TANATOLOGIJA

Prof. dr arko Pavi

TANATOLOGIJA

nauka o smrti

TANATOS (grki)

MORS (latinski)
 OPTA DEFINICIJA SMRTI

Definicija smrti i kriterijumi za njeno

utvrivanje dugo su bili predmet strunih i
naunih rasprava (naroito posle pojave
transplantacije organa i tkiva sa leeva)

Definisanje smrti znaajno je sa medicinskog

i pravnog stanovita
 Do poetka ezdesetih godina XX veka
neprikosnovena definicija smrti: trajni prestanak
bitnih ivotnih pojava krvotoka i disanja!

I danas se u veini sluajeva, naroito kada se

smrt dijagnostikuje van zdravstvene ustanove,
dijagnoza smrti zasniva iskljuivo na utvrivanju
prestanka cirkulacije i respiracije!
Nastupanju smrti esto prethodi agonija (hropac).
Proces umiranja - postepeno slabljenje vitalnih i
drugih funkcija organizma:
telesna nemo
svest moe biti ouvana, ali se u veini sluajeva postepeno
pomuuje, na kraju koma
srani rad i disanje usporeni i nepravilni
one jabuice upale, koa bleda, u predelu aka i stopala,
naroito vrhova prstiju modra - nekada se ve u toku agonije
mogu pojaviti mrtvake mrlje
miini refleksi oslabljeni, moe doi do poputanja
sfinktera) i nevoljnog umokravanja i defekacije
poputa funkcionisanje ula, osetljivost biva sve manja i na
kraju iezava.
Agonija moe razliito trajajati:
Satima, kod laganog umiranja ili nekoliko dana
Nedostaje kada smrt izuzetno brzo nastupa

Dijagnostikovanje agonije:
Utvrivanje njenog trajanja i karaktera moe biti
znaajno u graansko-pravnim postupcima u kojima
se raspravlja o poslovnoj sposobnosti osobe za
donoenje znaajnih odluka kao to je potpisivanje
testamenta i ugovora o doivotnom izdravanju i sl.
 SOMATSKA SMRT

Prestanak cirkulacije i respiracije - gube se

koordinirajue funkcije tela odnosno organizma,
sa sledstvenom pojavom ranih, a potom i kasnih
znakova smrti.

Posle prestanka cirkulacije i disanja umiranje

pojedinih telesnih struktura ne deava se u
trenutku razliite elije, tkiva i organi umiru
razliitom brzinom, to je uslovljeno njihovom
razliitom osetljivou na nedostatak kiseonika.
 Nervno tkivo najosetljivije na hipoksiju neuroni
modane kore umiru u roku od 3 do 7 minuta posle
prestanka snabdevanja kiseonikom.

Nervne elije u niim delovima CNS-a neto su

otpornije.

U uslovima hipotermije, naroito kod dece,

modano tkivo moe bez tetnih posledica odoleti
hipoksiji ak u toku 30 do 40 minuta, zbog
smanjene potrebe za kiseonikom.
 PRIMER:

Petogodinji deak upao je u delimino zaleenu reku i

potonuo. Izvaen je posle 22 minuta i bio je naizgled mrtav
(nije bilo pulsa, koa modrikasta, zenice veoma proirene).
Spasioci su odmah otpoeli sa spoljanjom masaom srca i
vetakim disanjem i intenzivne mere KPR nastavljene su u
toku transporta u kolima hitne pomoi. Pri prijemu u bolnicu
uoena je pojava vrlo slabih znakova perfierne cirkulacije, koji
su se gubili im bi se prekinula masaa srca.
Spontani srani rad uspostavljen je tek nakon 2 asa

uporne spoljanje masae srca, to je ubrzo bilo praeno

pojavom perifernog pulsa i nekoliko dubokih udaha. Pet

sati nakon prijema rektalna temperatura bila je 24C.

Posle est meseci intenzivnog leenja dolo do skoro

potpunog oporavka.
 Srane miine elije 1 minut bez kiseonika gube
funkciju i prestaju da se kontrahuju, ali su jo
sledeih 20 do 40 minuta vijabilne ukoliko se u
tom periodu normalizuje cirkulacija, mogu potpuno
povratiti funkciju!

