MALNUTRISI ENERGI PROTEIN

Dr. Mars Nashrah A, M.Ked(Ped), SpA

Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik
Ilmu Kesehatan Anak
FK Unsyiah-RSUDZA
Banda Aceh
1
 MEP.

Masalah Gizi di Indonesia

Malnutrisi Energi Protein (MEP)

 Anemia defisiensi besi

 Gangguan akibat kurang iodium (GAKI)

 Defisiensi Zn

 Defisiensi vitamin A

 Obesitas
2
Theoretical framework of Nutrition Problems.
Nutrition problems

Food intake Infect Disease direct

causes

Food availability Mother & child Health indirect

in household caring service causes

POOR FAMILY & EDUCATION, main

FOOD STUFF & JOB OPPORTUNITY problem

ECONOMIC & POLITIC CRISIS core

problem
3
Three level of determinants lead to nutrition status

Immediate :
Inadequacy of dietary intake
manifested : Intervention programs
- PEM
- Micronutr.deficiency Supply side :
- Diarrhea & worm disease - access : health care facilities
- ARI - supplementation of food &
Supply & coverage immuniz micronutr.
- immunization
Underlying : - quality: providers’skill
- information system: coverage
- Household food security
of suplpement., fortification,
- Access to PHC
surveillance, etc.
- Community of awareness Health &
& care for children & women Nutrition
Status of
Basic : Children
- Socio-economic conditions Demand side:
(poverty & crisis) - empowerment
- Political factors - family awareness of nutrition
- Traditional practices (infant - subsidies / health insurance
feeding)
- Environment & sanitation 4
 MEP.

PERMASALAHAN MEP :

 merupakan masalah kesehatan utama

 primadona peny. gizi

 berperan pd. morbiditas & mortalitas balita

 deteksi dini dan tatalaksananya penting sebagai

upaya pencegahan melanjutnya MEP
 MEP berat perlu perawatan di RS

 dampak thd. kualitas SDM

5
 Malnutrisi Energi Protein

 Penyakit akibat kekurangan energi dan protein,

umumnya disertai defisiensi nutrien lain.

 Primer : - masukan makanan <<

- kualitas / kwantitas <<

 Sekunder : - kebutuhan / keluaran (output) >>

6
 Malnutrisi Energi Protein

Status gizi merupakan spektrum :

BB/TB

buruk kurang baik lebih

70 80 90 110 120 %
-3SD -2SD +2SD +3SD

MEP berat sedang ringan overweight obese

-Kwashiorkor ringan
-Marasmus sedang
-M-K berat
super
7
 MEP.

Klasifikasi Gizi Buruk :

1. GOMEZ (195..) : BB/U

2. MacLarren (196..) : Klinis + laboratoris
3. The Wellcome : Klinis + antropometris
Trust Party (1970)
4. Waterlow (1973) : BB/TB
5. WHO (1999) : Klinis + antropometris

8
 MEP.

Klasifikasi Gizi Buruk (WHO,1999) :

Gizi kurang Gizi buruk

Edema simetris -- + (oedematous

malnutrition)

BB/TB -3< Z-score <-2 < -3 Z-score

(70-79%) (<70%)
(severe wasting)

TB/U -3< Z-score <-2 < -3 Z-score

(85-89%) (<85%)
(severe stunting)
9
TANDA DAN GEJALA KLINIS
ANAK GIZI BURUK

10
1. KWASHIORKOR

- Edema
- Wajah membulat dan sembab
- Pandangan mata sayu
- Rambut tipis, kemerahan spt warna rambut
jagung, mudah dicabut tanpa sakit,rontok
- Perubahan status mental: apatis & rewel

11
 TANDA-TANDA KLINIS
ANAK GIZI BURUK

Edema

- Minimal pada kedua punggung kaki, bersifat

pitting edema
- Derajat edema:
+  Pada tangan & kaki
++  Tungkai & lengan
+++  Seluruh tubuh (wajah & perut)
Derajat edema utk menentukan jumlah cairan
yang diberikan
12
 KWASHIORKOR (lanjutan)

