Kanker Serviks

SLIDESMANIA.COM

Ario Bimo Hanggono

 Kanker yang
bisa dicegah
● Penyebab dan perjalanan penyakit
SLIDESMANIA.COM

jelas
● Terdapat Skrining
● Terdapat Vaksinasi
 Jenis kanker
Leher rahim Indung telur Badan rahim

(Serviks)
Keluhan Perdarahan, Keputihan, Nyeri Perut membesar Perdarahan
panggul

Kelomp. Perempuan Sudah menikah usia muda - usia >> usia menopause
tua
SLIDESMANIA.COM

Diturunkan (-) (+) (+)

Det. Dini Tes PAP, Prks. Dalam USG USG

IVA
Vaksinasi Vaksin HPV (-) (-)
 10 Most Common Cancers in Indonesia
(Pathological Anatomy Based Registry, 2006)
3.000

2.500 2.429
2.181
2.000
Number

1.500

1.000 773
SLIDESMANIA.COM

451 447 447

500 326 306 269 205
0
ix

ue
s
in
st

al

l
ry

n
ea
u

lo
oi
rv

ct
ea

Sk
a

rp

ss
ng

Co
yr
Ov

Re
Ce

Br

Co

Ti
Th

ry
e

ft
a
e
in

So
ph
in
er

er

so
Ut

Ut

Na
Types of Cancer
 10 Most Common Cancers in 10 Most Common Cancers in
Women in Jakarta Men in Jakarta

Skin 3,78% Soft Tissue 1,94%

Thyroid Gland 4,18% Liver 3,24%

Leukemia 4,42% Leukemia 4,55%

Corpus Uteri 7,19% Lymph Nodes 4,85%

Types of Cancer

Types of Cancer
Nasopharyngeal 7,29% Skin 5,02%
SLIDESMANIA.COM

Ovary 7,56% Renal Pelvic-Bladder 5,05%

Bronchus and Lung 7,65% Nasopharynx 7,93%

Colorectal 11,68% Colorectum 12,49%

Cervix Uteri 17,60% Prostate Gland 13,47%

Breast 31,10% Bronchus and Lung 19,63%

 Distribution of Cervical Cancer Stage in
RSCM Jakarta, 2006 - 2010
IVB, 3,19% IA1, 0,42% IA2, 0,14%
IVA, 4,35%
IB1, 7,30% IB2, 4,90%
IA1
IA2
IB1
IIA, 10,54% IB2
SLIDESMANIA.COM

IIA
IIB
IIB, 17,34% IIIA
IIIB, 50,16%
IIIB 73.50 %
IVA Stadium
IVB
Lanjut
IIIA, 1,66%
SLIDESMANIA.COM
 Transient
HPV infect

Sexual activity Persist. HPV Invasive

CIN
Norm. mucosa High risk Cervical ca

Cofactor:
Smoking, OC use,
parity,other STD

Seed, soil, and nutrient model for cervical carcinogenesis

Campion M. (2000) In: JS Berek and Hacker NF (ed). Practical Gynecologic
Oncology)
THE NATURAL HISTORY AND HOST RESPONSE TO
HPV EPITHELIAL INFECTION
I
N
C
U SUSTAINED
B CLINCAL
T FIRST IMMUNE ABOUT REMISSION
I LESSION RESPONSE 9 MO
O
N

Active Growth
Incubation (3-6 mo) Host Late
(1-8 mo) Containment Stage
(3-6 mo)

PERSISTENT OR
RECURENT DISEASE
 Natural History of Cervical Cancer

Normal Cervix

About 60%
regress within HPV Infection
2-3 yrs
HPV-related Changes

Low-Grade SIL (Atypia, CIN I)

SLIDESMANIA.COM

Cofactors
High-Risk HPV Types
About 15% progress within 3-4 yrs
(16, 18, 33, etc.)

