Journal Reading

New Treatments for Bacterial

Keratitis

Pembimbing:
dr. Hj. Christina Indrajati, Sp. M

Dipresentasikan oleh:
Bayu Robie Wibisono (012065146)
Identitas Jurnal
 Judul:
New Treatments for Bacterial Keratitis

 Penulis:
Raymond L. M. Wong,1 R. A. Gangwani,1 LesterW.
H.Yu,2 and Jimmy S. M. Lai1
1 Eye Institute, The University of Hong Kong, Room
301, Level 3, Block B, 100 Cyberport Road,
Cyberport 4, Hong Kong
2 Department of Ophthalmology, Queen Mary
Hospital, Hong Kong
 Tahun Terbit:
Agustus 2012

 Diterbitkan oleh:
1Eye Institute, The University of Hong Kong, Room
301, Level 3, Block B, 100 Cyberport Road,
Cyberport 4, Hong Kong
2Department of Ophthalmology, Queen Mary
Hospital, Hong Kong
 Abstrak
 Tujuan. Untuk meninjau pengobatan baru
untuk keratitis bakteri. Sumber Data. PubMed
literatur pencarian sampai dengan April 2012.
 Studi Pemilihan. Kata kunci yang digunakan
untuk pencarian literatur: "keratitis menular",
"keratitis mikroba", "keratitis infektif",
"pengobatan baru untuk keratitis menular",
"fluoroquinolones generasi keempat",
"moksifloksasin", "gatifloksasin", "kolagen silang",
dan "terapi photodynamic".
 Ekstraksi data. Lebih dari 2.400 artikel yang
diambil. Studi skala besar atau publikasi di tanggal
yang lebih baru dipilih.
 Data Sintesis. Antibiotik spektrum luas telah
menjadi yang utama dalam pengobatan untuk keratitis
bakteri tetapi dengan munculnya resistensi bakteri;
ada kebutuhan untuk agen antimikroba baru dan
metode pengobatan. Generasi ke-empat
fluoroquinolone dan kolagen kornea silang adalah
satu di antara pengobatan baru. Dalam studi vitro dan
calon uji klinis telah menunjukkan bahwa
fluoroquinolone generasi ke-empat yang lebih baik
dari fluoroquinolone generasi tua dan ampuh sebagai
gabungan antibiotik pendukung terhadap patogen
umum yang menyebabkan keratitis bakteri. Kolagen
silang ditunjukkan untuk meningkatkan penyembuhan
ulkus kornea menular dalam kasus pengobatan-tahan
atau sebagai tambahan untuk pengobatan antibiotik.
 Kesimpulan. Fluoroquinolone generasi ke-
empat alternatif yang baik untuk pengobatan
standar keratitis bakteri menggunakan
gabungan antibiotik topikal pendukung.
Kolagen silang dapat dipertimbangkan dalam
pengobatan resistensi keratitis infeksius atau
sebagai tambahan untuk terapi antibiotik.
 1. Pendahuluan
 Keratitis infeksius berpotensi membutakan dan
dapat menyebabkan kehilangan penglihatan
berat jika tidak diobati pada tahap awal.
 Jika pengobatan antimikroba tertunda, hanya
50% pemulihan visual mata yang dapat
diperoleh.
 Kuman patogen secara umum adalah
Staphylococcus aureus, coagulase-negative
Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa,
Streptococcus pneumonia, dan spesies Serratia.
 Kasus keratitis bakteri hanya diatasi dengan
pengobatan empiris dan tidak memerlukan
kultur.
 Penggoresan kornea untuk kultur dan tes
sensitivitas diindikasikan untuk ulkus kornea.
 Cara resistansi mikroorganisme: mutasi
kromosomal, ekspresi gen kromosom laten
dengan induksi atau pertukaran materi genetik
melalui transformasi  menyebabkan
perkembangan lanjutan dari proses penyakit
meskipun menggunakan antibiotik spektrum
luas.
 Tujuan dari penelitian ini adalah untuk meninjau
pengobatan yang lebih baru dan tersedia untuk
mengobati keratitis infeksius termasuk yang
resisten terhadap terapi antimikroba.
 2. Metode
 Metode pencarian literatur dilakukan di
