POST PARTUM HEMORHAGE

MANAGEMENT IN CLINICAL EMERGENCY

dr. M. Nasrudin Sp.OG

 Post partum hemorhage
Objektivitas
– Definisi
– Epidemiologi
– Etiologi
– Faktor risiko
– Tatalaksana
– Pencegahan
 Post partum hemorhage

Definisi Tradisional
– Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan pervaginam
– Kehilangan darah > 1000 mL pada seksiosesarea

Definisi Fungsional
– Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan
ketidakstabilan hemodinamik
Insiden
– sekitar 5% dari seluruh persalinan
 MMR in the State of World Population 2010 –
Estimates from 2005

South-Eastern Asia Eastern Asia

800
700 660

600

420
500 380 380 370
400

300
230
200
150
110 130
62 46 45
100
14 6
0

Source: UNFPA. State of World Population, 2010 Website: www.litbang.depkes.go.id

 AKI: SDKI 1991-2012

400 390
359
334
MMR/100.000 LH

307
300

228

200

500

100
1989-1994 1993-1997 1998-2002 2003-2007 2008-2012
Reference Period
 8 Kelompok Penyebab Kematian (SP 2010)
Kode ICD 10, Underlying cause of
Region Indonesia
WHO maternal death IBT
O00-O08 Pregnancy with abortive Sumatera
3.7 Jawa-Bali
4.2 Kalimantan
2.7 Sulawesi
5.6 4.2 4.1
outcome

O10-O16 Oedema, proteinuria, and 33.3 33.1 34.9 32.6 25.8 32.4
32.4
hypertensive disorder
(HDK)

O44-O46 Placenta previa, premature 4.4 2.7 4.3 2.3 3.6 3.3
separation of placenta and
Antepartum haemorrhage
O30-O43, O47- Other maternal care related 3.0 1.7 0.0 0.8 0.1 1.6
O48 to fetus and amniotic cavity
and possible delivery
problems
O64-O66 Obstructed Labour
0.5 1.1 0.0 0.6 1.0 0.8

O72 Postpartum haemorrhage

(PPP)
16.4 16.8 28.1 26.3 29.8 20.3
O20-O29, O60- Other complications of 11.1 6.0 2.9 7.9 5.9 7.2
O63, O67-O71, pregnancy and delivery
O73-O75, O81-
O84
O85-O99 Complication predominantly 27.6 34.3 27.1 23.9 29.7 30.2
related puerperium and
other conditions
Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 1000
Website: www.litbang.depkes.go.id
Angka Kematian Ibu di Indonesia?

395 per 100.000 kelahiran hidup

(SDKI, 2012 )

SEBAGIAN BESAR DAPAT DICEGAH

Sebab Kematian
PENYEBAB KEMATIAN IBU

• PERDARAHAN
-----> PENYEBAB UTAMA
• PRE-EKLAMPSIA
• INFEKSI
 Post partum hemorhage

Etiologi Perdarahan Postpartum

Tonus - atoni uterus
Tissue/jaringan - sisa jaringan/bekuan darah
Trauma - laserasi, ruptur, inversi
Thrombin - koagulopati
 Post partum hemorhage

Faktor risiko PPH – Antepartum/Hamil

Riwayat APH sebelumnya atau plasenta manual
Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi
Kematian fetus intrauterine
Plasenta previa
Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria
Regangan berlebihan pada uterus ( gemelli,
polihidramnion)
Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)
 Post partum hemorhage

Faktor Risiko PPH – Intrapartum

Persalinan operatif – s.c atau pervaginam dg alat
Persalinan lama
Persalinan cepat
Induksi atau augmentasi
Korioamnionitis
Distosia bahu
Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)
 Post partum hemorhage

Faktor Risiko HPP – Postpartum

Laserasi atau episiotomi
Retensi plasenta/plasenta abnormal
Ruptura uteri
Inversi uteri
Koagulopati yang didapat (mis. DIC)
 DIPERLUKAN:

• KETEPATAN DIAGNOSIS
• KECEPATAN BERTINDAK

----> ‘LIFE SAVING’

A = Airway
C
B
B = Breathing

A
C = Circulation
PRINSIP PENANGANAN

Perbaikan keadaan umum

( Akibat perdarahan )

PENGHENTIAN PERDARAHAN
GAWAT DARURAT PERDARAHAN

PERDARAHAN POST PARTUM

ATONIA UTERI
PERLUKAAN JALAN LAHIR
RETENSI PLASENTA/ SISA
PLASENTA
INVERSIO UTERI
 PERDARAHAN POST PARTUM

Dini  dlm 24 jam pertama setelah anak lahir

- Atonia Uteri 80% kasus
- Perlukaan Jalan Lahir
- Retensi Plasenta
- Koagulopatia Solusio Plasenta
Lambat  > 24 jam
- Retensi sisa plasenta

