PNEUMONIA

Retno Asih, Landia S, Deddy I

Divisi Respirologi
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
RSU Dr Soetomo – Fakultas Kedokteran Unair
 Pencapaian Standar Kompetensi

Uncomplicated Pulmonary TB 4
Spondilitis TB 3
ISPA, Bonkitis Akut 4
Sinusitis, Hipertrofi Adenoid , CROUP , benda asing 2
Avian Influenza 1
Asma 4
Asma serangan berat , Bronkiolitis 3B
Staphylococcal pneumonia 4
Pneumonia , SARS , Drowning 3B
Pneumonia Aspirasi , Bronchiectasis 3A

2
BUKU BACAAN ( KEPUSTAKAAN)
1. PEDOMAN NASIONAL ASMA DAN TB ANAK
2. BUKU AJAR RESPIROLOGI ANAK
3. Nelson text book of pediatric
4. Pocket Book of Hospital Care for children
5. Miller : Tuberculosis in Children

3
IRAA
•Common cold
•Faringitis; Epiglotitis
•Sinusitis
•Otitis media
•Croup

IRBA
•Bronkitis
•Bronkiolitis

•Pneumonia

4
WHO Millennium Development
Goals (MDGs)
 1. Eradicate extreme poverty and hunger*
 2. Achieve universal primary education*
 3. Promote gender equality and empower women
 4. Reduce child mortality
 5. Improve maternal health
 6. Combat HIV/AIDS, malaria and other diseases*
 7. Ensure environmental sustainability
 8. Develop a global partnership for development*

5
 Goal 4 Reduce Child Mortality
10.6 million under-fives die each year. Six causes account
for 73% of these deaths: pneumonia, diarrhea, malaria,
measles, neonatal pneumonia, preterm delivery and
asphyxia at birth.

Health Target
Reduce by two third, between 1990 and 2015 the under
five mortality rate

Health Indicators
Under five mortality rate
Infant mortality rate
Proportion of one-year-old children immunized against
measles 6
 7
UNICEF/WHO, Pneumonia: The forgotten killer of children 2006
 Definisi Pneumonia
 inflamasi parenkim paru (alveoli dan
interstitiil)
 penyakit respiratorik ditandai batuk,
sesak, demam, ronki basah halus, dan
infiltrat pada foto polos dada
 istilah lain :
– pneumonitis (non-infeksi); pneumonia
(infeksi)
– alveolitis (Eropa)

8
Epidemiologi
30
25 Total lower respiratory infections
20
15
10
5
0
Episodes per 1000 children

20
15 Acute laryngotracheobronchitis
10
5
0
20 Bronchitis
15
10
5
0
20
15 Acute vital broncholiitis
10
5
0
10
5
Pneumonia
Pneumonia

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Age (years) 9
FAKTOR RESIKO TERJADINYA PNEUMONIA
Malnutrisi
ASI tidak adekuat
Imunisasi tidak Defisiensi vitamin A, Zn
adekuat

Umur muda Berat badan lahir

rendah
RESIKO
MENINGKAT
Tinggal Kelainan anatomi
berdesakan kongenital

Terpapar
Gangguan • Kontaminasi perinatal
fungsi imun • Polusi udara
Tingginya prevalensi
• Asap rokok
bakteri patogen di nasofaring

10
Etiologi Pneumonia
Virus :
RSV, virus influenza, adenovirus dan
virus parainfluenza
Bakteri
 Streptococcus pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Staphylococcus aureus
 Streptococcus group A – B
 Klebsiella pneumoniae
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydia sp
 Pseudomonas aeruginosa
Aspirasi

11
 Etiologi pnemonia

Gambar 3. Etiologi pneumonia berat pada anak di negara berkembang

Dikutip dari : J Clin Invest 2008; 118: 1291-1300
12
Pathogen-specific causes of severe
Pneumonia cases

•Pneumococcus :
40 – 50%
(Major cause)

•Hib – common
cause (20%)
•Others (viral, RSV, Flu,
Klebsiella, Staph) – less
common

Unicef 2006
13
 Pneumococcal Disease:
Major cause of under 5’s mortality

Causes the highest

mortality rate in children
under the age of 5
around the world.

~700,000 to 1 million

14
 Penegakan etiologi pneumonia pada
anak

 Sulit dilakukan
 Bronchoalveolar lavage dan lung
puncture untuk kultur tidak rutin dikerjakan
 Hasil kultur dapat false positif atau false
negatif
 Kultur darah : 10-15%

15
Pneumonia - “Dugaan penyebab”

 Umur anak
 Perjalanan penyakit
 Pemeriksaan penunjang

16
 Penyebab pneumonia menurut kelompok umur

Age Common causes Less common causes

Bacteria Bacteria
Birth to 20 days Escherichia coli Anaerobic organisms
Group B streptococci Group D streptococci
Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Ueaplasma urealyticum

