Peran Perawat dalam

Penanganan kegawatan jantung

Ns. Erwin, M.Kep., Sp,KV., Sp.Kep.MB

Disampaikan dalam……………………..
 Cardiovascular disease mortality
rate are still the first leading causes
of deaths

Epidemiology Of Cardiovascular Disease, WHO 2011

DISTRIBUSI PENYAKIT PENYEBAB KEMATIAN DI DUNIA
WORLD HEALTH ORGANIZATION 2011
Distribusi Penyakit tidak menular
Penyebab Kematian di Dunia
Distribusi Kematian Akibat Serangan Jantung, Stroke, dan
Penyakit Kardiovaskular Lainnya
 Pemetaan Gambaran Distribusi Global
Rata-rata Kematian akibat Penyakit Jantung ischemic di Dunia
(per 100 000 penduduk)
 Epidemiology Penyakit
Kardiovaskular di Asia Pacific

3rd ESC in Asia Congress Seoul

Source: WHO website 2002; http://apps.who.int/infobase/mortality.aspx
India CEO dies after gym workout

Sudden Cardiac Death

Aged: 42

Ranjan Das, CEO and MD of SAP Indian died after a massive cardiac arrestin
Mumbai in 2009. One of the youngest CEOs, he was 42 years old.
He was active in sports, was a fitness freak and a marathon runner. It was common
to see him run on Bandra’s, Carter Road. Just after Deepavali on 21stOct, he
returned home from his gym after workout, collapsed withmassive heart attack
and died. He is survived with his wife and 2 very young kids.
 Indonesian Actor and Young
Senator dies after gym workout
Sudden Cardiac Death
Aged: 44

Ajie Masaid, Actor and Senator of

Indonesian Parlemen died after a massive
cardiac arrestin in 2011, he was 42 years
old.
He was active in sports, was a fitness freak
and Futsal. Just after futsal on 5th Feb,
he returned home from his futsal after
workout, collapsed withmassive heart
attack and died.
 Ranking of 10 selected risk factors of cause of death
WORLD HEALTH ORGANIZATION 2011
Asap Kebakaran

Anak Kurang gizi

Penggunaan Alkohol

Sexual berbahaya
Kolestrol Tinggi

Kegemukkan/obesitas
Aktifitas Fisik

Kadar Gula Darah Tinggi

Tembaka
Tekanan Darah Tinggi

Jumlah Kematian akibat faktor risiko

 MASALAH KESEHATAN YANG MASIH
TERSEMBUNYI DAN DIREMEHKAN

FENOMENA GUNUNG ES
Penyakit Jantung/serangan
jantung dan Strok hanya
seujung gunung es

Faktor risiko;
belum dikelola
Peran Perawat dalam Manajemen
Keperawatan Kardiovaskular
Terkini

?
 VISI DAN MISI YANG JELAS
SURVEILLANCE PENCEGAHAN PENGLOLAAN

Pelayanan
Pemetaan Menurunkan
Dan Monitor
Kesehatan
Peningkatan
Epidemic CVD Yang
Faktor Risiko
Merata
Pada CVD
 Kegawatan Jantung

SIDROMA KORONER AKUT

( ACUT CORONARY SYNDROME)

Manajemen keperawatan pada Kegawatan

Jantung, merupakan bagian integral dari
pelayanan-asuhan keperawatan professional
(professional nursing care)
Acut - chronic

Faktor risiko
Let’s Ask ourself
About our role
PERAN ANDA ??
 Cardiovascular Acut-Chronic
Management

TECHNOLOGY
SCIENCE

KNOWLEDGE
20
 How ACS affect the Body
Cardiovascular system:
 Injuri pada jaringan otot jantung menyebabkan terjadinya
kontraktilitas jantung, gangguan compliance LV, stroke
volume , EF  dan LVEDP
 Mekanisme kompensasi untuk mempertahankan curah
jantung( vascular constriction,  HR,renal retention of
sodium and water)
 Komplikasi syok kardiogenik, aritmia malignan ( lethal
arrhytmias)

21
 Cont’

 Respiratory System
 Terjadinga syok kardiogenik dgn LHF mengakibatkan
meningkatnya cairan di paru edema interstitial/alveolar
 Renal System
 Terjadinya penurunan perfusi ke ginjal mengakibatkan
terjadinya penurunan “glomerural filtration rate” sehingga
ADH meningkat, aldosteron dilepas untuk membantu
mempertashankan perfusi ke ginjal.
 Ganngguan fungsi renal
 Neurologic System
 Penurunan perfusi ke otak mengakibatkan gangguan
kesadaran, pasien tampak gelisah, disorientasi

