Sleep Medicine

Devi Farida Utami

 What does a maxillofacial
Surgeon need to know about
sleep Medicine?

Ian Ormiston FDSRCS FRCS FHKAM

Leicester UK
 3

It’s about understanding

• When to operate
• Whom to operate on
• Why are we operating
• What effect are we relying upon
• What operation to perform
• When not to operate
• What are the risks of operating

Does it work? /audit/evidence base

 We need to understand the 4

Disease Process

Sleep Medicine is a relatively

new branch of Medicine
 Sleep Medicine
A subspeciality within
anaesthetics, chest medicine, internal medicine, paediatrics,
otolaryngology, psychiatry and neurology

International classification of sleep disorders

• Dysomnias insomnia or excessive sleepiness,

circadium rhythm sleep disorders,
• Parasomnias bruxism sleep-walking bed wetting
• Medical or psychiatric conditions, substance abuse
 Sleep Related Breathing
Disorders

• By far the greatest number of patients

seen in a General sleep clinic
 7

Sleep Medicine extremely

complex
• Respiratory physiology
• Respiratory control
• Hypercarbic drive /hypoxic drive
• Respiratory mechanics
• Respiratory muscle activity
• Airway control
• Respiratory changes with sleep
• Increased airway resistance
• Stages of sleep
• CNS and sleep
• Drugs and sleep
 Sleep Dentistry extremely 8

simple

• How often is the airway obstruction occurring

• At what level is the obstruction
• How can we modify the upper airway
 Sleep Dentistry

• Bruxism, snoring and sleep apnoea

• Sleep dentistry qualifies for Board
certification by American Board of Dental
Sleep Medicine.
• These Dental surgeons are organised in the
Academy of Dental sleep Medicine and
collaborate with sleep Doctors. Primarily
involved in Mandibular repositioning devices
 1
0
Snoring and OSA in adults is a common
•
problem
50% of the adult population may snore at any given time
• The incidence of OSA (AHI >5) in the 30-60yr population
was estimated to be 24%male, 9%female
• 4% of adult males and 2% of adult females have OSAHS
(Young et al New Eng J Med 1993)

But figures are now being revised upwards due to populations

becoming more obese
• 3-7% of adult males and 2-5% of adult females have
OSAHS (European Respiratory Soc and European Lung Foundation 2003)
Perhaps up to 90% of these patients are undiagnosed!
 1
1
Majority managed outside our
Speciality
• Continuous positive airway
pressure
• Obesity management
• Sleep clinic

• Numbers are huge

Expanding the horizon
Childhood obesity: the real problem
Bridging the gap West-EAST
ASIA & OBESITY
• China sales of slimming products
↑10% 2008 (6
billion Rmb)
• Euro-monitor predicts annual growth
rate 6% next 5
years
• Chinese adults getting fatter quicker
than any other nation
(except Mexico)
 SNORING & SLEEP APNOEA

Dentistry Medicine

You only see what you recognise

You only understand what you know
 Dentistry & Medicine

DENTISTS PHYSICIANS
• Mandibular- • Weight loss
Advancement Appliance • C.P.A.P.

ENT SURGEONS MAXILLOFACIAL

• Nasal surgery SURGEONS
• Palatoplasty •Bi-Maxillary
Advancement
 Management of

• Anaemia is not Fe
• Hypertension is not anti-hypertensives

• Management of snoring is not M.A.D

• Management of OSA is not Bimaxillary
advancement.
Upper airway control

The balance of forces

Upper Airway Collapsibility
 Back To Basics

• History
• Examination
• Special Tests
• Diagnosis
• Management Plan

UAR → Snoring → mild OSA → med OSA → severe OSA

Sleep Apnoea : Definition

“Cessation of breathing, for more than 10

seconds, occurring more than 5 times per
hour during sleep”
Gastaut (1965) Rev Neurol
 Spectrum of disease
UARS
Snoring
Mild OSA AHI <15