High-Grade SIL (CIN II, III/CIS)

30%-70% progress within 10 yrs

Invasive Cancer
 Pre cancer Lesion Cancer

HPV ------------------- 3-17 year --------------------

Mild Carcinoma Cervical

Moderate Severe
Dysplasia Insitu Cancer
Dysplasia Dysplasia
(=Stage 0)

Screening !
 Progression of cervical disease after
HPV infection Progression*

Time Months Years

Normal HPV infection CIN1 CIN2 CIN3 Invasive

epithelium koilocytosis carcinoma
Low-grade squamous High-grade squamous
intraepithelial lesion (ASCUS/LSIL) intraepithelial lesion (HSIL)
Regression
* Probability increases with viral DNA integration. CIN: cervical intraepithelial neoplasia;
ASCUS: atypical squamous cells of undetermined significance
Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16:1–17; Solomon D, et al. JAMA 2002; 287:2114–2119.
Natural history of CIN
Lesion Cases Regression Persistence Progression
(n) % % %

CIN 1 4504 57 32 11 (CIS)

CIN II 2247 43 35 22 (CIS)

CIN III 767 32 56 12 (Invasive)

Syrjanen K and Syrjanen S, 2000

 Pap I II III IV V

Nor Mild Mod Sev

Displasia Inflam Cancer
mal Dysplasia CIS
Nor CIN I CIN II
CIN Atypia CIN III Cancer
mal Koilocytosis
Benign
TBS WNL Cellular
Changes
ASCUS LGSIL HGSIL HGSIL Carcinoma

TBS 2001 NEGATIF ASCUS LGSIL HGSIL HGSIL Carcinoma

Illustration

Microscopic
View
Natural History of Cervical Cancer and Program Implication
HPV Infection Low-grade Cervical High-grade Cervical
Dysplasia
Characteristics :
HPV infection is extremely
common among women of
reproducing age.
HPV Infection can remain
stable, lead to dysplasia, or
become undetectable
Management :
While genital warts
resulting from HPV
infection may be treated,
there is no treatment, that
eradicated HPV.
Primary prevention through
use of condoms offer some
protection
Adapted from Outlook, Volume 18, number 1 (September 2000)
Dysplasia
Invasive Cancer
Characteristics :
Low grade dysplasia
usually is temporary and
disappears over time.
Some cases however
progress to high grade
dysplasia.
It is not unusual for HPV
to cause low grade
dysplasia within months
or years of infection
Management :
Low-grade dysplasia
generally should be
monitored rather than
treated since most lesions
regress or do not
progress.
Characteristics :
High-grade dysplasia, the Characteristics :
precursor to cervical Women with high-grade
cancer, is significantly dysplasia are at risk of
less common than low-
developing invasive cancer,
grade dysplasia. this generally occurs slowly,
over a period of several
High-grade dysplasia years.
can progress from low-
grade dysplasia or, in
same cases, directly form
Management :
HPV infection
Treatment of invasive
cancer is hospital based,
expensive and often not
Management : effective
High-grade dyaplasia
should be treated, as a
significant proposition
progresses to cancer
 NORMAL CELL LAYERS PRE CANCER CELL
LAYERS

Facing Superficial
Superficial
outside the
cervix Intermediate Intermediate
Pra Basal Basal
Basal
LGSIL

Inside Upper layers

cervix
Columnar Lower layers
Reserve
HGSIL

Superficial Upper layers

Basal Lower layers

Cancer prone area where HGSIL

the two above layers meet
in the cervix opening
 Accuracy of screening tests in developing
countries: range in sensitivity and specificity

Test Sensitivity Specificity

Cytology 31-78% 91-99%

HPV testing 61-90% 62-94%

VIA 50-96% 44-97%

Int J Cancer 2004: 112, 341-7; Cancer Detect Prev 2004: 28, 345-51; Int J Cancer 2004: 110, 907-13; J Med Screen 2004: 11, 77-84; Int J
Cancer 2005: 116, 617-623; Int J Gynaecol Obstet 2005: 89 Suppl 2, S4-S12
Mekanisme terjadinya warna putih
pada pemeriksaan IVA / kolposkopi

Lesi pra kanker à Sinar Pantul

Normal à Sinar Pantul
terhalang sel-sel pra kanker à sel epitel
Merah Muda à IVA negatif
tampak putih àIVA positif
Teknik Pemeriksaan IVA 4L
an
Inspekulo gk
ah
1. Curigakanker Tidak curiga kanker

2. SSK ?
Biopsi
Tidak tampak SSK Tampak SSK

KaSIVO Pap Smir 3. IVA

Semua tahap ini dapat dilakukan
Bidan/Perawat terlatih, Pada tindakan BIOPSI
atau KRIOTERAPI perlu bantuan/ supervisi DOKTER Negatif Positif