22
 The goals of nursing care in ED and the
in hospital phase
• Tindakan keperawatan independent dan kolaborasi
untuk mengurangi perluasan infark.
• Atasi nyeri dada
• Deteksi dan cegah komplikasi ( monitor EKG,monitor
hemodinamik secara ketat )
• Tingkatkan “ recovery “ secara optimal ( kaji tingkat
ansietas dan depresi pada pasien dan keluarga )
• Lakukan pendidikan kesehatan

23
 The goals of nursing care in ED and the
in hospital phase
• Perform independent and collaborative activities that limits infarct
size (optimize pt triage to minimize time to reperfusion theraphy
administer oxygen for 6 hour after onset angina,)
• Manage chest pain/chest discomfort (used standardized, teach pt the
important of reporting ischemia pain)
• Detect and prevent complication ( maintenance ecg monitoring,
hemodynamic monitoring closely)
• Promote optimal short and long term recovery (assess patients and
family anxiety,depression)
• Education and support patients and family

24
Penatalaksanaan Keperawatan di Unit Gawat
Darurat
 Triase Keperawatan (pengkajian cepat dan menentukan
skala prioritas), memegang peranan penting dalam
penatalaksanaan berikutnya.
 Lamanya waktu dari onset keluhan pasien sampai dengan
penanganan di UGD menentukan angka keberhasilan
“Delay Time” merupakan indikator penting meningkatnya
mortalitas dan mortalitas
 Beberapa faktor yang mempengaruhi kelambatan
penatalaksanaan : onset keluhan sampai mendapatkan
penatalaksanaan medik,waktu transportasi,in hospital
delay.

25
 Components of the Initial Nursing Assessment

TIME IS MUSCLE TREATMENT MUST NOT DELAY

 HISTORY ( chest pain assessment)

 PHYSICAL EXAMINATION ( vital sign, cardiac
auscultation,breath sound,peripheral pulse
 ECG
 CARDIAC MARKER

26
 Pengkajian Nyeri Dada
Provoke ( kaji apa penyebab atau faktor pencetus
terjadinya nyeri dada)
Quality (kaji bagaimana kualitas nyeri dada apakah
seperti tertekan beban yang beras, merasa seperti diremas,
dada seperti terbakar)
Radiation ( kaji bagaimana penjalaran nyeri dada:
kelengan sebelah kiri, ke punggung atau ke rahang)
Severity ( kaji skala nyeri)
Timing ( kaji berapa lama nyeri dada/ onset nyeri, apakah
ada riwayat nyeri sebelumnya)

27
 Less common sites of pain with
myocardial ischemia

Right side Jaw

Usual distribution of pain

with myocardial ischemia Epigastrium Back
28
2. Elektrokardiogram Harus direkam dan dibaca
dalam waktu 10 menit

29
30
31
Nursing Care Base on type of myocardial infarktion
Type Leads Artery Potensial Complication Nursing consideration
involved
Septal V1-V2 LCA, LAD Kerusakan di septum, his bundle Kaji adanya gambaran QRS
Kemungkinan terjadi bundle brach blocks yang lebar, ulang EKG
apabila terjadi gangguan
hemodinamik.
Anterior V1-V4 LAD, LCx Kerusakan di bagian dinding anterior Kaji fungsi paru
ventrikel kiri Hati2 pemberian cairan
Disfungsi ventrikel kiri Monitoring ketat irama
Edema Paru jantung
Ventrikular aritmia Monitoring adanya aritmia
Heart Block/BBB
Lateral V5-V6/I,aVL LCX Kerusakan di bagian dinding lateral LV Monitoring fungsi paru
Disfungsi ventrikel kiri

Inferior II, III, aVF RCA Kerusakan dinding inferior ventrikel Monitor gambaran EKG,
kiri,dinding posterior kaji adanya blok jantung
Heart Block atau irama bradikardi

