Valg av første medikament

Sigrid Svalheim
Nevrologisk avdeling, Rikshospitalet
 Initale problemstillinger

• Er anfallet epileptisk?
• Hvor stor er sjansen for nytt anfall?
• Fordelene med å behandle bør overstige ubehaget/ risikoen ved
behandlingen

• Hvilket preparat er best egnet for den aktuelle epilepsitypen?

• Hvilket preparat er best egnet for den aktuelle pasienten?
 Starte eller ikke starte behandling?

10% av befolkningen vil ha ett enkeltstående anfall

30% av disse vil utvikle epilepsi.

RISIKO FOR NYTT ANFALL ETTER ETT UPROVOSERT ANFALL:

6 mndr: 18%
2 år: 32%
5 år: 42%
8 år: 46%
Samlet ca 50 % sjanse

Etter anfall nummer 2: 70 % sjanse for nytt anfall

Konsensus om å starte behandling etter 2 uprovoserte anfall

 Starte etter ett anfall?

• EEG: Epileptiform aktivitet

• MR strukturelle lesjoner
• Funn på nevrologisk undersøkelse

I disse tilfellene er det anslått å være 70 % sjanse for nye anfall

 FIRST studien:

• 419 voksne med ett uprovosert anfall (GTK) ble randomisert til umiddelbar
behandling eller ingen behandling
• I løpet av 2 år hadde hhv 24 % og 42 % fått et nytt anfall

MESS studien
812 voksne og barn der det var tvil om oppstart av behandling ble
randomisert til behandling eller ikke behandling
I løpet av 2 år hadde hhv 32% og 39% fått nytt anfall
 Begge studiene viste

• Det å unnlate å behandle hadde ingen negative langtidskonsekvenser for

pasienten
• 2 års anfallsfrihet etter oppstart med behandling var 60 % i begge grupper
(FIRST)
• 2 års anfallsfrihet etter 5 års anfallsfrihet var på hhv 92% (tidlig
behandling) og 90% (sen behandling)
• Livskvalitets us viste lik livskvalitet i de to gruppene, bortsett fra at flere i
gruppen med sen behandling mislikte at bilkjøringen ble utsatt pga nytt
anfall
• Ingen flere tilfeller av skader, dødsfall eller status epilepticus i gruppen
med utsatt behandling
 Andre faktorer å ta hensyn til

• Personlighetsmessige faktorer:
stor engstelse for nye anfall
stor bivirknings engstelse
gamle, skjøre mennesker

• Anfallets alvorlighetsgrad (enkle partielle, absence?)

• Kom anfallet under søvn eller våkenhet

• Risikoen for SUDEP er nesten ikke tilstede ved de første

anfallene
 Legens oppgave

• Skissere hva pasienten risikerer ved å unnlate å behandle og ved å

behandle

• Pasienten må være enig i bestemmelsen

 Valg av preparat

Pasient faktorer Medikament faktorer

Kjønn Anfallstype
Alder Bivirkningsprofil
Barneønske Administrasjonsmåte
Vekt Opptrappingstakt
Komorbiditet (psykiatri) Pris
Andre medikamenter
Allergi
 Anfallstype

Mot ideopatisk generaliserte anfall (og Mot fokale anfall m/u generalisering
også fokale) Levetiracetam (Keppra)
Lamotrigin (Lamictal) Lamotrigin (Lamictal)
Valproat (Orfiril) Karbamazepin (Tegretol, Trimonil)
Topiramat (Topimax) Oxcarbazepin (Trimonil)
Levetiracetam (Keppra) Eslicarbazepin (Zebinix)
Benzodiazepiner Gabapentin (Neurontin)
Phenobarbital (Fenemal) Lacosamid (Vimpat)
Primidon (Mysoline, Liskantin) Pregabablin (Lyrica)
Rufinamid (Ivelon) Zonisamid(Zonegran)
Felbamat (Taloxa) Vigabatrin (Sabrilex)
Phenobarbital (Fenemal)
Abscenser: Etosuximide Fenytoin
Valproat (Orfiril)
Topiramat (Topimax)
Mot primær generaliserte anfall
 Valproat
• Orfiril, Depakrine
• Brukes først og fremst mot generaliserte anfallsformer, men også god
effekt mot fokale anfall
• God dokumentert effekt
• Best effekt ved JME
• Kan titreres raskt opp
• Stemningsstabiliserende effekt
• Migrene profylakse
• Synergistisk effekt sammen med lamotrigin og etosuccimid
• Kan gis intravenøst (status epileptikus)
 Valproat