Kuliah IVA dr. Laila, SpOG (K)

4. KRIOTERAPI ?
Alur Pemeriksaan IVA

Inspekulo

NORMAL Positif :Bercak putih Curiga kanker

Ulang Pap Smear Terapi RUJUK

KRIOTERAPI
berkala
Biopsi
 Jenis-jenis pemeriksaan skrining

• Pap smears
• Pemeriksaan sitologis dari apusan
sel-sel yang diambil dari leher
rahim.
• Slide diperiksa oleh teknisi sitologi
atau dokter ahli patologi untuk
mengidentifikasi perubahan sel
yang abnormal seperti normal, Hasil pap smear karsinoma sel skuamosa. Terlihat sel skuamosa
inflamasi, Atypical cells of malignan dengan pleomorfisme nuclear. Terdapat tadpole cell

uncertain significance (ASCUS),

LGSIL, HGSIL, dan kanker.
Automated pap smear (Pap-Net)

• Suatu system interaktif

computer untuk menilai
sediaan pap smear
• Pap net mampu
menemukan kelainan sel
pada sebaran sel abnormal
yang jumlahnya kurang dari
5 sel
Thin layer pap smear preparation (Thinprep)

• Metoda pap smear yang

dimodifikasi yaitu
pengumpulan sel usapan
serviks didalam cairan
• Thin prep lebih sensitive
dibandingkan dengan
pap smear
Servikografi
• Teknik yang menggunakan
kamera untuk memfoto
serviks hasil dapat berupa
normal, LGSIL, HGSIL, dan
kanker
• Foto dikirimkan ke
laboratorium lalu
diinterpretasikan oleh staf
terlatih
Kolposkopi
• Pemeriksaan visual
ektoserviks, SSK, dan
endoserviks dengan
menggunakan
pembesaran yang tinggi
(15-25x)
VIAM (Visual Inspection Acetic Acid with
Magnification)
• Pemeriksaaan dengan menggunakan asam asetat dan pembesaran
dengan kekuatan rendah. Dapat diikuti dengan biopsi dari jaringan
abnormal yang terlihat. Hasil dapat berupa normal, abnormal, dan
suspek kanker.

• Keterbatasan dari pemeriksaan ini adalah membutuhkan alat khusus

sebagai kaca pembesar, alat mudah rusak dan membutuhkan keahlian
khusus.
IVLI/VILI (Visual Inspection using Lugol’s Iodine)

• Pemeriksaan visual untuk memeriksa ektoserviks dan SSK dengan

menggunakan mata telanjang dan larutan lugol iodine. Hasil dapat
berupa tes positif, tes negatif dan suspek kanker.

• Alat skrining tes yang baik namun lebih mahal daripada menggunakan
asam asetat, sensitif/spesifik,
IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat)

• Pemeriksaan visual dari

ektoserviks dan SSK dengan
menggunakan mata telanjang
dan asam asetat hasil dapat
berupa tes positif, tes negatif
dan suspek kanker
• Sensitifitas pemeriksaan IVA
sebesar 84%, sedangkan
spesifisitasnya sebesar 89%
IVA Procedure

https://www.slideshare.net/elnashar/visual-inspection-of-cervix
HPV-DNA

• HPV-DNA menggunakan teknik Rekomendasi pemberian

molekuler, dilakukan tes pada vaksin:
DNA yang berhubungan dengan • Wanita berusia 10-55
HPV. Sel sampel diambil dari tahun
serviks atau vagina. Hasil dapat
berupa negative dan positif. Jadwal Pemberian bulan 0, 1 atau 2,
dan 6:
• Sensitifitas yang lebih tinggi Contoh: Penyuntikan 1: Januari
yaitu 69,2% tetapi spesifisitas Penyuntikan 2: Februari/Maret