RV II,III,aVF, RCA Dinding ventrikel kanan. Dinding inferior, Hati-hati pemberian NTG
infark V3R,V4R posterior LV atau morphin
Hipotensi,JVP distention with clear lung, Pemberian teraphi cairan
blok jantung
Poserior V8, V9 RCA, LCx Kerusakan dinding posterior Monitor EKG
Disritmia 32
 3. Pemeriksaan Enzim Jantung
SKA ditegakkan tanpa harus menunggu hasil enzym
WHO: D/STEMI ( 2 hal ): Nyeri dada tipikal,
EKG ST Elevasi, Peningkatan Enzym
Marker enzim Keterangan

Creatinin Kinase • Mulai meningkat pada 3-12 jam

• Peak 24 jam
• kembali normal pada 48-72 jam
• Tidak terlalu spesifik adanya infark miokard

Creatinin Kinase Isoenzyme • Meningkat pada 3-12 jam

• Peak 24 jam
• kembali normal pada 48-72 jam
• Lebih sensitif daripada CK

Troponin • Meningkat pada 3-12 jam setelah terjadinya infark

• Peak 14-48 jam
• Sangat sensitif adanya infark
• Troponin I menggambarkan adanya injuri otot jantung
33
 PELAYANAN KEGAWATAN JANTUNG KORONER

Hospital fibrinolysis :
Door-to-Needle within 30 min

Not PCI
capable

Onset of 9-1-1 EMS on-scene EMS

symptom EMS • Encourage 12-lead ECGs Triage
• Consider prehospital fibrinolytic if Plan
s of Dispatch capable and EMS-to-needle within 30 min
STEMI
Goals† PCI
capable
EMS on EMS transport:EMS-to-Balloon
Patient Dispatch scene EMS transport within 90 min
5 min after 1 min Within Prehospital fibrinolysis : EMS-to- Patient self-transport:Hospital Door-to-Balloon within 90 min
symptom onset 8 min Handle within 30 min

Total ischemic time: Within 120 min*

*Golden Hour = First 60 minutes

34
 Chest pain suggestive of ischemia

Immediate assessment within 10 Minutes

Initial labs Emergent History &

and tests care Physical
 12 lead ECG  IV access  Establish
 Obtain initial  Cardiac diagnosis
cardiac monitoring  Read ECG
enzymes
 electrolytes,  Morphin  Identify
cbc lipids,  Oxygen complications
bun/cr, Assess for
 Nitrat 
glucose, coags
 Aspirin reperfusion
 CXR

35
 TYPICAL HOSPITAL ADMISSION ORDER
FOR PATIENTS WITH ST SEGMENT ELEVATION MI
Maintain Iv line at a keep open rate using NaCl 0.9% or D5W %

Continous ECG monitoring for the presence ST segment elevation & dysrythmia

Performance of vital sigs every 30 mnt until stable and then every 4 hours

Bed rest until stable and then progress to bedside commode (usually within 12 to 24 hours) and activity

Oxygen at 2 ltr- 4 ltr by nasal cannula with continous oximetry for 6 hours if patient is stable and SaO2 exceedd
90%, discontinue oxygen

Nothing by mouth with until stable,Therapeutic Lifestyle Change diet: low cholesterol ( less than 200 mg/d),
low saturated fat ( less than 7 % of total daily callories from saturated fats), and increased omega-3 fatty acids

Reperfusion therapy ( fibrinolytic /primary PCI ( if facility capabiity), early referfusion reduced size and decreased
mortality and morbidity
Medications

Nitroglycerin sublingual 0.4 mg every 5 mnt for chest pain/disconfort

Aspirin daily 160-325 mg

Oral beta blockes beginning immediately only for tachydysrhythmia or hypertansion

Oral ACE inhibitor ( or angiotension II receptor blocke if patient is tolerant of ACE inhibitor for ptients with
anterior
infarction,Or left ventricular ejection fraction less than 40 %, as long as patient is not hypotensive
IV morphine sulfate 2 to 4 mg every 5 to 15 mnt as needed for chest pain/disconfort
Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors blocks platelet aggregation
36
Peran perawat pada pasien dgn STEMI
• Triase segera adanya tanda dan gejala infark miokard
• Segera lakukan perekaman EKG ( dalam 10 mnt )
• Segera berkolaborasi hasil perekaman dengan tim medik
• Segera persiapkan tindakan reperfusi ( trombolitik atau
primary PCI) mobilisasi tim perawat untuk persiapan
tindakan
• Segera hubungi tim primary ( jika fasilitas ada)
• Segera pasang akses vena lebih dari satu jalur