- Pembesaran hati
- Otot mengecil (hipotrofi)
- Kelainan kulit berupa bercak merah muda
yg meluas & berubah warna menjadi coklat
kehitaman dan terkelupas (crazy pavement
dermatosis)
- Sering disertai: peny. infeksi (umumnya
akut), anemia, dan diare

13
Gizi buruk : Kwashiorkor

 edema
 rambut
kemerahan,
mudah dicabut
 kurang aktif,
rewel/cengeng
 pengurusan otot
 crazy pavement
dermatosis

14
Gizi buruk : Kwashiorkor

15
Gizi buruk : Kwashiorkor

16
Kwashiorkor

Hepatomegali

Pitting Edema

17
KWASHIORKOR (lanjutan)

18
 TANDA-TANDA KLINIS
ANAK GIZI BURUK (lanjutan)

2. MARASMUS

- Tampak sangat kurus, hingga seperti

tulang terbungkus kulit
- Wajah seperti orang tua
- Cengeng, rewel
- Kulit keriput, jaringan lemak subkutis
sangat sedikit sampai tidak ada
(~pakai celana longgar-baggy pants)
19
 MARASMUS (lanjutan)

- Perut umumnya cekung

- Iga gambang
- Sering disertai:
penyakit infeksi (umumnya kronis
berulang) dan diare

20
Marasmus

 wajah seperti orang

tua
 kulit terlihat longgar
 tulang rusuk tampak
terlihat jelas
 kulit paha berkeriput
 terlihat tulang
belakang lebih
menonjol dan kulit di
pantat berkeriput
( baggy pant )
21
Marasmus

22
Marasmus

23
MARASMUS (lanjutan)

24
MARASMUS (lanjutan)

25
 TANDA-TANDA KLINIS
ANAK GIZI BURUK (lanjutan)

3. MARASMIK - KWASHIORKOR

Gambaran klinik merupakan campuran dari

beberapa gejala klinik Kwashiorkor dan
Marasmus dengan BB/TB <-3 SD disertai
edema yang tidak mencolok

26
MARASMIK - KWASHIORKOR

27
KEKURANGAN MIKRO NUTRIEN
(Menyertai Gizi Buruk)

28
 KEKURANGAN MIKRO NUTRIEN
(Menyertai Gizi Buruk)

1. Kekurangan Vitamin A
2. Anemia (Kekurangan Fe, Cu, Vit. B12,
Asam Folat)
3. Stomatitis (kekurangan vit. B, vit. C)
4. Kelainan pada kulit, gangguan pertumbuhan
(kekurangan Zn)
5. Beri-beri (kekurangan vitamin B1)

29
 KEKURANGAN MIKRO NUTRIEN
(lanjutan)

1. Kekurangan Vitamin A (KVA)

30
 KLASIFIKASI XEROFTALMIA

Xn Rabun Senja

X1 (Dryness of conjunctiva/ kekeringan

konjungtiva), terdiri dari:
X1a  Kekeringan pada konjungtiva (Dryness
of conjunctiva)
X1b  Bercak
B putih seperti busa sabun/keju
pada sisi mata luar (bitot spot)

31
 KLASIFIKASI XEROFTALMIA (Lanjutan)

X3 (Corneal ulcer/ ulkus pada kornea)

Terdiri dari X3a dan X3b

Tanda-tanda:

kornea melunak seperti bubur & dapat menjadi

ulkus X3a < 1/3 kornea , X3b  ≥ 1/3
kornea

Keadaan umum anak sangat buruk, dapat

terjadi perforasi kornea/ pecah 32
 X1a (Dryness of conjunctiva/ kekeringan
konjungtiva)

Tanda-tanda:

• Penumpukan keratin & sel epitel yang khas

• Konjungtiva kering, tampak menebal dan
berlipat-lipat
• Keluhan orang tua mata anaknya bersisik