secara signifikan lebih rendah Penyuntikan 3: Juli

yaitu 63,2%
Original SCJ
• Persimpangan linear asli
antara epitel skuamosa dan
kolumnar digantikan oleh
zona metaplasia skuamosa
pada berbagai tingkat
pematangan. Persimpangan
squamocolumnar yang
baru.
• Zona transformasi: area
yang terletak di antara
persimpangan
squamocolumnar asli dan
persimpangan
squamocolumnar baru
Terapi ablasi
• Terapi ablasi : Krioterapi, elektrokauter dan terapi laser
• Kandidat biopsi atau loop excition:
• Penemuan pertumbuhan tumor atau ulserasi
• Serviks yang lebih keras dianjurkan biopsy dan kuretase endoservikal
• Konisasi dilakukan jika diagnosis definitive tidak ditemukan setelah
biopsi
 KONISASI
INDIKASI KONISASI :
1. Pandang kolposkopi tak memuaskan,
2. Kolposkopi curiga invasif, walau biopsi NIS 3
3. Kuretase endoserviks positif
4. Diskrepansi sitologi > histologi
5. Sitologi curiga adenoca insitu
6. Biopsi mikroinvasif
•Metode:
KONISASI COLD KNIFE
KONISASI DIATERMI LOOP (=LLETZ)
KONISASI LASER
KONISASI harus berdasar SITOLOGI dan KOLPOSKOPI
(dan BIOPSI) 40
PENGOBATAN LESI PRA-KANKER SERVIKS

• HPV : Observasi
Medikamentosa
Destruksi : Krioterapi
Elektrokauterisasi
Elektrokoagulasi
Laser
Eksisi

• Displasia ringan ( NIS 1 ) : Observasi

Destruksi
Eksisi

• Displasia sedang (NIS 2 ) : Destruksi

Eksisi: Diatermi loop

• Displasia keras (NIS 3 ) : Destruksi

Eksisi : Konisasi, histerektomi
41
Terapi lesi prakanker
• Elektrocauter (Loop Diatermi)
• LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure)
• LLETZ (Large Loop Excision of Transformation Zone)
• à dilakukan di poliklinik & berobat jalan oleh obsgyn

• Konisasi (cold-knife cone)

• Diagnostik & terapetik
• à dilakukan di kamar operasi, general anaesthesi / spinal oleh obsgyn
• Laser
• Loop Excission
• (mahal, tajam, harus terampil)
• à dilakukan di kamar operasi, general anaesthesia

• Krioterapi
• Gas CO2 à mencapai ≥ -60°C
• Gas NO2 à mencapai 80°C
• Dibekukan/freezing > 3-6 menit
• à dilakukan oleh dokter / bidan / perawat terlatih
Perbandingan terapi prakanker
Metode Kemudahan BIaya Komplikasi Keberhasilan
Krioterapi +++++ + +/- ++++
95%
Elektrocauter ++ ++ + +++++
97%
Laser + +++ ++/- +++++
97%
Konisasi (knife) + ++ ++/- +++++
99%
Konisasi Cold Knife
• Jahitan arah jam 3 & 9
• Infiltrasi serviks dengan
vasopresor
• Sonde uteri ~ arah Tanda jam 12
• Eksisi kerucut
• Jahitan hemostasis
 Konisasi
Diatermi Loop
(LLETZ)
KONISASI LASER
• Definisi: amplifikasi cahaya yang distimulasi oleh emisi radiasi
• Sering digunakan LASER CO2
• Tujuan : mendapatkan jaringan bentuk silinder
Contoh kasus krioterapi
Contoh kasus konisasi
VIDEO LEEP
Contoh kasus leep
 Stadium Ca Serviks
SLIDESMANIA.COM
 Staging FIGO 2018
• Stadium I
• IA: karsinoma invasif terbatas pada uteri serviks
• IA1 invasi stromal < 3 mm
• IA2 invasi stromal ≥ 3 mm dan < 5 mm
• IB: karsinoma invasif dengan invasi ≥ 5 mm. lesi masih terbatas pada uteri serviks
• IB1 invasi stromal ≥ 5mm dengan dimensi terbesar < 2 cm
• IB2 karsinoma invasif dengan dimensi terbesar ≥ 2 cm hingga < 4 cm
• IB3 karsinoma invasif dengan dimensi terbesar ≥ 4 cm
• Stadium II
• IIA: keterlibatan 2/3 vagina bagian atas dan belum terekstensi ke vagina bagian bawah atau dinding pelvis
• IIA1 karsinoma invasif dengan dimensi terbesar < 4 cm
• IIA2 karsinoma invasif dengan dimensi terbesar ≥ 4 cm
• IIB: dengan keterlibatan parametrium tapi tidak pada dinding pelvis
• Stadium III
• IIIA: karsinoma melibatkan 1/3 bagian bawah vagina tanpa ekstensi ke dinding pelvis
• IIIB: ekstensi kepada dinding pelvis dan/atau hidronefrosis atau ginjal non-fungsional
• IIIC: keterlibatan dinding pelvis dan/atau nodus limfe paraaortic tanpa melihat besar dan ekstensi tumor
• IIIC1 metastasis nodus limfe pelvik
• IIIC2 metastasis nodus limfe paraaortic
• Stadium IV: karsinoma terkestensi diluar pelvis sejati dan telah terbukti secara biopsy adanya
metastasis ke mukosa kandung kemih atau rektum
• IVA: penyebaran ke organ-organ sekitar
• IVB: penyebaran ke organ-organ jauh
Pengukuran staging
• MRI
• untuk mengukur besar tumor, derajat
penetrasi stromal, ekstensi vaginal,
ekstensi korpus, ekstensi parametrial,
dan status nodus
• Ketepatan pengukuran besar tumor
MRI 93%
• Ketepatan pengukuran invasi stromal
78%
• CT
• Mengukur perubahan ukuran nodus
limfe
• Ketepatan deteksi metastasis nodus
paraaortic 84%
Pola Penyebaran