37
 Persiapan penatalaksanaan primary
Percutaneus Coronary Intervention
• Lakukan segera persiapan pasien ( pemberian anti platelet khusus ( GP
IIB /III A ),pemberian aspirin load 325 mg dan pemberian looding
clopidogrel 300-600 mg(plafix)
• Koordinasi dengan ruang kateterisasi.
• Kaji ketat A,B,C dan
• Kaji kemungkinan terjadinya komplikasi spt adanya aritmia, gagal
jantung atau tanda tanda syock . Segera lapor jika ada tanda- tanda
tsb diatas.
• Lengkapi data lab (coagulation study, electrolyte, BUN, creatinin)
• Jalur infus
• Pemeriksaan fisik ( monitoring EKG)
• Reaksi alergi
• Informed consent
38
 Perawatan Paska Tindakan Primary PCI
• Pasien dirawat di CCU
• Kaji vital sign,O2 sat setiap 15 mnt pada jam pertama
• Pemberian cairan , anticoagulant ( kolaborasi)
• Kaji peripheral pulse distal sekitar luka penusukan ( color, sensation,
temperature, capillary refill)
• Monitor cardiac rhythm secara terus menerus dan perubahan
parameter hemodinamik ng ( Temperature !!!!!)
• Monitor 12 lead ECG ST segment adanya indikasi perubahan
ischemia/injury
• Jelaskan pasien imobilisasi sekitar 8 jam ( femoral sheath)
• Tingginan posisi kepala sekitar 30o
• Kaji sheath kateter ( bleeding, hematoma)
• Pencabutan kateter sheath dilakukan oleh dokter

39
 Persiapan
 Siapkan surat izin tindakan
 Kaji adanya kontra indikasi
 Monitor gambaran EKG 12 lead
 Siapkan alat-alat resusitasi
 Periksa thoraks photo
 Lakukan pemasangan jalur vena (2 jalur)
 Pemberian aspirin (dikunyah)
 Pemeriksaan laboratorium
 Pemberian Streptokinase:
 1.5 juta unit in 100 ml D5W or 0.9% saline selama 30-60 menit
(100 tetes/menit-mikro drip)
 Dilanjutkan dengan pemberian heparin

40
 Monitoring Selama Pemberian Fibrinolitik

• Observasi ketat tanda- tanda vital, irama jantung,

• Kaji adanya perdarahan, tingkat kesadaran pasien dan
kemungkinan alergi obat.
• Dokumentasikan semua kejadian,
• Segera lakukan tindakan jika terdapat tanda dan gejala
yang abnormal dan segera kolaborasi dengan dokter jika
terjadi perburukan terhadap kondisi pasien.
• Jika terjadi perubahan tingkat kesadaran pada pasien
disertai adanya peningkatan tekanan darah yang tiba2,
muntah atau sakit kepala yang berat dapat dicurigai
kemungkinan ada perdarahan otak

41
 Pemantauan Adanya Komplikasi pada
SKA
• SOB
• Saturasi oksigen turun
• Nyeri dada berulang
• Gangguan hemodinamik ( takikardi,
hipotensi,sianosis,aritmia)
• Sinkope
• Gangguan kesadaran
• Meningkatnya kecemasan pasien/gelisah

42
 Komplikasi
Komplikasi Tanda dan gejala Tindakan Kep

Recurrent Ischemia Timbul nyeri dada Rekam EKG 12 lead

berulang/angina equivalent Beritahu dokter untuk
Tanpa disertai perubahan EKG tindakan selanjutnya
Tirah baring
Pemberian oksigen

Recurrent myocardial Perubahan ST elevasi, Rekam EKG 12 lead

infarktion peningkatan enzym Beritahu dokter untuk
tindakan selanjutnya
Tirah baring
Pemberian oksigen
Persiapan reperfusi

Cardiogenic shock Hipotensi,Takikardia,edema Pemberian oksigen/intubasi

paru,penurunan produksi Siapkan pemberian
urine,gangguan inotropik,IABP
kesadaran,sesak Diuretik bila terjadi edema
paru

43
 Komplikasi
Komplikasi Tanda dan gejala Tindakan Kep

Mechanical complication Tanda dan gejala syok Persiapan tindakan operatif

( ventrikular septal rupture) kardiogenik
Murmur
Gambaran ekhokardiogram
Kematian

Ventricular dysrhtmia VT,VF,takikardia,palpitasi,dispn Monitoring EKG,siapkan

ea,angina, trolley dan
hipotensi,sinkope,cardiac defibrilator,siapkan
arrest pemberian obat,

44
 ACUT-CHRONIC NURSES ROLE
INTERVENTION

 Memberikan informasi yang memadai kepada klien

berkaitan dengan prosedur invasif sehubungan dengan
diagnostik tekhnologi yang sedang berkembang.