Koa, kosti i mnogi elementi vezivnog tkiva mogu i

due preiveti hipoksiju!
 ELIJSKA SMRT
(MOLEKULARNA, BIOLOKA)

Prestanak metabolizma u tkivima i elijama,

ubrzo sleduje autoliza, a zatim postmortalne
promene.

Prava smrt kada su zahvaene sve elije i

tkiva!
 SMRT PREDSTAVLJA

PROCES POSTEPENOG

GAENJA IVOTA U

PRETHODNO IVOM TELU

 SUPRAVITALNE REAKCIJE

Zasnivaju se na sposobnosti nekih delova tela

da ive izvesno vreme posle prestanka
cirkulacije i respiracije

Mogu se izazvati u intervalu izmeu somatske i

definitivne elijske smrti

- Spermatozoidi pokretni u epididimisu nekoliko

dana

- Pokretljivost leukocita odrava se do oko 12 sati

Lokalno kontrahovanje miia na mehaniki ili elektrini
nadraaj
nekoliko sati posle somatske smrti
(nije refleksna reakcija)

Lokalno kontrahovanje bicepsa nakon udarca

45 minuta posle somatske smrti!
Kontrakcija miia

lica nakon aplikacije

blagog elektrinog

stimulusa:

45 minuta posle

somatske smrti!
 Ubrizgavanje midrijatika u prednju onu komoru moe
izazvati midrijazu direktnim hemijskim nadraajem miia
dilatatora pupile do 20 sati posle smrti

midrijaza nakon ubrizgavanja homatropina

4 sata posle somatske smrti!
 ZNAAJ SUPRAVITALNIH REAKCIJA

sudskomedicinski - utvrivanje vremena smrti,

ukazuju na relativno kratak postmortalni interval

medicinski - vijabilni delovi tela mogu biti

pogodni za transplantaciju
 injenica da razliiti delovi organizma umiru
razliitom brzinom DILEMA:
koji trenutak treba prihvatiti kao momenat
nastupanja smrti

U savremenim uslovima klasina definicija smrti

kao iskljuivog prestanka krvotoka i disanja
dovedena u pitanje zbog napretka medicinske
nauke:

(a) uspena reanimacija naizgled mrtvih osoba

(b) arteficijalno odravanje vitalnih funkcija kod
pacijenata sa ireverzibilnim oteenjem mozga
 KONCEPT MODANE SMRTI
uveden u medicinsku nauku i praksu
znaajan sa medicinskog, pravnog i etikog
stanovita (transplantacija)

(a) Kortikalna smrt

(b) Smrt modanog stabla

(c) Smrt celog mozga

 KORTIKALNA SMRT

Nokse koje otete samo koru velikog mozga

(krae epizode hipoksije, trovanja) osoba u
dubokoj komi, ali sa ouvanom funkcijom
modanog stabla i spontanim disanjem i
sranim radom

Stanje u kojem osoba vie ne funkcionie kao

jedinka drutva zbog ireverzibilnog besvesnog
stanja (osoba nije svesna sopstvenog
postojanja i ne moe da komunicira sa
okolinom)
SOCIJALNA SMRT
 KORTIKALNA SMRT

OSOBA JE MRTVA,
ALI JE TELO JO UVEK IVO

PERZISTENTNO VEGETATIVNO STANJE

(PVS)

uz obezbeenje adekvatne ishrane i nege, moe

trajati praktino neogranieno
OSOBA NIJE ZAKONSKI MRTVA
U toku poslednjih godina u svetu sudovi,

uglavnom na zahtev rodbine pacijenta,

dozvoljavaju lekarima da obustave ishranu i

tako omogue definitivno nastupanje smrti

osoba u stanju kortikalne smrti!

 1. april 2005.