Moderate OSA AHI >15 and <30

Severe OSA AHI =>30

UARS = Upper airway resistance syndrome

AHI = apnea-hypopnea index
 Sleep Apnoea :
Pathophysiology
Pharyngeal collapse

Oxygen desaturation

Hypoxic vasoconstriction of pulmonary vasculature

Ball-valve obstruction of upper airway (exhalation)

Negative intrathoracic pressure  Arousal

Increased sympathetic activity  BP PR

Oxygen saturation rises
 Obstructive Sleep Apnoea
What is it?
Airway drawn in a little = snoring
Airway drawn in a lot/collapse = OSA

Repetitive partial or complete pharyngeal inspiratory

collapse,
leading to arousal from sleep
Obstructive Sleep Apnoea

Repetitive arousals cause:

• sleep fragmentation
•repetitive hypertension
• repetitive hypoxaemia
 2
7

Signs and symptoms of OSA

• Snoring: intermittent with pauses
• Excessive daytime sleepiness
(EDS)
• Awakenings with gasping or
choking
• Fragmented, non-refreshing, light
sleep
• Poor memory, clouded intellect
• Irritability, personality changes
 2
8
The medical consequences
of• Increased
OSA incidence of cardiovascular and
cerebrovascular events
• Increased mortality
• Depression
• Impotence
• Insulin resistance
• Refractory hypertension
• Obesity
• Excessive daytime sleepiness (OSAHS)
 3
0

Diagnosis Snoring OAS

Two Questions

1. where along the continuum does the individual lie?

Uars------ snoring-------mild OSA-----mod. OSA------severe OSA

2. what level is the obstruction?

Nose ------ Palate ------ base of tongue –------- multi level

• 1
Sleep Laboratory
 3
2

Polysomnography PSG
• Brain EEG
• Eye movements EOG
• Skeletal muscle activation EMG
• Heart rhythm ECG
• Respiratory airflow
• Respiratory effort
• Pulse oximetry
 PSG What the problem is, 3
3
not where the problem is
• Sleep Nasendoscopy

• Microphonic audio
analysis

• Apnoea graph
Apnoea Graph
Pressure transducer
Temperature transducer
Upper airway anatomy
Longer and thicker
soft palate

Smallest cross-
sectional area

Narrowest in A-P
plane

Hyoid inferiorly positioned

Djupesland Acta
Ootolaryngol
 Snoring - noisy breathing
Massive problem

but so too is

• U.A.R
• Sleep apnoea
• Tonsillar hypertrophy
• Nasal obstruction
• Tumours
• Many others
 3
Dentists 9

Oral Surgeons
Oral & Maxillofacial Surgeons
• Snoring with MRD
• Snoring & mild OSA with MRD
• Mild & moderate OSA with MRD
• Severe OSA bi maxillary advancement

The above act at multiple levels

Even if you don’t intend to treat 40
your snoring patients you should
at the very least
• Ask all your patients about snoring and any sleep
related breathing disorders
• If Considering orthognathic surgery remember snoring
and OSA
• Beware late effects of Mandibular set back procedures
• If any patients admit to snoring or apnoeas then they
should be further screened for the presence of OSA
and OSAHS

This applies to adults and children

Dental Protection (UK) Ltd Position Statement41

• GDPs are well placed to construct MRDs

• GDP’s may have a role in screening for
signs / symptoms which may predict OSA
• Adequate training and documentation are
essential
• Treatment of OSA does not fall within the
definition of the practice of dentistry and
can only be treated as part of an integrated
treatment plan
• Patients with signs/symptoms of OSA need
specialist referral for diagnosis
• Patients must be advised of risks/benefits
 4
2
MRDs are not the only
treatment
 Avoidance of risk factors/behaviour modification
 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
 ENT surgical options
 Mandibular repositioning devices
 Orthognathic surgery options
 Experimental techniques
 4
3
nCPAP (nasal continuous airways pressure)

Why do we need MRDs?

CPAP - gold standard
treatment
100% effective
Indicated in severe
OSAHS
Not indicated for simple
snoring or mild-mod OSA
Not universally tolerated
 4
4
How MRDs work
4
5
4
6
 4
HOW TO SELECT OUT THOSE 7
‘SIMPLE’ SNORERS WHO ARE SAFE
TO TREAT ?