 Menginterpretasi hasil tes laboratorium kardiovaskuler

yang berhubungan dengan kondisi klinik klien dan
mengimplementasikan tindakan keperawatan yang sesuai.

 Memantau kemajuan klien selama masa kritis dan

memulai intervensi kegawatan berdasarkan Bantuan
Hidup Dasar (BHD) dan Bantuan Hidup Lanjut (BHL) atau
Basic Cardiac Life Support (BCLS) dan Advaced Cardiac
Life Support (ACLS) standar kardiovaskuler dalam
perawatan fase akut dan kronik.
 ACUT-CHRONIC NURSES
ROLE INTERVENTION

 Menggunakan pengetahuan tentang anatomi, fisiologi

dan patofisiologi jantung untuk membuat keputusan
kritis terhadap kesembuhan penyakit, kestabilan
hemodinamik dan hasil yang diharapkan untuk klien.

 Menggunakan pengetahuan tentang kemampuan

spesialis untuk pengkajian yang komprehensif pada
klien dengan penyakit kardiovaskuler termasuk
interpretasi elektrokardiografi, auskultasi bunyi jantung
paru dan prinsip dasar hemodinamik.

 Menggunakan pengetahuan tentang efek-efek pada

terapi farmakologi kardiovaskuler secara umum yang
diberikan pada kilien dengan penyakit kardiovaskuler
dalam perawatan fase akut dan kronik.
 ACUT-CHRONIC NURSES
ROLE INTERVENTION

 Mendukung dan mengikutsertakan klien dalam semua

pilihan atau keputusan yang terkait dengan perawatan
termasuk situasi kegawatan jantung.

 Mengimplementasikan strategi-strategi dalam

mengoptimalkan kenyamanan klien.

 Menggunakan pengetahuan dalam mengantisipasi

kebutuhan klien.

 Membuat rencana asuhan keperawatan klien ke depan

secara terarah
CARDIOVASCULAR DISEASE
RISK FACTORS
1. Promosi
2. Prevensi
 Menganjurkan untuk meningkatkan kebiasaan hidup
sehat
 Membantu klien dalam mengembangkan kemampuan
diri untuk meningkatkan kesehatan kardiovaskulernya.
 Mempertahankan pengetahuan dan pemahaman yang
ada terhadap trend epidemiologi dan demografi untuk
mengidentifikasi masyarakat/ populasi yang mungkin
mempunyai resiko terhadap terjadinya penyakit
kardiovaskuler.
 Mendukung kegiatan masyarakat yang dilakukan klien
untuk mempertahankan kesehatan dan mencegah
berkembangnya penyakit.
 PREVENSI PRIMER

 Mengidentifikasi klien yang memiliki faktor resiko yang

dapat diarahkan melalui modifikasi penyesuaian pola
hidup, intervensi atau modifikasi lingkungan.
 Menganjurkan klien agar mempertimbangkan perubahan
pola hidup.
 Memberikan dukungan dan informasi dalam upaya
mengurangi faktor resiko penyakit kardiovaskuler
khususnya yang berhubungan dengan faktor resiko yang
beragam.
 PREVENSI PRIMER

 Mengidentifikasi sumber daya yang sesuai terhadap

manajemen faktor resiko.

 Bekerjasama dengan klien untuk mendapatkan tujuan

yang klien pilih dalam mengurangi resiko.

 Memfasilitasi pemahaman klien terhadap tanda dan gejala

penyakit kardiovaskuler
 PREVENSI SEKUNDER
 Membantu klien untuk mengenal dan mengatasi masalah-
masalah kesehatan kardiovaskuler yang ada atau yang
terjadi.

 Mendukung klien agar terinformasi tentang intervensi yang

dapat memperbaiki kondisinya.

 Mengidentifikasi hambatan-hambatan untuk perencanaan

terapi dan mencari pendekatan yang dapat memfasilitasi
kamajuan kesehatan klien.