41-godinja ena koja

je 15 godina
bila u PVS
njen suprug je
zahtevao od suda da
dozvoli prekid
arteficijalne ishrane,
ali su se njeni roditelji
tome odluno protivili
modano stablo sedite vitalnih centara za
regulaciju disanja i krvotoka
 Nokse koje otete modano stablo,
prvenstveno produenu modinu i pons
(mehanike povrede, krvarenja, hipoksije,
infekcije):
SMRT MODANOG STABLA

Oteenje respiratornog centra:

PRESTANAK SPONTANOG DISANJA
 Danas je u svetu prihvaeno miljenje da smrt
modanog stabla predstavlja stanje koje se moe
smatrati smru u zakonskom smislu!!!

Kao vreme smrti uzima se trenutak kada se

pouzdano dijagnostikuje modana smrt tj.
ireverzibilni prestanak funkcije modanog stabla!!!
Ako je mrtvo modano stablo mozak je mrtav,

a ako je mozak mrtav

i osoba je mrtva.
 ,


" ", .13/2005 8.4.2005. .
1.
,

.
2.

(
: ).
3.

.
,
,
: , ,

.
1.
, , ,
.
 4.
, ,
:
1) ;
2) ;
3) .
5.
,
.
:
1) ;
2) ;
3) ,
4) .
6.
. 3, 4. 5. :
,
.
1.

, .
7.

.
 Ranije je smrt modanog stabla za nekoliko minuta
dovodila do prekida disanja, a zatim do zastoja
srca zbog sledstvene hipoksije sranog miia.

Uvoenje arteficijalne ventilacije (respiratora)

omoguilo vetako odravanje oksigenacije tkiva,
pa i miokarda, a time i njegovu dalju funkciju.
Osoba u stanju
modane smrti
na vetakoj
ventilaciji
(na respiratoru)
 Kada se smrt modanog stabla moe kliniki

dokazati, lekar ima pravo da konstatuje da je smrt

nastupila,

ak i u sluajevima kada je

srani rad jo uvek ouvan.

 Odluku o prestanku arteficijalne ventilacije
moe da donese samo lekar koji je leio
pacijenta (poeljno najmanje dva lekara,
nijedan ne sme da bude lan tima za
transplanaciju)

uvanje dostojanstva mrtvog pacijenta

prekid daljeg bezizlaznog leenja
spreavanje dalje patnje porodice
obezbeenje aparata za druge pacijente
obezbeenje tkiva i organa za transplantaciju
 ZNACI SMRTI

Telesne promene i znaci na osnovu kojih se

utvruje stanje umrlosti

NESIGURNI

VEROVATNI

SIGURNI
 NESIGURNI ZNACI SMRTI - rane promene
u trenutku umiranja ili u toku nekoliko sledeih minuta
- znaci somatske smrti

1. Besvesno stanje - funkcija mozga se prekida

nekoliko sekundi posle prestanka cirkulacije i
respiracije, zbog kortikalne ishemije.

2. Prestanak disanja za vreme agonije disanje

je nepravilno, sa periodima apneje, koji u
agoniji retko traju due od 30 sekundi.
3. Prestanak sranog rada i cirkulacije - posle
prestanka respiracije otkucaji srca mogu trajati
jo nekoliko minuta do potpunog prestanka
sranog rada

4. Gubitak motiliteta, senzibiliteta i refleksne

aktivnosti nema reakcije na bolne
nadraaje, gubi se refleks zenice na svetlost i
kornealni refleks

5. Mlitavost miia (primarna mrtvaka

mlitavost) zbog gubitka normalnog tonusa
(do pojave mrtvake ukoenosti); relaksacija
sfinktera
VEROVATNI ZNACI SMRTI LENE OSOBINE
u toku prvih nekoliko asova posle smrti
1. mrtvake mrlje
2. mrtvako bledilo
3. mrtvaka ukoenost
4. mrtvaka hladnoa
5. isparavanje (isuivanje)
6. autodigestija (samovarenje)
Nisu uvek sigurni znaci smrti neki od njih
(npr. mrtvake mrlje) mogu se pojaviti jo u
zavrnoj fazi agonije, naroito ako ona dugo traje
 MRTVAKE MRLJE

naziru se posle 20 do 30 minuta

jasno su izraene posle 60 minuta

poinju se meusobno slivati posle 120 minuta

nakon 12 do 24 sata potpuno izraene

 Mrtvake mrlje
gube se na pritisak prstom do 20 asova
na pritisak noem do 36 asova