• Can Max Facial Surgeons refer every

snoring patient for specialist examination
and diagnosis?
• Will every snoring patient receive overnight
polysomnography to diagnose OSA (USA &
Europe)?
• Is full polysomnography required in every
case?
• Does your health system have the time,
funds or resources to spare?
 4
Need to Know something about 8

sleep Medicine

• How to screen for snoring / OSA

• Who to refer for a sleep study
• What management is appropriate
• How to avoid litigation
 4
9

BSDSM
SCREENIN
G
PROTOCOL
Snoring and the role of the GDP: British Society of Dental Sleep Medicine (BSDSM) pre-treatment screening
protocol
Prof J. Stradling1 and R. Dookun2
VERIFIABLE CPD PAPER BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 206 NO. 6 MAR 28 2009
 5
0
Not every snorer requesting
MRD therapy will be suitable
• Periodontal disease
• Caries
• Active TMJ dysfunction
• Restricted mouth opening
(<25mm)
• Inadequate protrusive range
(<5mm)
• Insufficient number of teeth
 Success is more likely in a patient 5
1

• With a low AHI

• Who is young
• With a low BMI, Low NC
• With an extended protrusive range
• Who is female
• With supine dependant snoring
• With a normal Hyoid position
• With a small mandibular plane angle /
reduced ant face height
• With a short soft palate & uvula
• With a normal airway diameter – absence
 5
Custom vs Non Custom ‘Boil and Bite’ devices 2
results

• AHI was only significantly reduced

by the custom device
• Custom device was more
successful in reducing snoring
• 69% of the non custom devices
failed (most due to poor retention)
• The majority of the failures were
successfully treated with a custom
device
There are 3 operations for

Severe O.S.A
 Management : Surgical

• Orthognathic surgery
• Bariatric Surgery
• Tracheostomy
• Maxillofacial Surgeons have an important
role to play in the management of
Obstructive Sleep apnoea
• Its professionally satisfying to work with a
multidisciplinary sleep team

58
• It is I am sure economically valuable to manage
snoring patients with mandibular appliances
• In times when some public health systems are
looking to remove conventional orthognathic
surgery on ‘cosmetic grounds’ It is valuable to
be able to justify the need and success of
bimaxillary advancement surgery for this
expanding group of medical patients

59
 What WHY does a maxillofacial
Surgeon need to know about sleep
Medicine?

Ian Ormiston FDSRCS FRCS FHKAM

Leicester UK
 6
1

Educate sleep Physicians

• Large number of patients and
increasing
• CPAP failure,
• Massive number of snorers and
ENT failures
• MRD not tolerated by all
• Maxillofacial Surgeons have
procedures to modify upper airway
2011
6
2
 6
3

RSM February 16th 2011

 6
5

Thank You
 6
6

TEMPOROMANDIBULAR
JOINT DISORDER

DEVI FARIDA UTAMI,drg,Sp.BM (K)

RSM February 16th 2011

 6
7

PENDAHULUAN
• Gangguan TMJ adalah masalah kompleks
sendi rahang.
• Gangguan TMJ disebut sebagai nyeri
myofacial disfungsi dan Costen's syndrome.

• otot dan persendian bekerja sama, masalah

dengan salah satu dapat menyebabkan
kejang, sakit kepala, sakit telinga,

• masalah gigitan (malocclusion), mengklik

suara, atau terkunci rahang
RSM February 16th 2011
 6
8
• Temporomandibular disorder adl gangguan
masalah yang mempengaruhi sendi rahang
• Merupakan kelainan pd sendi
temporomandibular yg diakibatkan oleh
fungsi malfungsi dr musculoskeletal ataupun
proses degenerative pada sendi itu sendiri.
• Kelainan pd persendian dari kondilus
mandibula dengan fossa glenoidalis dr tulang
temporal