 Mendukung klien mengembangkan strategi koping untuk

menghadapi penyakit kardiovaskuler selama hidupnya.
 PREVENSI TERSIER
 Mempertahankan motivasi klien untuk memilih pola hidup
sehat.

 Membantu mencegah atau miminimalkan kambuhnya

penyakit.

 Mendukung klien menerima proses penyakitnya.

 Mengoptimalkan kekuatan klien dalam penyembuhan

penyakit.

 Memampukan klien untuk berpartisipasi dalam proses

rehabilitasi
 REHABILITASI

 Menentukan status risiko klien dan terapi psikososial

 Menginisiasi proses rehabilitasi sesegera mungkin

setelah terjadinya fase akut kardiovaskuler dengan
mengidentifikasi persepsi klien terhadap faktor resiko
yang ada dan keinginan untuk berubah.

 Menginisiasi rujukan ke sistem komuniti yang akan

menunjang fase rehabilitasi.
 Pendidikan Kesehatan
• Pendidikan kesehatan yang diberikan pada pasien
termasuk pengetahuan mengenai tanda dan gejala
SKA yang harus diwaspadai oleh pasien dan
keluarganya ( nyeri dada/ angina equivalent, sesak
napas,pemeriksaan nadi teratur atau tidak,perasaan
cape, dan bagaimana pertolongan pertama pada
saat timbul keluhan
• Pengetahuan mengenai modifikasi faktor resiko
• Aktifitas fisik paska perawatan SKA
• Obat-obat yang dibawa pulang, efek samping
• Kontrol teratur

56
 Rehabilitasi

Rehabilitasi jantung merupakan pelayanan

yang komprehensif dalam jangka waktu
yang lama melibatkan melibatkan berbagai
disiplin ilmu termasuk didalamnya program
evaluasi medik,latihan fisik, modifikasi faktor
resiko, pendidikan dan konseling, yang terdiri
dari 3 fase.

57
Tujuan
 Memulihkan penderita penyakit kardiovaskuler
pada keadaan fisiologis, psikososial dan vokasional
secara optimal

 Mencegah progresifitas proses aterosklerosis dan

atau mengupayakan regresi pada penderita
penyakit jantung koroner (PJK) yang berrisiko
tinggi untuk PJK

 Menghilangkan angina, menurunkan infark

berulang dan kematian mendadak
58
Sasaran program rehab fase I ( 7 hari)
 Untuk mengatasi akibat negatif tirah baring
(deconditioning), baik oleh karena sakit atau karena
tindakan pembedahaan.
 Lamanya bervariasi antara 3 – 14 hari( sesuai lama
rawat )
 Mampu melakukan Activity daily living (ADL)
secara mandiri
 Menurunnya tingkat kecemasan pasien.
 Dipulangkan setelah melalui uji latih jantung dengan
beban (pre discharge exercise test) sasaran penderita
mampu berjalan 1,5 Km ( 3 Mets ).

59
 Sasaran program rehab fase II(4-8 mg)
(intervensi)
 Untuk mencegah progresifitas penyakit dengan
diberikan edukasi/reedukasi terhadap faktor risiko
koroner, evaluasi psikososial (tipe kepribadian),
vokasional (adaptasi terhadap pekerjaan yang sesuai)
maupun seksual (marital).

Sasaran program rehab fase III ( 3-6 bln)

(pemeliharaan)
 Memelihara sekaligus mencegah progresifitas,
dengan memberikan latihan terpadu (fisik, mental
dan pengaturan diet)
60
 What are the key goals of cardiac rehabilitation

• Decrease symptoms
• Self care and lifestyle modification (smoking
cessation,dietary modification,weight loss)
• Maintenance of optimal health
• Decrease cardiac risk
• Manage the diseases ( DM,hypertension)
• Maintain psychosocial health
• Adapt to limitation the diseases process
61
“..children of today should not be
patients of tomorrow…”
 In the absence of prevention strategies,
increasing numbers of people will succumb to
heart attacks and strokes due to continuing
exposure to risk factors.
Millions of premature deaths due to
cardiovascular disease can be prevented by
scaling up the implementation of affordable,
high impact interventions, which already exist.
 TERIMA KASIH
You couldn’t have a strength without weakness
You couldn’t have a light without dark
You couldn’t have a love without loss
So, study from your past and devine your better
future

Kita pasti bisa