PubMed sampai April 2012 menggunakan kata-
kata kunci berikut: "keratitis infeksius", "keratitis
mikroba", "keratitis infektif", "pengobatan baru
untuk keratitis infeksius", "fluoroquinolone
generasi ke-empat", "moksifloksasin",
"gatifloksasin", "kolagen silang", dan "terapi
photodynamic".
 Sehingga dipilih dan dianalisis “fluoroquinolone
generasi ke-empat atau terapi photodynamic
dalam pengobatan keratitis infeksius.”
 Pemilihan artikel menggunakan studi prospektif.
 Dan menggunakan studi klinis in vitro.
 3. Ikhtisar Ulasan Literatur
 3.1. Keratitis Infeksius.
◦ Ulkus kornea atau keratitis infeksius memerlukan
manajemen yang tepat.
◦ Risiko tinggi: adanya riwayat trauma mata,
penggunaan lensa kontak, penyakit permukaan
mata, riwayat penggunaan jangka lama steroid
topikal, ukuran besar dari ulkus, dan lokasi
ditengah dari ulkus.
◦ Keratitis infeksius memiliki respon terhadap
pengobatan empiris dengan antibiotik.
◦ Indikasi Penggoresan kornea: ulkus kornea dengan
ukuran besar, lokasi di tengah, mengenai stroma
dalam, adanya nyeri, adanya reaksi ruang anterior
secara simultan atau hipopion, pandangan kabur,
dan adanya abses kornea atau terapi antibiotik
spektrum luas yang tidak responsif.
◦ Cara kultur: pengambilan sampel kornea dengan
penggoresan kornea atau biopsi  tes
mikrobiologi  menentukan jenis organisme
bakteri dan sensitivitasnya terhadap kelompok
antibiotik tertentu.
◦ Pemberian antibiotik empiris dimulai jika ada
kecurigaan klinis terjadinya infeksi.
 4. Pilihan Pengobatan
 4.1. Fluoroquinolone.
◦ Fluoroquinolone adalah antibiotik spektrum luas sintetis.
◦ Mekanisme kerja: menghambat DNA girase (topoisomerase
II) dan enzim topoisomerase IV  kegagalan replikasi dan
transkripsi bakteri  kematian sel bakteri.
◦ Meningkatnya insiden resistensi terhadap fluoroquinolone
generasi sebelumnya menunjukkan perlunya antibiotik
generasi baru.
◦ Fluoroquinolone generasi ke-dua: ciprofloxacin dan
ofloxacin; fluoroquinolone generasi ke-tiga: levofloxacin,
fluoroquinolones generasi ke-empat: moxifloxacin dan
gatifloksasin.
◦ Struktur moksifloksasin memiliki mekanisme penembusan
terhadap resistensi sel bakteri   potensinya untuk
membunuh bakteri.
 4.1.1. Potensi In Vitro Fluoroquinolone.
◦ Potensi antibiotik dalam melawan bakteri ditentukan oleh
konsentrasi hambat minimum (Minimum Inhibitory
Concentration).
◦ MIC rendah = efek antibiotik kuat.
◦ Fluoroquinolone generasi ke-empat memiliki MIC lebih
rendah daripada generasi ke-dua atau ke-tiga (moksifloksasin
untuk bakteri Gram-positif dan gatifloxacin untuk bakteri
Gram-negatif).
◦ Namun, Ciprofloksasin (generasi ke-2) masih lebih baik
daripada fluoroquinolone generasi ke-tiga dan ke-empat
dalam melawan bakteri Gram-negatif.
◦ Moksifloksasin memiliki MIC terendah diantara
Fluoroquinolone lainnya.
◦ Kesensitifan Moksifloksasin = 92,8%; gatifloksasin = 95,5%;
cefazolin = 83,6% dan tobramycin = 90,1% terhadap semua
bakteri isolat.
◦ Hasil penelitian in vitro tidak dapat langsung digunakan ke
klinis karena tidak ada titik henti kesensitifan untuk
antibiotik topikal yang diaplikasikan ke mata.
 4.1.2. Percobaan Klinis Fluoroquinolone.
◦ (Constantinou et al., 2007) Cure Rate = rata2 waktu
229 Pasien Keratitis Bakteri penyembuhan, skor gejala klinis,
dan tingkat komplikasi serius =
tidak ada perbedaan secara
Diacak signifikan antara ketiga
kelompok.