RSM February 16th 2011

 6
9
• TMJ (temporomandibular joint) adalah sendi
yang melekat pada tulang tengkorak (cranium),
sendi ini mempunyai fungsi untuk mengunyah,
menguap, berbicara, dll.
• Gangguan pada sendi rahang (TMJ)
menyebabkan rasa sakit dan nyeri pada sendi
ini.
TMJ adalah salah satu sendi yang paling
kompleks yang ada pada tubuh manusia,
karena merupakan gabungan kedua gerak yaitu
translasi dan rotasi dalam satu sendi.
RSM February 16th 2011
 7
0
•
Bagian rahang bawah yang melekat pada
persendian menyerupai bulatan dan
melekat pada bagian tulang tengkorak
(cranium) yang dilapisi oleh tulang rawan
dan dipisahkan oleh cakram (disk) yang
berfngsi sebagai peredam agar gerakan
(mengunyah, membuka mulut, menutup
mulut, dll) pada sendi tetap halus.

RSM February 16th 2011

 7
1

• Gangguan pada sendi rahang

dapat disebabkan oleh:
• Dislokasi disk
• Kerusakan pada tulang rawan oleh
arthritis
• Kerusakan sendi oleh karena
benturan
• Kelelahan dari otot pada sendi
RSM February 16th 2011
• Penyebab TMJ Disorder 7
1. Trauma 2
Penyebab tersering adalah trauma.
• Trauma pada TMJ terbagi 2 yaitu :

1. Trauma mikro  Trauma mikro yang terjadi

ketika seseorang mempunyai kebiasaan buruk
menggemeretukkan gigi (bruxism)atau selalu
pada kondisi mengunyah sesuatu seperti
permen karet, pensil atau kuku jari
(clenching). Trauma mikro dapat menyebabkan
pergeseran pada garis oklusi gigi
RSM February 16th 2011
2. Trauma makro terjadi karena posisi kepala
tertahan lama saat menelepon yang dijepit
antara kepala dan bahu.
Lebih berat bila terjadi saat seseorang
terjatuh atau dipukul tepat pada bagian sendi
rahangnya.
Kerusakan karena trauma makro dapat terjadi
pada tulang, otot, atau rawan sendi.
Trauma makro juga terjadi saat seorang
membuka mulut terlalu lama saat berkunjung
ke dokter gigi.
 7
4
• 2. Osteoarthritis

• sendi rahang juga rentan terkena radang

sendi. karena suatu proses degenerasi atau
penuaan.
• Pada OA, akan terjadi hilangnya tulang rawan
pada sendi sehingga terjadi TMJ disorder.
• Kejadiannya akan bertambah tinggi bila juga
disertai adanya trauma baik mikro mau pun
makro.
RSM February 16th 2011
3. Rheumatoid artritis
RA akan menciptakan suatu
inflamasi atau peradangan pada
sendi dapat menimbulkan TMJ
disorder.

Dalam prosesnya juga akan

merusak tulang rawan pada sendi
tersebut.
 7
6
• Gejala TMJ Disorder
• Nyeri pada otot muka dan sendi
rahang yang menjalar ke leher dan
bahu.
• Nyeri jelas terasa saat bicara,
mengunyah, atau menguap.
• Akhirnya dapat mencetuskan sakit
kepala, migrain, dan vertigo serta
muntah.

RSM February 16th 2011

• Nyeri pada telinga. Dapat juga disertai oleh
tinnitus bahkan penurunan pendengaran.

• Sehingga sering disalahartikan sebagai suatu

masalah pada telinga.

• Terdengar suara saat menggerakkan rahang.

Suara dapat
berupa click,gesekan, atau popping. Orang
lain pun terkadang dapat mendengarkan
suaranya
• Bengkak di muka dan mulut pada bagian yang
sakit.
• Saat membuka rahang bawah, terjadi gerakan
membuka ke samping.
• Gigi tidak dapat tertutup rapat sempurna dan
bahkan bila parah, rahang bawah sudah tidak
dapat tertutup dan terjadi dislokasi.
 7
9

RSM February 16th 2011

 8
0
• Gejala-gejala yang mungkin terjadi
pada gangguan sendi rahang, antara
lain:
• Sakit atau nyeri rahang
• Sakit nyeri di dalam dan sekitar telinga
• Kesulitan atau ketidaknyamanan saat
mengunyah