33
 X1a

Kerutan dan hiperpigmentasi 34

 Bitot’ spot
‘Foam-like’ substance

Hyperpigmentation & wrinkle

(X-1b)

35
 KLASIFIKASI XEROFTALMIA (Lanjutan)

X2 (Dryness of cornea/ kekeringan pada kornea)

Tanda-tanda :
•Kekeringan meluas sampai kornea
•Kornea tampak suram & kering dan permukaan kasar
•K.U. anak biasanya buruk (gizi buruk & penyakit
penyerta lain)

36
Kerutan dan hiperpigmentasi
 X3a

Corneal ulcer < 1/3

Conjunctival & ciliary injection 37

 X3b

Ulkus kornea > 1/3

Keratomalacea

38
 KLASIFIKASI XEROFTALMIA
(Lanjutan)
XS (Corneal scar/ jaringan parut pada kornea)
Tanda-tanda:

Kornea mata tampak putih/ bola mata mengecil

Meninggalkan bekas luka parut/ sikatrik
Menjadi buta & tidak dpt sembuh, walau dioperasi
cangkok kornea

Corneal scar

39
 KEKURANGAN MIKRO NUTRIEN
(lanjutan)

2. Anemia (kekurangan Fe, Cu, Vit. B12,

Asam folat)

40
 ANEMIA

Kadar Hb dibawah normal

Kadar Hb normal:
6 bulan – 5 tahun : 11 g/ dl
6 tahun – 11 tahun : 11, 5 g/ dl
12 tahun – 13 tahun : 12 g/ dl

Tanda-tanda klinis:
- daya tahan terhadap penyakit menurun
- mudah lelah
- pucat (mata, telapak tangan)

(Sumber: indicators for assessing iron deficiency and strategies for its
prevention, WHO, UNICEF, UNU, 1998) 41
 ANEMIA (lanjutan)

• Anemia kekurangan Fe (zat besi)

Fe (zat besi):

- Kofaktor enzim pada metabolisme Karbohidrat,

lemak dan protein.
- Pertumbuhan, transpor oksigen dan kekebalan.

42
 ANEMIA (lanjutan)

• Anemia kekurangan Fe (zat besi)

Fe (zat besi):

- Kofaktor enzim pada metabolisme Karbohidrat,

lemak dan protein.
- Pertumbuhan, transpor oksigen dan kekebalan.

43
 ANEMIA (lanjutan)

• Anemia kekurangan Cu (Copper)

Cu: pertumbuhan, kekebalan, homeopoesis,

metabolisme glukosa dan lemak, kofaktor enzim

Defisiensi Cu:
- Absorpsi zat besi turun
- Zat besi tidak dapat dimanfaatkan dengan baik
oleh sel darah merah.
- Pengeluaran cadangan zat besi meningkat
- Anemia hipokromik dan netropenia 44
 ANEMIA (lanjutan)

• Anemia kekurangan vitamin B12 (Kobalamin)

Defisiensi B12:

- glositis atrofik (lidah yang halus & mengkilap)

- stomatitis (sudut mulut retak-retak)
- mual, muntah, diare bergantian dgn konstipasi
- getah lambung tidak ada (achlorhydria &
achylia gastrica)
- anemia makrositik hiperkromis
45
 ANEMIA (lanjutan)

• Anemia kekurangan asam folat

Defisiensi asam folat:

- perubahan pada eritrosit
- anemia makrositik megaloblastik
- perubahan mukosa gastro-intestinum
- diare

(Ilmu Gizi Klinis pada Anak, FKUI, 1990, Prof. DR.dr.Solihin Pudjiadi, DSAK)

46
ANEMIA

47
 KEKURANGAN MIKRO NUTRIEN
(lanjutan)

3. Stomatitis (kekurangan vit. B, vit. C)

• Kekurangan vitamin B2 (riboflavin), B6

(adermin), B12 (kobalamin)

• Kekurangan vitamin C (asam askorbik)

48
 KEKURANGAN MIKRO NUTRIEN
(lanjutan)

4. Kelainan pada kulit, gangguan pertumbuhan

(kekurangan Zn)

Seng (Zn) berfungsi sebagai koenzim pada

berbagai sistem enzim.

