+

IN TROPICS
M. Nur Anas

PEMBIMBING
dr. Jodi S. Loekman, Sp. PD- KGH

PELATIHAN HEMODIALISIS
RSUP SANGLAH BALI
2018
+
Overview

 Daerah tropis membentang di kedua sisi khatulistiwa.

 Sekitar 40% dari populasi dunia tinggal di daerah tropis.

 Setiap negara yang berada di daerah tropis memiliki

sosial ekonomi yang berbeda termaksud termaksud dari
fasilitas kesehatan

Jha V, 2013
+
Variabilitas regional penyebab AKI di
daerah tropis

 Asia Selatan

Malaria, Leptospirosis, Diare, Snakebite

 Afrika

Malaria, Diare, Komplikasi kebidanan, obat herbal

 Amerika Latin

Malaria, leptospirosis, demam berdarah, racun hewan,

dan komplikasi kebidanan

Jha V, 2013
+

Mehta RL, 2015

+
Management AKI

Doi, 2016
+
Risk Assesment PRIMARY PREVENTIVE
 Optimizing Volume and
Hemodynamic Status

Doi, 2016
+
General Management Of Acute
Kidney Injury
Fluid and Electrolyte Drugs to Promote Recovery
Management From Acute Kidney Injury
 Early and vigorous
resuscitation with
crystalloid solutions

 Aggressive infection
control

Doi, 2016
+
TREATMENT OF ACUTE KIDNEY
INJURY COMPLICATIONS
Fluid Potassium Acid-Base
Overload Disorders Disorders
When fluid overload
occurs in AKI, all intakes Intravenous
should be minimized administration of Hyponatremia : isotonic saline needs to be
and medical treatment calcium is urgently administered to correct both disorders
should be attempted needed
before dialysis initiation.

drugs with effect on

potassium handling, β- Hypernatremia : water deficit should be
adrenergic antagonists, estimated. intravenously as dextrose in water to
potassium-sparing correct serum sodium concentration at a
diuretics, ACEinhibitors, maximum rate of 8 to 10 mmol/l/day.
and ARBs.

Dialysis and CRRT may be required to optimally

correct sodium disorders in AKI.

Doi, 2016
+
TREATMENT OF ACUTE KIDNEY
INJURY COMPLICATIONS
Calcium,
Phosphorus, and Acid-Base
Nutrition
Magnesium Disorders
Disorders

Patients with AKI

should receive a
sodium
phosphate binders basic intake of 0.8
bicarbonate
to 1.0 g of
protein/kg/day

hypocalcemia :
calcium gluconate
infusion

Doi, 2016
+
Dialytic Management of Acute
Kidney Injury

Marshall MR, 2011

+

Bagshaw SM, 2017

+
AKI ET CAUSA SNAKEBITE
overview

 Gigitan ular menjadi masalah kesehatan yang sering

terabaikan di daerah yang fasilitas kesehatan kurang

 AKI berkembang setelah racun dari ular menyebabkan

hematotoksik dan miotoksik

 AKI lebih sering setelah gigitan ular Russell viper (Asia) dan
Bothrops atau Crotalus di Latin America

 Pada anak lebih parah karena dosis racun dan ukuran badan

Rodrigues, 2013
+
Rusell vipper
(bandotan puspa) Bothrops Crotalus
(mura tombak emas)
(ular derik)

Pinho, 2005
 Russell viper and Bothrops
bites
+  Local pain

 swelling

 blistering

 Ecchymosis

 tissue necrosis at the bite site

Clinical and
Laboratory Features  coagulation abnormalities
Gejala klinis tergantung jenis dan
dosis racun yang masuk di tubuh

Crotalus bites
•Neurotoxicity (paralysis)
• rhabdomyolysis (myalgia
and cola-colored urine)
Waikhom, 2012
+
 hemolisis

 hipofibrinogenemia

 Rhabdomyolysis
Clinical & Laboratory
AKI  Leukositosis

 hematokrit meningkat
 AKIberkembang dalam beberapa
sebagai akibat dari
jam (racun ular berada di ginjal
beberapa menit setelah gigitan) hemokonsentrasi.
hingga 96 jam setelah gigitan.

 AKI biasanya oligurik dan katabolik.