RSM February 16th 2011

• Sakit atau nyeri di wajah
• Kesulitan menggerakkan rahang
• Sakit kepala
• Ketidaknyamanan saat menggigit
• Gigitan yang tidak merata karena ada kontak
prematur pada satu atau lebih gigi
•
 8
2
• Kapan Mencari Pertolongan Medis

• Nyeri sudah beberapa kali terjadi pada sendi

rahang terutama saat mengunyah, berbicara,
atau menguap.
• Bila sudah terjadi gangguan aktivitas harian
karena sudah berkembang menjadi sakit
kepala, migraine, vertigo, dan muntah.
• Bila rahang tidak dapat tertutup atau tidak dapat
terbuka secara sempurna.
RSM February 16th 2011
 8
3
• Penegakan Diagnosis TMJ Disorder

• Dari anamnesis; Jenis sakit pada

daerah muka dan rahang.
• Nyeri terasa bertambah saat bicara,
mengunyah, atau menguap.
• Ada kebiasaan menggemeretukkan
gigi atau kebiasaan mengunyah-
ngunyah benda.

RSM February 16th 2011

• Pemeriksaan Fisik;
• Diperiksa kepala, leher, muka, sendi rahang
mencari tanda-tanda peradangan dan suara-
suara tambahan.

• Pemeriksaan Rontgen, CT Scan, atau MRI;

Untuk melihat lebih jelas sendi rahang yang
bermasalah.
 8
5
• Penanganan TMJ Disorder
Dilakukan Sendiri

• Rahang tidak dipakai terlalu berat;

tidak berbicara bila tidak perlu,
mengurangi kegiatan mengunyah,
menahan menguap tidak terlalu besar.
• Dengan begini saja dalam 2 minggu
biasanya hilang dengan sendirinya.

RSM February 16th 2011

• Makan makanan yang lunak-lunak, hindari
mengunyah permen karet.
• Kompres hangat pada lokasi sendi yang nyeri
selama masing-masing 20 menit, diulang 3-5
kali sehari, selama 2-4 minggu.
• Memberikan pemijatan ringan pada daerah
yang sakit.
• Menggunakan obat anti nyeri yang dijual
bebas (OTC), seperti paracetamol, ibuprofen
atau aspirin.
 8
• 7
Dilakukan Dokter
• memakai splint atau bite plate.
• Sejenis plastic yang mengunci antara
gigi atas dan bawah seperti yang
digunakan oleh petinju.
• Diberikan untuk penderita yang
memiliki kebiasaan
menggemeretukkan gigi saat tidur
malam.

RSM February 16th 2011

• Dokter dapat menyuntikkan steroid sebagai anti
inflamasi yang dapat menghilangkan nyeri
dengan segera.

• Melalui cara orthodontia, untuk meluruskan

oklusi (garis gigitan) dengan pemasangan
kawat pada gigi.
• Dapat juga dikombinasikan dengan
menggrinda gigi bawah agar garis gigitan lurus.
• Dengan bius lokal, dokter akan “mencuci” TMJ
dengan cara memasukkan 2 buah jarum.

• Jarum pertama berisi cairan pencuci, kemudian

keluar dari jarum lainnya.

• Terkadang, cairan juga dicampur dengan obat

penahan nyeri dan anti inflamasi.
• Pilihan terarkhir adalah operasi, yang harus
menjadi pilihan terakhir.
• Dengan mengganti rahang dengan implant atau
tiruan.
• Hanya 1% dari seluruh kasus yang sampai
harus dilakukan operasi penggantian sendi
rahangnya.
 9
• Pencegahan TMJ Disorder 1

• Bila Anda memiliki kebiasaan

menggemeretukkan gigi saat tidur,
datang lah ke dokter gigi untuk
dibuatkan splint.
• Hilangkan kebiasaan menggigit-gigit
benda seperti pensil dan kuku jari.

RSM February 16th 2011

• Hindari tertawa terlalu lebar dan menguap
terlalu besar.