Tatalaksana Komprehensif
Kegawat Daruratan Obsgin
PERLUKAAN JALAN LAHIR
PENYEBAB:
TRAUMA
TERAPI:
* PERBAIKI
KEADAAN UMUM
* PENJAHITAN
RUPTURA UTERI

PENYEBAB:
* SPONTAN BEKAS SC
* MACETNYA PERSALINAN
* TRAUMA
TANDA/ GEJALA:
* RASA SAKIT
* HIS HILANG
* PERDARAHAN
INTRA ABDOMINAL
* BIASANYA JANIN
MATI
RUPTURA UTERI

TERAPI:
* PERBAIKAN
KEADAAN UMUM
* PENGANGKATAN
JANIN
* HISTEREKTOMI/
HISTERORAFI
INVERSIO UTERI
PENYEBAB:
* DORONGAN
PADA FUNDUS
* TARIKAN PADA
TALI PUSAT
TERAPI:
* PERBAIKAN KU
* REPOSISI
UTERUS
REPOSISI UTERUS YANG
INVERSI
REPOSISI UTERUS YANG
INVERSI
RETENSI PLASENTA
SISA PLASENTA

• PERDARAHAN KALA III

• PERDARAHAN BANYAK
• DAPAT MENINGGAL
DALAM 2 JAM
TERAPI
PENGOSONGAN
UTERUS  MANUAL/
KURET SISA PLASENTA
ATONIA UTERI

 UTERUS TIDAK/ KURANG

KONTRAKSI  DARAH
KELUAR
 BISA MENINGGAL DALAM 2
JAM
 TERAPI
• MASASE UTERUS
• UTEROTONIKA
• KOMPRESI BIMANUAL
• TAMPON UTERUS
• KONDOM KATETER
• HISTEREKTOMI
 MANAGEMENT
MECHANICAL MEDICAL TX = OPERATIVE

UTEROTONICS CONSER- RADICAL

• Masage VATIVE
• Compression
• Brace • Hysterec-
 internal
suture tomy
 external • Oxytocin • Arterial
 Aorta • Ergometrin Ligation
• Tamponade • Prostaglandin

WHO Guidelines, 2009

 Medical Terapi : Uterotonic

Tatalaksana - Oxytocin
– 5 units IV bolus
– 20 unit per L NaCl/RL drip tetesan
cepat
– 10 unit intramyometrial diberikan
transabdominal
Medical Terapi : Uterotonic

– Methyl Ergometrin – hati-hati pada hipertensi

• 0.25 mg IM or 0.125 mg IV
• Dosis maksimum 1.25 mg
– Misoprostol – hati-hati pada asma
• 400 mg (2 tablet) oral
• 800-1000 mg (4-5 tablet) per rektal

JANGAN PERVAGINAM……
 3 Langkah Utama Manajemen Aktif
Kala III Persalinan

1. Memberikan uterotonika — pilihan adalah

Oksitosin 10 Unit (IM) atau 20 U/L NaCL/RL IV
tetesan cepat dalam 1 menit setelah bayi lahir;
2. Peregangan Talipusat Terkendali dengan
tekanan berlawanan (counter-pressure) pada
uterus;
3. Masase pada uterus setelah plasenta lahir.
 Non operatif non medikamentosa
(mechanical)

KBE KBI Ballon Tampon Komp Ao

fc, sengstaken- Sifat
Kompresi Kompresi blakemore,
rüsch Tampon rol sementara
Bimanual Bimanual hydrostatic,
kasa IVFD OP
bakri
Eksterna Interna Tekan 5-7’
 MANUAL
COMPRESSION
 EXTERNAL AORTIC COMPRESSION

Manual Aortic Compression EL-MINIA AORTIC

Maneuver COMPRESSION DEVICE

Introduce : 2008 – 2009

- Transport to hospital Success in 26/26 cases  100%
- Prepare protocols In conjunction
(Soltan,with
2011,regular
J Obstetprotocols
Gynaecol Res)
Modalitas yang paling ideal untuk penanganan perdarahan
pasca persalinan setelah medikamentosa gagal

Cepat menghentikan perdarahan.