Tanda-tanda kelainan pada kulit:

- Hipo/ hiperpigmentasi
- Deskuamasi (mengelupas)
- Lesi ulserasi eksudatif (menyerupai luka
bakar) sering disertai infeksi sekunder
(candida)
49
Kelainan kulit (defisiensi Zn)

50
 KEKURANGAN MIKRO NUTRIEN
(lanjutan)

5. Beri-beri
(kekurangan vitamin B1/ Thiamin)

Vit.B1 sebagai ko-enzim metabolisme karbohidrat

51
 PENYAKIT BERI-BERI

Tanda-tanda klinis:

- Beri-beri infantil (keadaan akut)

Tidak ada kenaikan berat badan, pilek, diare,
kelainan jantung, kongesti paru-paru, edema

- Beri-beri late infancy & childhood (keadaan

menahun). Postur lebih kecil dari anak yang
sehat, gizi kurang, edema, perut membuncit
oleh meteorismus)
52
(Ilmu Gizi Klinis pada Anak, FKUI, 1990, Prof. DR.dr.Solihin Pudjiadi, DSAK)
POKOK BAHASAN 4

TANDA-TANDA
PENYAKIT PENYERTA

53
TANDA-TANDAPENYAKIT PENYERTA

1. Diare Persisten
2. Parasit cacing
3. Tuberkulosis Paru
4. Malaria
5. Pneumonia

54
 TANDA-TANDA PENYAKIT PENYERTA
(lanjutan)

1. Diare Persisten
Diare > 14 hari dengan atau tanpa dehidrasi

Tanda dehidrasi:
- letargis, gelisah dan rewel
- sunken eyes (+/-)
- haus (minum sedikit/ banyak)
- turgor kulit lambat

55
Dehydration

Turgor :

56
Dehydration

Sunken eyes 57
 TANDA-TANDA PENYAKIT
PENYERTA (lanjutan)

2. Parasit cacing
Ditemukan cacing/ telur cacing dalam
tinja penderita

58
 TANDA-TANDA PENYAKIT
PENYERTA (lanjutan)

3. Tuberkulosis Paru

- kontak dgn penderita TB/ BTA positif

- uji tuberkulin positif (>10 mm)
- gambaran foto rontgen mendukung TB
- reaksi kemerahan yang cepat (3-7 hari)
setelah imunisasi BCG
- batuk-batuk > 3 minggu
- hambatan pertumbuhan
59
 Tuberkulosis Paru
(lanjutan)

- sakit/ demam lama/ berulang tanpa

sebab jelas
- pembesaran kelenjar limfe

Bila ditemukan > 3 positif dari tanda-tanda

diatas, dianggap TB Paru

60
 Gizi Buruk dengan TB Paru

Sumber: Pedoman Nasional TB anak, UKK

61
Pulmonologi PP IDAI, 2005
 TANDA-TANDA PENYAKIT
PENYERTA (lanjutan)

4. Malaria
(Daerah malaria/ riwayat kunjungan ke
daerah risiko tinggi)

- Demam (teraba panas, suhu >37,5 ºC)

- Renjatan (shock)
- Kaku kuduk atau kejang
- Kesulitan bernafas
- Kuning (ikterik)
- Perdarahan
- Sediaan darah tebal (+) malaria 62
 MALARIA (lanjutan)

Tanda-tanda bahaya:

- tidak dapat makan/ minum

- tidak sadar
- kejang
- muntah berulang
- sangat lemah (tidak dapat duduk/ berdiri)

(Pedoman Tatalaksana Kasus Malaria di Indonesia, Ditjen

Pemberantasan Peny. Menular & Penyehatan Lingkungan,
Depkes RI, 2005)
63
 TANDA-TANDA PENYAKIT PENYERTA
(lanjutan)

5. Pneumonia

a. Pernafasan cepat dan tarikan dinding dada:

- < 2 bulan : > 60 x/menit
- 2 bulan – 12 bulan :  50 x/menit
- > 12 bulan – 5 tahun :  40 x/menit

b. Batuk atau kesulitan bernafas

(Sumber: MTBS, WHO)

64
 MEP.

DIAGNOSIS :

1. Anamnesis

2. Pem.fisis

3. Pem. Penunjang : - laboratorium

- antropometri
- analisis diet

65
 MEP.

Checklist : anamnesis
• Makanan sehari-hari sebelum sakit
• Pemberian ASI
• Makanan/minuman beberapa hari terakhir
• Mata cekung
• Lama & frekuensi muntah-diare, penampilan
muntahan / feses
• Kapan kencing terakhir?
• Kematian pada saudara kandung
• Berat lahir?
• Perkembangan psikomotor
• Kontak dgn. penderita KP atau Campak 66
• Imunisasi
 MEP.

Checklist: pemeriksaan fisik

• BB, TB atau PB
• Tanda gangguan sirkulasi: tangan/kaki
dingin, nadi lemah, kesadaran menurun
• Suhu : hipotermia atau demam
• Frekuensi dan tipe pernafasan : tanda
pneumonia atau gagal jantung
• Sangat pucat --> anemia berat
• Mata: - lesi tanda defisiensi vit.A
- cekung dehidrasi 67
 MEP.

Checklist: pemeriksaan fisik

• Rasa haus, mukosa mulut kering,
• THT : tanda infeksi
• Abdomen : kembung, bising usus ?
• Pembesaran atau nyeri pd hati; ikterus
• Kulit : tanda infeksi, purpura, lemak SC
• Edema, atrofi otot
• Penampilan feses
68
 MEP berat : Kwashiorkor
Rambut
Wajah

‘Puffy’

Edema
69
 MEP berat : Kwashiorkor

Hepatomegali
Crazy pavement Edema
dermatosis

70
 MEP berat : Marasmus
Wajah

Rambut

Atrofi otot
Lemak SC <<
Iga gambang 71
MEP berat : Marasmus

limfadenopati

72
 MEP berat : Marasmus + KP
‘Caverne’

‘Destroyed lung’ 6 mgg setelah terapi

73
 MEP.
Pemeriksaan laboratorium :
• Ada manfaatnya :
  Gula darah : < 54 mg/dl = hipoglikemia
  prep.apus darah : parasit malaria
  Hb atau Ht : < 4 g/dl atau < 12% = anemia berat
  Urin rutin/kultur: bakteri + atau > 10 lekosit/ LPB = infeksi
 Feses : darah + = disentri
Giardia + / parasit lain = infeksi
  Foto Rontgen : - toraks :  Pneumonia
 Gagal jantung

- tulang : rikets, fraktur

  Tes tuberkulin : seringkali negatif

• Kurang manfaatnya : protein serum, HIV, elektrolit74

 MEP/tatalaksana.

TATALAKSANA:

- MEP ringan-sedang :
- gejala klinik - , tampak kurus / hipotrofi
- tidak perlu dirawat
- identifikasi penyebab
- penyuluhan & suplementasi

- MEP berat : rawat di RS

75
 MEP/tatalaksana.

Kriteria lain utk perawatan di RS :

BB sangat rendah : - BB/TB < 70%
- BB/U < 60%
(- BB/U > 60% + edema)
dengan gejala lain :
- edema (M-K)
- dehidrasi berat
- diare persisten dan/atau muntah
- sangat pucat, hipotermia, syok
- tanda infeksi sistemik/lokal, sal nafas
- anemia berat ( Hb < 5 g/dl)
- ikterus
- tidak nafsu makan
- usia < 1 thn 76
 MEP/tatalaksana.