Posle tog
vremena dolazi do
lize eritrocita,
transudacije krvne
boje i imbibicije
okolnog tkiva
mrtvake mrlje se
ne gube na
pritisak prstom i
ne premetaju se
 Mrtvake mrlje
premetanje posle promene poloaja lea:

potpuno - do 12 sati posle smrti

delimino - od 12 do 24 sata posle smrti
ne premetaju se - vie od 24 sata posle smrti
 BOJA

zavisi od boje krvi

obino
sivoljubiaste

svetlocrvene kod
trovanja ugljen
monoksidom
 MRTVAKA UKOENOST

u skeletnim miiima pojavljuje se posle 2 do 3

asa (prethodi joj primarna mrtvaka mlitavost)

zahvata sve miie posle 6 do 12 asova

iezava posle 36 asova (nastupa sekundarna

mrtvaka mlitavost usled trulenih promena)

ako se nasilno uniti, ukoenost e se ponovo

stvoriti ako je bila u fazi formiranja
 MRTVAKA HLADNOA

nastaje zbog prestanka metabolikih procesa i

produkcije toplote u organizmu

prvi znaci hlaenja pojavljuju se 1 do 2 asa

posle smrti

povrina tela se ohladi za oko 8 do 12 asova

(ritam opadanja 1C na sat)

telo se hladi do temperature okolne sredine

 MRTVAKA HLADNOA

brzina hlaenja zavisi od temperature okoline,

vlanosti i strujanja vazduha, kao i temperature
koju je telo imalo u vreme umiranja (poviena ili
sniena temperatura)

odevenost lea usporava hlaenje

bre se hlade leevi dece i mravih odraslih, a

sporije leevi gojaznih osoba
 ISPARAVANJE (ISUIVANJE)

posle smrti dolazi do isparavanja tenosti iz lea

i sledstvenog isuivanja, to se uopte
manifestuje progresivnim gubljenjem teine lea,
a lokalno sasuivanjem koe i sluzokoa.
pri otvorenim onim kapcima ve 10 minuta
posle smrti moe nastati poetno zamuenje
ronjae, zbog isparavanja tenosti (isuenja).
kod otvorenih onih kapaka trouglasti delovi
beonjae pored ronjae ostaju izloeni i brzo se
sasuuju i istanjuju, tako da se kroz njih providi
pigment mrenjae, to dovodi do pojave crnih
mrlja - tache noire na beonjaama
 "tache noire sasuine beonjaa
trouglaste povrine neposredno uz ronjau,
prvo ukaste, potom smee i posle nekoliko
asova crne
 AUTODIGESTIJA (SAMOVARENJE)

usled dejstva hlorovodonine kiseline iz

eludanog soka moe posle smrti doi do
samovarenja i sledstvene provale zida eluca sa
izlivanjem eludanog sadraja u trbunu duplju
i dejstvom kiseline na okolne strukture kao to
su jetra, preaga, plua i dr.

strukture zahvaene samovarenjem postaju

razmekane, ljigave, prljavomrke, tako da ove
promene mogu biti pogreno protumaene kao
znaci zaivotnog trovanja jetkim otrovom
 SIGURNI ZNACI SMRTI LENE PROMENE
vie sati, dana, nedelja pa i meseci posle smrti

1. Truljenje
2. Raspadanje
3. Maceracija (gnjiljenje)
destruktivne promene
4. Saponifikacija
5. Mumifikacija
konzervativne promene
svim lenim promenama prethodi autoliza
(autofermentacija) - razlaganje uzrokovano sopstvenim
enzimima koji se oslobaaju u umrlim elijama
 TRULJENJE
najea postmortalna promena - razlaganje
sloenih organskih jedinjenja do najprostijih
neorganskih elemenata