Viruses
Cytomegalovirus
Herpes simplex virus

Am Fam Physician 2004;70: 899-908

17
 Penyebab pneumonia menurut kelompok umur

Age Common causes Less common causes

Bacteria
3 weeks to Bacteria
Chlamydia trachomatis
3 months S. pneumoniae
Bordetella pertusis
H. Influenzae type B and nontypeable
Moraxella catarrhalis
Viruses
Staphylococcus aureus
Adenovirus
U. Urealyticum
Influenza virus
Parainfluenzae virus 1,2 and 3
Viruses
Respiratory syncytial virus
Cytomegalovirus

Am Fam Physician 2004;70: 899-908

18
 Penyebab pneumonia menurut kelompok umur

Age Common causes Less common causes

Viruses Bacteria
4 months to Respiratory syncytial virus H. influenzae type B
5 years Adenovirus M. Catarrhalis
Influenza virus Mycobacterium tuberculosis
Parainfluenza virus Neisseria meningitis
Rhinovirus S. aureus

Bacteria Viruses
Chlamydia pneumoniae Cytomegalovirus
Mycoplasma pneumoniae
S. pneumoniae

Am Fam Physician 2004;70: 899-908

19
Penyebab pneumonia menurut kelompok umur

Age Common causes Less common causes

Bacteria
5 years to Bacteria H. influenzae
adolescence C. Pneumoniae Legionella species
M. pneumoniae M. tuberculosis
S. Pneumoniae S. aureus

Viruses
Adenovirus
Epstein-Barr virus
Influenza virus
Parainfluenza virus
Rhinovirus
Respiratory syncytial virus
Varicella-zoster virus

Am Fam Physician 2004;70: 899-908

20
 Patogenesis
 Aspirasi kuman/penyebaran langsung kuman
dari saluran respiratorik atas.
 Normal respiratorik bawah sublaring-alveoli steril
 Paru terlindung dr infeksi krn mekanisme :
– filtrasi partikel di hidung
– pencegahan aspirasi dengan refleks epiglotis
– ekspulsi benda asing melalui refleks batuk
– pembersihan ke arah kranial oleh lapisan mukosilier
– fagositosis kuman oleh makrofag alveolar
– netralisasi kuman oleh substansi imun lokal
– drainase melalui sistem limfatik

21
 Patofisiologi

Gangguan parenkim paru

Gangguan komponen volume dari sistem ventilasi

Volume tidal & frekuensi ↑ Proses difusi terganggu

Inspiratory Ventilation Hipoksia

effort perfusion
mismatch
Color Atlas of Pathophysiology. 2000: 66-91

22
 Manifestasi klinis

 Gejala infeksi secara umum (non spesifik)

 Gejala pulmonal
 Gejala pleural
 Gejala ekstrapulmonal

23
Tanda Klinis “Pneumonia” (WHO)

Napas cepat
 < 2 bulan = > 60 x/mnt
 2 bln – 11 bln = > 50 x/mnt
 1 – 5 tahun = > 40 x/mnt

Chest Indrawing
(subcostal retraction)

24
 Klasifikasi “Pneumonia” (WHO)
Usia kurang dari 2 bulan
Pneumonia berat  chest indrawing berat
 Napas cepat
Pneumonia sangat berat  Tidak bisa minum
 Kejang
 Kesadaran menurun
 Hipertermi/hipotermi
 Napas lambat/tidak teratur
Usia 2 bulan – 5 tahun
Pneumonia Napas cepat
Pneumonia berat Chest indrawing
Pneumonia sangat berat  Tidak dapat minum
 Kejang
 Kesadaran menurun
 Malnutrisi

25
 Tata laksana WHO
 Pneumonia sangat berat
– MRS - Antibiotika
– Oksigenasi - Airway
– Penanganan panas tinggi
 Pneumonia berat
– MRS - Antibiotika
– Airway - Penanganan panas tinggi
 Pneumonia
– Dirawat di rumah - Antibiotika 5 hari
– Suportif - Edukasi ibu
– Follow up 2 hari

26
 Pemeriksaan penunjang
Non invasif
 Foto torak AP-lateral
 Darah perifer lengkap
 Kultur dan pewarnaan gram: sputum/hapusan tenggorok
 Kultur darah (spesifik, 10-15 %)
 Analisis gas darah
 Deteksi cepat antigen dan serologik
Invasif
 Pungsi pleura
 Bronchoalveolar lavage
 Biopsi transbronkial
 Open lung biopsy
27
 Gambaran Radiologis
1. Pneumonia interstitials / alveolar
(perubahan pada interalveolar dan
perivaskular)
2. Bercak-bercak infiltrat luas
Bronkopneumonia
(inflamasi parenkim & sal. Respiratorik)
3. Pneumonia lobaris
(konsolidasi pada satu lobus)
4. Lesi abses, kavitas atau pneumatokel
(pada pasien imunokompromais)

28
 Laboratorium
 Pneumonia bakteri leukositosis hingga
>15.000/ul (predominan polimorfonuklir)
 Lekosit >30.000/ul dengan dominasi
netrofil  pneumonia streptokokus
 Trombopenia lebih mengarah kepada
infeksi virus
 Diagnosis definitif : kuman ditemukan dari
darah, cairan pleura atau aspirasi paru