Tanda / gejala dehidrasi pd. MEP-berat :

- Anak lemas, apatis sp.tidak sadar

- Nadi cepat dan lemah
- Tidak ada air mata bila menangis
- Mata & UUB cekung
- Mukosa mulut kering
- kulit pucat, dingin, turgor <
- Diuresis << / -

77
 MEP/tatalaksana.

5 ASPEK TATALAKSANA MEP-BERAT :

A. 10 langkah utama

B. Pengobatan penyakit penyerta

C. Kegagalan pengobatan

D. Pulang sebelum pemulihan tuntas

E. Tindakan pada kegawatan

78
 MEP/tatalaksana.
A : “10 langkah utama”
No Tindakan Stabilisasi Transisi Rehabilitasi Tindak lanjut
h 1-2 h 3-7 mg-2 mg 3-6 mg 7-26
1. Atasi/cegah
hipoglikemia
2. Atasi/cegah
hipotermia
3. Atasi/cegah
dehidrasi
4. Perbaiki gang-
guan elektrolit
5. Obati infeksi
6. Perbaiki def. tanpa Fe + Fe
Nutrien mikro
7. Beri diit awal
8. Beri diit T.kejar
9. Beri stimulasi
10. Siapkan tindak
79
lanjut
 MEP/tatalaksana

B. PENGOBATAN PENYAKIT PENYERTA :

Infeksi bakteri :
- bila tanda infeksi tdk nyata : kotrimoksasol
( 5 mg TMP/kgbb, 2x/hari )

- bila tanda infeksi nyata / sepsis :

- ampisilin 50 mg/kgbb/6 jam IM/IV
selama 2 hari  oral
- gentamisin 7.5 mg/kgbb IM/IV, 7 hari
- bila KP +  OAT

Infeksi virus : tidak diobati / simptomatik

- pasien MEP perlu mendapat vaksin Campak
80
 MEP/tatalaksana

C. KEGAGALAN PENGOBATAN :

1. Pasien meninggal :
= dlm 24 jam pertama :
- hipoglikemia
- hipotermia
- dehidrasi
- sepsis

= dlm 24 – 72 jam :
- volume formula >>
- densitas kalori >>
81
 MEP/tatalaksana

C. KEGAGALAN PENGOBATAN :

2. Kenaikan BB tidak adekwat :

- infeksi
- diet
- psikologik

Kenaikan BB :
= baik : > 10 g/kgbb/h baik =
= sedang : 5-10 g/kgbb/h > 50 g/kgbb/mg
= kurang : < 5 g/kgbb/h atau < 50 g/kgbb/mg
82
 MEP/tatalaksana

D. PULANG SEBELUM PEMULIHAN TUNTAS:

= beri nasehat makan :

- TKTP
- frekwensi makan sering ( 5x/hr )
- harus habis
- suplementasi vit-min, elektrolit
- teruskan ASI

= kontrol sering ( 1x/mg )

= Imunisasi
83
 E. Tindakan pd kegawatan :

5.1. Syok (renjatan) :

N2 atau RLG5%
15 ml/kgbb, 1 jam

Perbaikan
_
+

Ulangi 1 jam lagi sepsis

Resomal 10 ml/kgbb, 10 jam Cairan rumat, 4 ml/kgbb

Darah segar, 10 ml/kgbb

Formula khusus 84
 5. Tindakan pd kegawatan :

5.2. Anemia berat.

Hb ?

Hb < 4 g/dl Hb 4-6 g/dl

Distres resp./gagal jantung?

_
Darah segar 10 ml/kgbb* +

PRC 10 ml/kgbb* Observasi

* : beri furosemid 1 mg/kgbb, iv, sblm transfusi 85

 MEP/tatalaksana

PERSIAPAN PULANG :

- BB/TB sesuai, atau

MEP berat  sedang/ringan
- penyuluhan untuk ortu tentang :
- higiene dan sanitasi
- makanan sehat
- pentingnya imunisasi
- kontrol teratur

- pengobatan peny.khronik / TBC teruskan

- imunisasi dilengkapi
86
 MEP/prognosis

PROGNOSIS :

- Jangka pendek : mortalitas masih tinggi

( 20-30 % )

- Jangka panjang : kualitas SDM <

87
Terimakasih
atas

perhatian

88