nastaje usled dejstva trulenih bakterija u

uslovima srednje vlanosti i temperature (od 20
do 35C) prisustvo vazduha olakava

bre trule leevi dece, gojaznih, umrlih od

bakterijskih infekcija
FORENZIKI ZNAAJ SAPONIFIKACIJE

siguran znak smrti

procena vremena smrti
nekad mogua identifikacija
i utvrivanje porekla i uzroka
smrti:
konzervativna
lena promena
 PRAVA MACERACIJA - intrauterina - kod
leeva plodova umrlih u materinoj duplji, koji ne
bivaju odmah izbaeni u spoljanju sredinu

maceracija nastaje u vlanoj sredini (plodninoj

tenosti) bez prisustva bakterija
 po izlasku ploda iz materine duplje brzo nastupa
truljenje zbog prisustva vazduha i dejstva bakterija!

forenziki znaaj maceracije:

iskljuuje mogunost edomorstva

ekstrauterina pseudomaceracija:
kod leeva iz vode
FORENZIKI ZNAAJ MUMIFIKACIJE

siguran znak smrti

procena vremena smrti
nekad mogua identifikacija
i utvrivanje porekla i uzroka
smrti
konzervativna
lena promena
 PRIVIDNA SMRT (VITA MINIMA)

Prolazno stanje ivog tela u kome su bitne

ivotne pojave svedene na minimum
kompatibilan sa ivotom, tako da se teko mogu
detektovati obinim pregledom lea duboka
koma

Moe trajati satima, uglavnom do oko 24 sata

- hipotermija
- trovanje lekovima depresorima CNS-a
(barbiturati)
STRAH OD PRERANE SAHRANE
PRIMER Podstanar, koji se nekoliko
prethodnih meseci loe oseao, zateen je
mrtav u svojoj sobi u 1210 asova 6. aprila
1963. Naao ga je stanodavac i pozvao
lekara. Nije bilo perifernog pulsa i nakon
auskultacije kroz koulju lekar je zakljuio
da nema sranog rada i dijagnostikovao je
smrt. Pri odlasku je rekao da telo moe da
se preveze u mrtvanicu, a da e on u
svojoj ordinaciji popuniti potvrdu o smrti.
Vozilo mrtvanice pozvano je u 15 asova
i slubenik koji je doao po telo nije mogao
da oseti puls niti primeti druge znake ivota.
Telo je stavljeno na pod vozila. Na putu ka
mrtvanici slubenik je uo neki zvuk u vidu
mumlanja, a kada su stigli do mrtvanice i
poeli da vade telo, primetio je da le
pomera donju vilicu. U roku od tri minuta
ovek je primljen u bolnicu, moribundan i
jako cijanotian, ali sa sranom frekvencom
od 44/min, sistolnim pritiskom od 70mmHg i
rektalnom temperaturom od 31C.
Primenjene su intenzivne mere KPR, za 24
sata ovek se osvestio, u toku sledeih 24
sata je postao potpuno orijentisan i tada se
setio da je popio oko 10 pilula za spavanje
da bi sebi obezbedio dobar san.
 KLINIKA SMRT

Stanje u kome su srani rad i disanje potpuno

prekinuti, ali postoji mogunost njihovog
ponovnog uspostavljanja ukoliko se hitno
primene adekvatne mere KPR

- povreda elektrinom strujom i gromom

- drugi uzroci sranog zastoja
 UTVRIVANJE VREMENA SMRTI

stepen razvitka lenih osobina i lenih

promena

uvek aproksimativno

okolnosti sluaja utvrene istranim radnjama

 ako je telo vreme smrti

toplo i mlitavo manje od 3 sata

toplo i ukoeno od 3 do 8 asova

hladno i ukoeno od 8 do 36 asova

hladno i mlitavo vie od 36 sati

 NAJVANIJE JE UTVRDITI STEPEN
RAZVIJENOSTI LENIH OSOBINA I
PROMENA NA LICU MESTA - PRE NO TO
SE LE TRANSPORTUJE U USTANOVU U
KOJOJ E BITI OBDUKOVAN!!!

brzina rasta dlaka - za sat 0,021 mm, za dan 0,5

mm poslednje brijanje
stanje eludanog varenja nesigurno
biohemijske analize elektroliti (kalijum) u telesnim
tenostima