifampicin s
ethambutol), amelyet 36 hnapon keresztl adni kell.
Kezels
 Esetismertets
54 ves frfi
1 napos bentfekvs
korltozott anamnaesis, zavart beteg
idszakos hypertonia
fejfjs, zavartsg, tpllhatatlansg, jrskptelensg, 3 nappal
ezeltt lz
Belgygyszatilag: semmi rdemi eltrs
Neurolgiailag: Meningealis izgalmi jelek, jrs bizonytalan
Vizsglatok
Laborok: rendben
Mellkas rntgen: mrskelt kisvrkri pangs
Liquor:
xantochrom, megtrt,
sejtszm176/3 segment, 796/3 ly,
sszfeh: 2,917,
Cukor: 2,2 (Vrcukor: 5,6)
Koponya MR: Jobb oldali 1 cm-es vascularis laesio, Gadolinium (kontarszt) halmozs nincs a
meninxben
Meningitis basilaris tuberculosa?
Liquor (9. nap):
sszfehrje: 1,42 g/l,
Ziehl-Nielsen fests negatv,
cytologia: reaktv pleiocytosis
Klinikailag tmeneti javuls (szn predilectis tonus, soporosus tudat)

Liquor (14. nap):

2000/3 kevert sejtkp,
feh: 3,02 g/l
vrcukor: 9,3 mmol/l, liquor cukor: 2,9 mmol/l
ismtelt Ziehl-Nielsen fests negatv
serolgia: West-Nile, kullancs encephalitis vrus, EBV, HSV, HIV, adenovirus: negatv

Ex. juv antibiotikum, kombinlt tuberculostaticus kezels mellett exitus lethalis

9. napi liqouorbl tenyszts elkldve, a beteg halla napjn liquor PCR (tbc) negatv,
Beteg halla utn hetekkel megrkezett liquor tbc tenyszts pozitv
Ksznm a figyelmet
!