Waikhom, 2012
+
Pathology

 Secara nyata ginjal mengalami petechial hemorrhages

 Sel tubular mengalami kerusakan sampai dengan nekrosis

yang bermakna

 Bisa terjadi mesangiolisis

Pinho, 2005
+ Ada beberapa faktor berpotensi
terlibat dalam cedera ginjal:
1.Toksisitas tubular
2.Gangguan hemodinamik
3.Hemolisis
4.Rhabdomyolysis
5.Peradangan sistemik
6.Kelainan koagulasi

Pathogenesis 7.Stres oksidatif

Bisa ular merupakan campuran 8.Hiperurisemia

enzim, racun, peptida, karbohidrat, 9.Pelepasan sitokrom c
lipid, logam, amina biogenik, dan
nukleotida. 10.Apoptosis sel-sel epitel tubular

De Castro, 2004
+
Management

 Terapeutik dasar tergantung  Pemberian dini monovalen

penyebab AKI spesifik antivenom

 rehidrasi

 pemeliharaan output uri

 koreksi ketidakseimbangan
elektrolit

 pemberian imunoglobulin
tetanus

 pengobatan infeksi.

Gutierrez, 2014
AKI ET CAUSA ARTHROPODS

+
+
Lebah

 Ratusan sengatan lebah secara bersamaan menyebabkan

banyak manifestasi klinis

 Mekanisme nyata yaitu racun yang nefrotoksisitas langsung,

vasokonstriksi intrarenal, hemoglobinuria, mioglobinuria,
hipotensi, microangiopathy trombotik, inflamasi dan
oksidatif.

 Pemeriksaan histologis ginjal biasanya menunjukkan tubular

necrosis akut (ATN) .

 Serum kuda sebagai antivenom

Mejia, 2010
+
Caterpillars

 Menyebabkan hemoragik berat gangguan.

 AKI melibatkan deposisi glomerular fibrin, hemolisis

intravaskular, racun nefrotoksisitas, inflamasi sel endotel,
peningkatan ekspresi protein renal karena stres sel, stres
oksidatif, koagulasi, dan aktivasi sistem komplemen.

 Temuan histologis ginjal termasuk ATN, iskemia, dan tubular

atrofi.

 Antivenom dini mencegah bisa lonomia menyebabkan

hemoragik dan disfungsi ginjal.

Gamborgi, 2006
+
Loxosceles
Overview
Lesi Kulit
 Menyebabkan nekrosis lokal pada
gigitan, hemolisis intravaskular,
rhabdomyolysis, koagulasi kelainan,
dan AKI.

 Lesi
ringan di kulit dapat berkembang
menjadi hemolisis berat dan AKI.

 Patogenesis AKI karena hemolisis

intravaskular masif, vasokonstriksi
ginjal, nefrotoksisitas, dan
rhabdomyolysis.

 Pemeriksaan histologis ginjal

menunjukkan ATN

 Antivenom mungkin merupakan terapi

yang paling efektif melawan AKI

Lucato, 2011
+
Scorpions

 Menyebabkan overactivity otonom zat vasoaktif dan sitokin

inflamasi.

 Racunnya berkonsentrasi dengan cepat di jaringan ginjal

tetapi jarang jatuh menjadi AKI.

 AKI terjadi mungkin karena vasokonstriksi ginjal,

ketidakstabilan hemodinamik, rhabdomyolysis, peradangan
sistemik, dan nephrotoxicity racun langsung.

 Kelainan histologis ginjal termasuk ATN, perubahan

glomerulus, infiltrat interstitial, microangiopathy trombotik,
dan nekrosis kortikal.
Ansanakul, 2013
+
MALARIA

 Parasit Plasmodium (falciparum, vivax, malariae, ovale, dan

knowlesi) menyebabkan malaria.

 Secara global, angka kejadian 200 juta orang setiap tahun,

menyebabkan hampir 500.000 kematian, sebagian besar
pada anak-anak pada P. falciparum.

 Kontribusi malaria sebagai penyebab AKI di antara berbagai

wilayah geografis yang berbeda dari 2% hingga 39%.