Moksifloksasin Ofloksasin Tobramycin 1,33% /

1,0% 0,3% Cefazolin 5.0%

Dua pasien dilaporkan merasa

Pasien diberi antibiotik topikal
pada 48 jam pertama
Dihentikan sesuai dengan
protokol setelah hari ke-7
kesakitan dan yang satunya
berkembang menjadi ulserasi
pada konjungtiva bulbar inferior
setelah diberi antibiotik tetes
mata.

Tak ada satu pun

0% resisten moksifloksasin; 2,5% resisten ofloksasin; 2,8%
komplikasi minor .
resisten ciprofloxacin;14,8% resisten cefazolin; 1,6%
resisten tobramycin; dan 17,5% resisten kloramfenikol.
 ◦ (Parmar et al., 2006)
104 Pasien Keratitis Bakteri Subyek penelitian: pasien
dengan keratitis bakteri dan
ulkus yang berukuran minimal 2
Diacak mm.

Gatifloksasin
Ciprofloxacin 0,3%
topikal 0,3%

Pasien diberi antibiotik topikal Rata-rata waktu yang

berangsur-angsur sampai ulkus dibutuhkan untuk
mulai sembuh dengan frekuensi menyembuhkan ulkus sama
dosis yang disesuaikan. pada kedua kelompok.

96,2% dari Gram-positif kokus sensitif terhadap gatifloksasin dibandingkan 60,4% terhadap
ciprofloxacin; semua basil Gram-positif sensitif terhadap gatifloksasin tetapi hanya 75% yang
sensitif terhadap ciprofloxacin; 92,9% dari basil Gram-negatif sensitif terhadap gatifloksasin
dibandingkan dengan 85,7% untuk ciprofloxacin; Pseudomonas aeruginosa 87,5% sensitif
terhadap gatifloksasin sementara hanya 75% yang sensitif terhadap ciprofloxacin. Secara klinis,
95,1% dari pasien dalam kelompok gatifloksasin memiliki respon yang baik dan penyembuhan
ulkus yang lengkap, yang secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok ciprofloksasin yang
hanya 80,9% pasien yang sembuh lengkap.
 ◦ (Shah et al., 2010)

Subyek penelitian: semua pasien

61 Pasien Keratitis Bakteri secara klinis menderita keratitis
bakteri dengan ulkus berukuran
antara 2 mm dan 8 mm. 46%
Diacak dari subjek telah cedera mata
sebelum perlakuan.

Moksifloksasin Gatifloksasin Tobramycin 1,3% /

1,0% 0,5% Cefazolin 5%
Tingkat kesembuhan dari
kelompok yang diperkuat
Antibiotik topikal diberikan antibiotik adalah 90%
untuk 48-72 jam pertama sedangkan kelompok
gatifloksasin dan moksifloksasin
Dihentikan sesuai dengan sebesar 95%.
protokol penelitian
rata-rata waktu
penyembuhan,
5,2% mengalami resisten terhadap tobramycin dan 10,4%
ketajaman visual
mengalami resisten terhadap cefazolin. Semua isolat
akhir, dan kekeruhan
sensitif terhadap dua fluoroquinolone generasi ke-empat
kornea = tidak
yang diteliti.
signifikan.
 4.2. Kolagen Silang (CXL).
◦ Sekitar 90% dari ketebalan kornea terdiri dari
stroma yang terdiri dari serat kolagen secara
teratur diatur dengan adanya keratosit.
◦ Bakteri dan jamur menghasilkan enzim yang
memiliki kemampuan untuk mencerna kolagen
manusia  mencairnya kornea.
◦ Kolagen silang (CXL) adalah teknik yang
menggunakan riboflavin dan radiasi
Ultraviolet-A yang menyebabkan efek
penguatan pada jaringan kornea yang
meningkatkan kekakuan kornea.
◦ Ketika riboflavin terkena cahaya tampak atau
UV, dapat digunakan untuk menonaktifkan
RNA yang dikandung virus tobaccomosaic.
◦ Prosedur CXL:
 Identik dengan protokol standar pengobatan
keratoconus, dengan pengecualian setelah
pemberian tetes mata anestesi  hanya epitel
longgar dan epitel di sekitar lokasi infeksi
terkelupas pada keratitis infeksius.
 Tujuan menghilangkan epitel kornea adalah untuk
mencapai penetrasi yang cukup dari tetes mata
riboflavin.
 Riboflavin (riboflavin / larutan dekstran 0,5-0,1%)
diberikan di atas permukaan kornea dalam waktu 20-30
menit pada interval 2-3 menit.
 Dan diikuti dengan iluminasi kornea menggunakan
lampu UV-X, UV-A 365 nm, dengan radiasi dari 3.0mW
/ cm2 dan jumlah dosis 5,4 J / cm2.
 4.2.1. Studi In Vitro CXL.
◦ Silang kornea meningkatkan resistensi terhadap
pencernaan enzimatik oleh protease dan kolagenase.
◦ Pengobatan ini efektif terhadap bakteri tertentu
seperti Staphylococcus aureus (SA), Staphylococcus
epidermidis (SE), methicillin-resistant S. aureus
(MRSA), Pseudomonas aeruginosa, dan resistan
terhadap obat Streptococcus pneumoniae tetapi
tidak efektif terhadap Candida albicans.
◦ Pengobatan dengan UVA + riboflavin tidak efektif
terhadap trofozoit Acanthamoeba secara in vitro.
◦ UVA + riboflavin terbukti efektif dalam pengobatan
keratitis Acanthamoeba  pasien menunjukkan
pengurangan gejala okular dan ukuran ulkus secara
cepat.
 4.2.2. Studi Klinis CXL.
◦ CXL kornea awalnya digunakan dalam kondisi ectasia kornea,
misalnya, keratoconus.
◦ Kolagen CXL meningkatkan kekuatan biomekanik kornea dan
membantu dalam menghentikan perkembangan keratoconus.
◦ CXL mampu meningkatkan penyembuhan pada pasien dengan
kornea meleleh sekunder terhadap keratitis infeksius terkait lensa
kontak .
◦ Pasien dengan antibiotik pengobatan resistensi keratitis infeksius
menunjukkan kemanjuran pengobatan UVA / riboflavin dalam
menghentikan perkembangan kornea meleleh.
◦ Kornea meleleh dapat dicegah dan terjadi epitelisasi lengkap yang
dicapai dalam semua kasus setelah pengobatan kolagen silang
dengan riboflavin.
◦ Dalam studi terbaru, CXL telah berhasil digunakan sebagai
pengobatan utama pasien dengan keratitis infeksius.
◦ Kasus keratitis Escherichia coli tanpa perbaikan dengan antibiotik
topikal dan sistemik, dapat mulai sembuh setelah menggunakan
CXL.
 5. Kesimpulan
 Fluoroquinolone generasi ke-empat topikal, yaitu moksifloksasin
dan gatifloksasin merupakan alternatif yang baik untuk kombinasi
antibiotik pendukung dalam pengelolaan keratitis infeksius.
 Antibiotik tersebut dapat digunakan sebagai terapi empiris
setelah penggoresan kornea dilakukan.
 Dua antibiotik resistensi rendah fluoroquinolone ini dapat
diandalkan dengan melihat modifikasi struktural dan mekanisme
ganda inhibisinya.
 Namun, karena moksifloksasin dan gatifloksasin mungkin tidak
ampuh seperti ciprofloxacin atau tobramycin terhadap organisme
Gram-negatif seperti Pseudomonas aeruginosa, maka penelitian
lebih lanjut diperlukan untuk membandingkan respon dari infeksi
Pseudomonas terhadap antibiotik ini.
 Hanya beberapa makalah dalam literatur yang melaporkan efek
terapi photodynamic (kolagen CXL) dalam pengelolaan keratitis
infeksius.
 Masih harus dilakukan evaluasi mengenai efek tambahan
CXL terhadap keratitis infeksius dari antibiotik topikal
konvensional.
 Masih diperlukan lebih banyak bukti sebelum CXL digunakan
sebagai pengobatan lini pertama untuk ulkus kornea infeksius.
 Critical Appraisal