• Bivirkninger: Vektøkning, hårtap, tremor, kjønnshormonforstyrrelser

(androgenisering), Polycystiske ovarier, Hyperammoniemi, Fatale
leverskader, særlig hos små barn

• Et visst intraksjonspotensiale

• Teratogene effekter: Spinabifida, atrieseptum defekt, ganespalte,

kraniedefekter. Kognitive effekter hos barnet (signifikant lavere IQ ved 3
års alder)
• Skal ikke brukes på pasienter med mitokondrie sykdommer

• Start måldose: 500-1000 mg/ døgn

• Vedlikeholdsdose: 500-2500
 Lamotrigin
• Lamictal, Lamotrigin
• Brukes både mot generaliserte og fokale anfall
• Mindre effektiv enn VPA, særlig ved myoklonien og abscenser
• Må trappes langsomt opp for å unngå allergisk utslett
• Kan forverre myoklonier hos noen
• Godt dokumentert hos eldre
• Effektivt ved bipolar lidelse
• P-piller gir fall i konsentrasjon; dosen av LTG må økes
• Må øke dosen under graviditet. Hyppige konsentrasjons målinger
• Lite fosterskadelige effekter
• Start måldose:100-150 mg/ døgn
• Vanlig vedlikeholdsdose: 100-300 mg (varierer mye)
 Topiramat

• Topimax
• Mot både fokale og generaliserte anfall
• Profylakse mot migrene
• Lite enzyminduksjon
• Ikke interaksjon med p-piller før i høye doser
• Psykiske bivirkninger
• Kognitive bivirkninger
• Må trappes langsomt opp
• Gallestein ( spes ved komb VPA)
• Vekttap
 Levetiracetam

• Keppra
• Mot både fokale og generaliserte anfall, myoklonier
• God effekt
• Rask opptitrering
• Ikke enzym induksjon
• Ingen interaksjoner
• Psykiatriske bivirkninger
• Ikke veldig godt dokumentert ved graviditet, men synes ikke spesielt farlig
• Finnes også til iv bruk
• Start måldose: 1000 mg/ døgn
• Vanlig vedlikeholdsdose: 1000-3000mg/ døgn
 Phenobarbital

• Fenemal
• Enzym induktor
• Mye intraksjoner
• Kognitive og atferdsmessige bivirkninger
• Billig
• Effektivt
• Osteoporose
• Første måldose:50-100 mg
• Vedlikeholdsdose; 50-200 mg/ døgn
Mot fokale anfall
 Karbamazepin
• Tegretol og Trimonil
• Mot fokale anfall
• Kan forverre enkelte generaliserte former (JME)
• Meget effektivt
• Rask opptrapping
• Lang erfaring/lenge på markedet
• Stemningsstabiliserende effekt
• Enzyminduserende- Mye intraksjoner
• Intraksjon med p-piller
• Hyponatremi, utslett, Agranulocytose og aplastisk anemi
• Første måldose: 400-600 mg. Vedlikeholdsdose: 400-1600 mg
• Bør sjekke hvite med diff og leverfunksjon i starten av behandlingen
 Oxcarbazepin

• Trileptal
• Mindre enzyminduksjon enn CBZ
• Mindre utslett enn CBZ
• Høy risiko for hyponatremi
• Interaksjon med p-piller
• Første måldose: 600-900 mg/ døgn
• Vedlikeholdsdose600-2400 mg/døgn
 Gabapentin

• Neurontin
• Ikke enzyminduserende
• Rask opptrapping
• Effektiv mot nevropatisk smerte
• Lite potent AED- bortsett fra hos eldre
• Første måldose: 900-1800
• Vedlikeholdsdose: 900-3600
 Spesielle epilepsityper

Juvenil myoklonus epilepsi:

Gutter: Valproat
Jenter: Prøve Levetiracetam/ Lamotrigin før Valproat

Abscense epilepsi:
Valproat, Lamotrigin, Etosuksimid
 Råd
• Skaff erfaring med noen av de vanligste medisinene først
(LEV, TOP, CBZ, LTG, VPA for eksempel)
• Kartlegg hvilke behov den enkelte pasienten har.