• Bila sudah mulai berasa nyeri pada sendi

rahang, hindari mengunyah permen karet, dan
tahan rahang bawah dengan tangan saat
menguap.
 9
3

Perawatan dan pengobatan

•
Beberapa gangguan TMJ dapat menghilang
dengan sendirinya atau tidak memerlukan
perawatan, namun pada kondisi yang lebih
parah dan lebih sering menimbulkan gejala
dapat dilakukan perawatan.

RSM February 16th 2011

• Perawatan juga dapat dilakukan dengan
menghilangkan penyebabnya, misalnya dengan
menggunakan alat 'bite guards' saat tidur agar.

• Dalam beberapa kasus yang lebih parah

lainnya, relokasi atau perbaikan sendi dengan
tindakan bedah tidak dapat dihindari.
 9
• Pengobatan 5

1. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

(NSAID)
Ibuprofen atau aspirin, yang dijual bebas tidak
dapat digunakan untuk meredakan rasa sakit
akibat gangguan sendi rahang.
• Tetapi telah terbukti bahwa naproxen bersama
dengan latihan peregangan otot rahang dapat
membantu mengatasi gangguan sendi rahang.

RSM February 16th 2011

• 2. Antidepresan trisiklik

Ketika obat ini dikonsumsi sebelum tidur makan

dapat digunakan untuk membantu mengurangi
rasa sakit yang terkait dengan gangguan sendi
rahang.
• Contohnya adalah amitriptilin atau nortriptyline.
 9
7
• 3. Relaksan otot

Ini dapat digunakan dalam waktu yang relatif

singkat (beberapa hari sampai beberapa
minggu),
karena obat ini merupakan obat adiktif, sehingga
dosis mereka harus dikurangi secara bertahap.
Carisoprodol adalah salah satu contohnya.

RSM February 16th 2011

• 4. Obat kortikosteroid
Dalam kasus peradangan sendi disertai dengan
rasa sakit yang parah, obat kortikosteroid dapat
disuntikkan langsung ke dalam sendi rahang.

5. Botulisme toksin
Bila ini disuntikkan ke otot-otot rahang, dapat
mengurangi rasa sakit saat mengunyah.
 9
9
• Terapi

1. Bite guards

Bite guards merupakan alat yang diletakkan di

atas gigi untuk mencegah agar tidak kerot saat
tidur.

RSM February 16th 2011

• 2. Terapi perilaku kognitif

Dalam kasus gangguan sendi rahang dapat

memburuk akibat kecemasan atau stres, pasien
harus dirujuk ke psikoterapis agar dapat
mengelola stresnya, dikombinasikan dengan
meningkatkan kesadaran dan juga mengubah
perilaku
 1
0
1
• Prosedur operasi atau lainnya

1. Terapi korektif pada gigi

Hal ini dilakukan dengan menyeimbangkan

permukaan gigit dari gigi pasien, misalnya
dengan mengganti mahkota jaket yang,
tambalan atau gigi palsu sudah tidak sesuai.

RSM February 16th 2011

• 2. Arthrocentesis

Prosedur ini dilakukan dengan cara

menyuntikkan cairan ke dalam sendi melalui
jarum agar inflamasi (pembengkakan) dapat
hilang.

.
• 3. Bedah
Ketika semua prosedur lain gagal, pasien harus
dirujuk ke dokter spesialis bedah mulut.
Operasi pengangkatan atau perbaikan sendi
rahang dapat dilakukan untuk memperbaiki
kondisi gangguan sendi rahang yang parah.
• Penggantian sendi sebagian atau seluruhnya
dapat membantu menghilangkan kontak antar
tulang dan meningkatkan gerakan mekanik
pada sendi
 1
• 0
4
3. Bedah
Ketika semua prosedur lain gagal, pasien harus
dirujuk ke dokter spesialis bedah mulut.
Operasi pengangkatan atau perbaikan sendi
rahang dapat dilakukan untuk memperbaiki
kondisi gangguan sendi rahang yang parah.
Penggantian sendi sebagian atau seluruhnya
dapat membantu menghilangkan kontak antar
tulang dan meningkatkan gerakan mekanik
pada sendi.
RSM February 16th 2011
 TERIMA KASIH
Devi Farida Utami drg.Sp.BM (K)