New Treatments for Bacterial

Keratitis
 1. Judul
 Judul cukup menarik
 Judul jelas, tidak bermakna ambigu
 Judul menyiratkan variabel yang diamati
 Judul < 12 kata
 Penulisan huruf kapital sudah sesuai.
 2. Abstrak
 Terdiri dari: Tujuan, Studi Pemilihan, Ekstraksi Data, Sintesis Data,
dan Kesimpulan.
 Tidak menuliskan komponen:
◦ Background
 Jumlah kata = 191 kata (<250 kata).
 3. PICO
• POPULATION
• Jurnal ini berfokus pada pengobatan baru pada pasien keratitis infeksius.
P
• INTERVENTION
• Pasien Keratitis Bakteri diacak dan dibagi menjadi kelompok antibiotik floroquinolone
generasi ke-4 dan ke-3, dan diberi antibiotik topikal sampai dihentikan sesuai prosedur
I penelitian, lalu diamati dari resistensi, sensitifitas, dan cure rate dari antibiotik perlakuan.

• COMPARISON
• Fluoroquinolone generasi sebelumnya.
C

• OUTCOME
• Terapi Fluoroquinolone generasi ke-4 dan CXL menjanjikan dalam pengobatan Keratitis
O Infeksius / Bakteri.
 4. VIA
Komponen Jawaban
Validity  Penelitian ini adalah literature review yang membandingkan
antara antibiotik fluoroquinolone generasi ke-4 dan ke-3
dalam pengobatan keratitis infeksius, serta memastikan
CXL sebagai terapi tambahan keratitis infeksius.
 Subyek penelitian adalah pasien dengan keratitis bakteri.
Importance  Fluoroquinolone generasi ke-empat alternatif yang baik
untuk pengobatan standar keratitis bakteri menggunakan
gabungan antibiotik topikal pendukung. Kolagen silang dapat
dipertimbangkan dalam pengobatan resistensi keratitis
infeksius atau sebagai tambahan untuk terapi antibiotik.
Applicability  Fluoroquinolone generasi ke-empat dapat diandalkan
untuk membunuh bakteri penyebab keratitis infeksius serta
CXL dapat menjadi terapi resistensi tambahan terhadap
keratitis infeksius.
TERIMA KASIH