29
Pneumonia lobaris

30
 Diagnosis
Diagnosis dengan gambaran klinis dan
radiologis
Sulit membedakan infeksi virus atau
bakteri
Diagnosis etiologi paling mudah diduga
berdasarkan umur

31
 Tatalaksana pneumonia
Masalah yang timbul :
 Membutuhkan antibiotika atau tidak ?
 Jika diputuskan memberikan antibiotika,
apakah spektrum luas atau sempit ?
 Pemakaian antibiotika apakah secara oral
atau parenteral?
 Kapan pasien diindikasikan rawat inap

32
 Tatalaksana pneumonia

Apakah membutuhkan antibiotika atau tidak:

 Ideal : sesuai kuman penyebab
 Prediktor terbaik utk etiologi : USIA
 Pemberian antibiotika secara empiris
 Dugaan pneumonia viral : antibiotika diberikan
– Kesulitan diagnosis virologi
– Kesulitan isolasi
– Kemungkinan infeksi bakteri sekunder

33
 Tatalaksana pneumonia

Apakah antibiotika spektrum luas atau sempit:

 Didasarkan dugaan kuman penyebab
 Dapat mencakup kuman gram positif dan gram negatif
 Dugaan pneumonia atipik : makrolid
 Kondisi imunokompromais (PJB, gizi buruk, gangguan
neuromuskular dsb): lini kedua
 Evaluasi pengobatan : 48-72 jam
 Lama pemberian terapi
– Kemajuan klinis
– Hasil pemeriksaan penunjang
– Dugaan kuman penyebab

34
 Antibiotic consideration for pneumonia
related to age group

Newborn and very Infants and preschool School age children

young infants age children ( > 5years)
(< 3 months) (3 months – 5 years)

Etiology: Etiology : Etiology :

Group B Streptococci S pneumoniae M pneumoniae
Gram negative H influenzae K pneumoniae
Enteric bacteriae S Pneumoniae
C trachomatis
S aureus
Antibiotic: Antibiotic:
Antibiotic: Beta-lactam Macrolide
ampicilin ampicilin erythromyin
amoxycilin amoxycilin, claritromycin
amoxycilin/ amoxycilin/clav acid azithromycin
clavulanic acid cephalosporin Tetracyclin and
+ gentamicin Co-trimoxazole) doxyciclin (> 8 years)
+ third generation Macrolide
cephalosporin Erythromycin,
Newer macrolide
35
36
 Pilihan Antibiotik
 Laboratorium IKA FK Unair/RSU Dr Soetomo :
Ampisilin : 100mg/kgBB/hari
Neonatus : ampisilin & Gentamisin
Lini kedua : golongan sefalosporin/
ampisilin sulbaktam
Imunokompromais: lini kedua
Atipikal : makrolid
 Evaluasi pengobatan : 48-72 jam
 Lama pemberian terapi
– Kemajuan klinis
– Hasil pemeriksaan penunjang
– Dugaan kuman penyebab
37
 Tatalaksana pneumonia

Apakah menggunakan antibiotika oral atau

parenteral:
 WHO menyarankan :
– Pneumonia : antibiotika oral
– Pneumonia berat dan sangat berat :antibiotika
parenteral
 British Thoraric Society (BTS)
– Antibiotika parenteral : pneumonia berat atau
tidak dapat menerima antibiotika oral

38
 Tatalaksana pneumonia

Penentuan pasien rawat inap

Penderita tampak toksik
Umur kurang dari 6 bulan
Distres pernafasan berat
Hipoksemia
Dehidrasi atau muntah
Terdapat efusi pleura atau abses paru
Kondisi imunokompromais
Ketidakmampuan orang tua merawat
Didapatkan penyakit penyerta yang lain

39
 Tata Laksana Suportif
 Oksigenasi
– Nasal Kanul 2-4 L/menit
 IVFD: Cairan Rumatan
– Sesuai umur
– Koreksi Suhu (12% tiap naik 10C)
– Puasa tidak boleh terlalu lama
 Nutrisi enteral harus segera dimulai
– Susu atau makanan cair via NGT / drip

40
 Nebulisasi
– Bukan tata laksana rutin
– B2 agonis memperbaiki klirens mukosiliar
– Mempermudah evakuasi lendir
– Hati-hati dengan pengisapan lendir
 Antitusif  sebaiknya tidak diberikan
 Fisioterapi dada
 Pneumonia aspirasi

41
 Komplikasi
 Efusi Pleura (empyema)  evakuasi pus
 Piopneumotoraks  WSD
 Pneumotoraks  WSD
 Pneumomediastinum  mediastinostomi

42
 Pencegahan
 Pemberian imunisasi
– Campak
– Pertusis
– Varisela
– Haemophillus influenzae
– Pneumokokus
 Menghindari faktor paparan
 Pemberian ASI
 Perbaikan nutrisi
 Perbaikan lingkungan
 Cuci tangan

43