Dapat dengan mudah dilakukan.
Bahan dan alat tersedia dimana-mana.
Tidak mahal.
Aman.
Dapat mempertahankan fertilitas.
 CONDOM CATETER
• Easy
 Cheap
 ~ uterine cavity shape
 Effective
 Drainage ?
 Removal : pain <<
bleeding risk <
 Volume : 250-500cc
 Good success rate :
-23/23 cases (Sayeba,2003)
-12/13 cases (Sulistyono,2005)
(Sayeba,2003 ; Sulistyono,2005)
 PERSIAPAN PERALATAN

Kondom Spekulum Sim

Kateter Ovum Tang
Benang pengikat Korentang
Kassa Gulung Set Infus
Cairan antiseptik Cairan PZ
 Kateter dimasukkan kondom, diikat
 Bagian ujung kateter didalam kondom
 Pasang cairan PZ dengan set infus
 Posisi litotomi
 Kosongkan kandung kencing
 Kondom+kateter dimasukkan cavum uteri
 Pangkal kateter disambungkan infus set
 Pegang portio depan dg Ovum tang
 Masukkan kateter + kondom
 Isi dengan PZ sampai kondom tampak
sedikit menggelembung di portio
 Stop pengisian PZ
 Pasang tampon di vagina
 Lepas kateter dari set infus
 Tekuk dan ikat kateter
– Diperkenalkan oleh Prof. Sayeba Akhter, Ahli Kebidanan dari
Bangladesh, 2003.
– Kateter Folley steril dimasukkan ke dalam kondom, diikat
dengan pangkal kondom dengan benang, ujung luar dari
kateter dihubungkan dengan infus set yang berisi cairan
garam fisiologis.
– Setelah dimasukkan ke dalam uterus, kondom digembungkan
dengan 250-2000 cc cairan garam fisiologis sesuai kebutuhan.
Ujung luar kateter diikat, set infus dikunci begitu perdarahan
berhenti.
 Metode Sayeba
(Kondom Kateter Hidrostatik Intrauterin)

– Diperkenalkan oleh Prof. Sayeba Akhter, Ahli Kebidanan dari

Bangladesh, 2003.
– Kateter Folley steril dimasukkan ke dalam kondom, diikat
dengan pangkal kondom dengan benang, ujung luar dari
kateter dihubungkan dengan infus set yang berisi cairan
garam fisiologis.
– Setelah dimasukkan ke dalam uterus, kondom digembungkan
dengan 250-2000 cc cairan garam fisiologis sesuai kebutuhan.
Ujung luar kateter diikat, set infus dikunci begitu perdarahan
berhenti.
 Kegagalan pemasangan balon tamponade
intrauterin

• Kegagalan pemasangan balon, kegagalan

untuk memasukkan kateter ke dalam kavum
uteri atau kegagalan menggembungkan
balon setelah kateter masuk ke dalam kavum
uteri.
• Kegagalan balon tamponade intrauterin
untuk menghentikan perdarahan, setelah
terpasang dengan benar.
 Perawatan setelah keberhasilan pemasangan
tamponade intrauterin

• Disarankan untuk dirawat di High Care Unit atau

Intensive Care Unit untuk monitoring / dirujuk
• Pemberian infus lanjutan oksitosin dalam RL s/d 12-
24 jam.
• Pemberian antibiotik spektrum luas.
• Tamponade terpasang selama 8 s/d 48 jam,
penurunan tekanan balon dapat dilakukan bertahap.
 VIDEO
PEMASANGAN BALON KATETER
Tatalaksana Komprehensif
Kegawat Daruratan Obsgin
Operatif

Kompresi intraoperasi

B-lynch, Square, U

Ligasi a uterina, ovarika

cab uterina, a hipograstika

Histerektomi
Your Logo
B-LYNCH’S METHOD

(B-Lynch, 1997, BJOG)

 B-LYNCH’S METHOD

 >1800 cases
 Success : 91%
Saroja, 2010, Arch Gynecol Obstet
Too tight : compromise the blood supply
or prevent spontaneous retraction

Too loose : inadequate compression

(Joshi,2004,BJOG; Treloar,2006,BJOG)
 RINGKASAN
PARTUS PERVAGINAM
Perbaikan KU
Uterotonika
Kosongkan buli
Masase uterus cari kausa

ATONIA UTERI
RCOG : B Persiapan pemasangan
Kompresi bimanual / Aorta kondom, OK,
bantuan
Gagal

Persiapan OK,
KONDOM KATETER
bantuan

RCOG : B Berhasil 87,5% Gagal

Operatif

Berhasil 90% Konservasi ut Histerektomi

 Partus PARTUS PERABDOMINAM
Pervaginam
Perbaiki KU Uterotonika
Masase uterus
Kondom kateter Cari kausa

Gagal ATONIA UTERI PLAC. BED

SBR intak Jahit SBR(+) Jahit SBR(-)

Jahit langsung
Kondom kateter Multiple square
Modifikasi B- -Cho
Lynch: Gagal B-Lynch
•Surabaya
Gagal

Histerektomi
 KESIMPULAN

DIAGNOSIS TEPAT
PENANGANAN CEPAT

PERBAIKAN KEADAAN UMUM

PENGHENTIAN PERDARAHAN
Tatalaksana Komprehensif
Kegawat Daruratan Obsgin