Metastasis
Diseminasi
Invasi direk dan permease
hematogenik
limfatik
Tipe-tipe histologik non-skuamosa

Adenokarsinoma
• 20-25% dari kanker serviks
• Cenderung lebih tersing menyebar secara diseminasi hematologik
• Bersifat lebih radioresisten dari tipe karinoma skuamosa

Karsinoma Adenoskuamosa
• 20-30% dari kanker serviks
• Rekurensi lebih cepat
Algoritma Tatalaksana
Karsinoma Mikroinvasif
Jenis-Jenis Histerektomi
• Tipe I (histerektomi ekstrafasial)
• Cocok untuk stadium IA1
• Tipe II (histerektomi radikal termodifikasi)
• Setengah bagian dari ligament cardinal dan ligament uterosacral direseksi
• Cocok untuk stadium IA2
• Tipe III (histerektomi radikal)
• Seluruh bagian ligament cardinal direseksi
• Untuk stadium IB
• Tipe IV (histerektomi radikal terekstensi)
• Ureter didiseksi total dari ligament vesikouterina, ¾ dari vagina diesksisi
• Tipe V (partial exenteration)
• Diindikasikan jika ada rekurensi sentral melibatkan sebagian dari kandung kemih atau ureter
• Organ yang relevan dieksisi sebagian dan ureter direimplantasi ke dalam kandung kemih
Penyelamatan Fertilitas (Fertility Sparing)
• Indikasi: pasien kanker serviks mikroinvasif, diameter tumor 2 cm atau
kurang
• Pasien dengan kanker serviks stadium IB1 harus dilihat ekstensi
kankernya
• Prosedur yang dilakukan: vaginal/abdominal trachelectomy
• Pasca radical trachelectomy à 41-79% keberhasilan konsepsi,
rekurensi 3-6%
Faktor Prognostik Stadium IB - IIA

Ada tidaknya
Status nodus Ukuran dari Kedalaman
lymph-vascular
limfe tumor primer invasi stromal
space invasion

Ada tidaknya
Tipe sel Status margin
eksternsi
histologi vaginal
parametrial
 Algoritma
Tatalaksana
Stadium IB
dan IIA
Algoritma Tatalaksana
Stadium IIB - IV
Angka kesintasan kanker serviks pasca terapi
Penanganan Kanker Serviks

PENCEGAHAN DETEKSI DINI PENGOBATAN

EDUKASI PAP SMEAR Stadium I-IIA, operasi

VIA
Stadium IIB – IIIB, radiasi
KONDOM
Stadium IV, paliatif radiasi/
kemoterapi
VAKSINASI (Gabungan Operasi/ Radiasi/
Kemoterapi)
Kesimpulan

• HPV
• Waktu deteksi dini dimulai bila telah aktif secara
seksual selama 3 tahun, meskipun saat ini belum
berusia 21 tahun dan saat ini tidak aktif secara
seksual
• Bila Pap Test (N), HPV (-) à 2-3 th
• Tindakan operasi hanya pada stadium awal, bila
lanjut Radiasi/ kemoterapi/ paliatif
Thank you!
SLIDESMANIA.COM