 Frekuensi AKI pada malaria P. falciparum mungkin mencapai

60%, dan pada P. vivax malaria bervariasi dari 10% hingga
19% .
Mishra, 2008
+
pathophysiology

 P. falciparum menginfeksi eritrosit dari segala usia,

menghasilkan jumlah merozoit yang tinggi.

 banyak parasitemia sering terjadi diamati pada malaria P.

falciparum, menciptakan efek buruk pada mikrosirkulasi.

 Plasmodium parasit terutama menginfeksi eritrosit, dengan

efek sekunder pada mikrosirkulasi dan sistem kekebalan
tubuh.

 Eritrosit parasit penurunan deformabilitas eritrosit

Mishra, 2008
+
AKI on MALARIA
 AKI pada malaria berasal dari iskemik dan hipoksia dan
biasanya terjadi dengan parasitemia berat, koagulasi
intravaskular, hemolisis intravaskular, atau
rhabdomyolysis

Mishra, 2008
+
Clinical & Laboratory AKI on
Malaria
 Quick increase SCr

 Deep jaundice

 High liver enzyme values

 Thrombocytopenia

 Decreased diastolic blood pressure

 Retinopathy

 Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

Sinha, 2013
+
Histopathology

Mishra, 2008
+
AKI pada Leptospirosis

 Komplikasi AKI sering terjadi Weil Disease

 Ditandai oleh keterlibatan multiorgan, dengan perdarahan

alveolar, edema paru, ARDS

 Insiden AKI pada leptospirosis bervariasi dari 10% hingga

lebih dari 80%

Andrade, 2008
+
Clinical & Laboratory AKI on
Leptospirosis
 Oliguria

 Jaundice

 Arrhythmias

 Thrombocytopenia

 Elevated baseline SCr

 Urinary neutrophil gelatinase–associated lipocalin (NGAL)

 AKI is typically nonoliguric usually with hypokalemia

Andrade, 2008
+
Management

 Antibiotics of the penicillin group are considered the basis of

treatment

 Include a high renal replacement therapy (RRT) dose

 Conservative fluid intake

 Approaches to minimize lung injury

Andrade, 2008
+
AKI On Hemorrhagic Fever

 Dengue Fever

 Yellow Fever

 Ebola Virus Disease

+
Klinis Demam Dengue

Oliveira, 2015
+
Dengue induced AKI

 biasanya terkait dengan syok

 hemolisis

 Rhabdomyolysis

Oliveira, 2015
+
Faktor risiko terjadi AKI pada DF
 Peningkatan enzim hati
 hipoalbuminemia
 penurunan serum bikarbonat
 virus simultan lainnya atau infeksi bakteri
 disfungsi organ
 Penggunaan inotropik atau obat nefrotoksik
 Peningkatan usia
 obesitas
 demam berdarah
 rhabdomyolysis
 diabetes mellitus
 penundaan rawat inap Oliveira, 2015
+
Treatment

 Tidak ada pengobatan spesifik untuk demam berdarah.

 Terapi suportif

 Menghindari penggunaan aspirin dan antiinflamasi

nonsteroid

Oliveira, 2015
+
Yellow Fever

AKI terjadi biasanya

setelah 5 hari pada kondisi
yang buruk dan dapat
berevolusi menjadi anuria dan
ATN

Monath, 2015
+
Mekanisme Terjadi AKI pada
Yellow Fever
 Iskemia ginjal

 Koagulasi intravaskular

 Syok

 Bilirubin yang menginduksi toksisitas sel tubulus ginjal

 Efek langsung virus pada jaringan ginjal

 Luapan sitokin inflamasi terus menerus

Monath, 2015
+
Ebola Virus Disease

 gambaran klinis awal EVD tidak spesifik (demam,

kelemahan, artralgia, nyeri otot, sakit kepala).

 Penyakit ini berevolusi menjadi anoreksia, mual dan muntah,

sakit perut, diare intens, ketidakseimbangan elektrolit,
ketidakstabilan hemodinamik, dan kegagalan organ
multisistem, termasuk ARDS dan AKI.

Leligdowicz, 2016
+
EVD included AKI

 Terapi spesifik virus Ebola tidak ada yang efektif.

 Beberapa dari kondisi EVD menjadi AKI anurik dan

membutuhkan RRT.

 tantangan besar adalah bagaimana mencegah dan

mengobati komplikasi EVD termasuk AKI
+
+
Terima Kasih