MRI PROTOKOL:

Review dan Aplikasi Klinis

ADIWASONO MBS
Radiografer RS.St.Borromeus
Bandung
 Bagaimana memilih protokol??
• Kemampuan alat(medan magnet;gradien;c
oil;sistem;software;fitur)
• Sesuai dengan apa yg akan dievaluasi da
n klinis pasien : anatomi, besar kecil kelain
an,tujuan pemeriksaan dsb
• Prioritas scan(waktu;spasial resolusi;pemb
obotan;SNR) memerlukan pengetahuan s
ekuen dan parameter
• Kebutuhan Radiolog
• Referensi acuan
© 2006 Denis Hoa et al, Campus Medica. www.e-mri.org
© 2006 Denis Hoa et al, Campus Medica. www.e-mri.org
© 2006 Denis Hoa et al, Campus Medica. www.e-mri.org
© 2006 Denis Hoa et al, Campus Medica. www.e-mri.org
 PROTOKOL BRAIN RUTIN
• 3 Plane Localizer
• Sag ssFSE
– Melihat lebih jelas anterior comissure/posterio
r comissure
• Ax T2 DWI
– Melihat infark akut
– Patologis dengan “restricted diffusion”
• Ax T2 frFSE Fat Sat
– Evaluasi anatomi morfologi
– “frFSE” lebih kontras
– Fat sat u/ melihat patologis
 PROTOKOL BRAIN RUTIN
• Ax T1 Flair/ Sag 3D T1 BRAVO
– Supresi air meningkatkan kontras
– Evaluasi anatomi morfologi terutama white m
atter/grey matter
– Delienasi fat
– Evaluasi perdarahan
– 3D 1-1.2 mm;isotropic lebih detail
• Ax T2* GRE
– Melihat kalsifikasi
– Evaluasi perdarahan
– Melihat trombosis vena
 PROTOKOL BRAIN RUTIN
• Sag 3D T2 CUBE
– Ketebalan 1-1.2 mm
– Isotropik
• Cor FLAIR/ Sag 3D CUBE FLAIR
– Supresi air untuk memperjelas patologi
– 3D ketebalan 1-1.2 mm; isotropik
3 PLANE LOCALIZER
SAGITAL SSFSE

COIL : HNS HEAD

TR : 1520
TE : 90
FOV : 23x 23
THIKNESS : 5
NEX :1
Scan Time : 40 sec
AX DWI

AX DWI PARAMETER :
TR/TE=12000/127, 320 X224, Slice Thickness=
5mm, Scan Time = 1.30 mnt , Jml Slice = 24
AXIAL T2 FAT S
AT PROPELLER

AX T2 FAT SAT PROPELLER PARAMETER :

TR/TE=5514/94, Slice Thickness=5mm, NEX = 2,
Scan Time = 1.56 mnt , Jumlah Slice = 22
AXIAL FSPGR BR
AVO

AX T2 T1 FSPGR BRAVO PARAMETER :

TR/TE=9.4/3.6, Slice Thickness1.2mm, NEX = 1, Scan
Time = 2.53 mnt , Jumlah slice = 250
 T1W 3D IR
SPGR / BRA
VO
340 IMAGE
S 1 MM THI
CKNESS 0,5
MM SPACIN
G
AXIAL GRE

AX GRE PARAMETER :
TR/TE=475/15, Slice Thickness=5mm, NEX
=1, Scan Time = 1.30 mnt , Jumlah Slice = 22
SWAN
SWAN is an innovative 3D T2*-weighted technique that clearly delineates small ves
sels and microbleeds. SWAN gives very high spatial resolution of the brain.

Option
al
CORONAL FLAIR

COR FLAIR PARAMETER :

TR/TE=9000/140, 320 X224, Slice Thickness=5mm, N
EX = 1, SCAN TIME = 3 mnt , Jumlah Slice = 24
SAGITAL T2
CUBE

SAG T2 CUBE
TR/TI/TE=2500/96, Slice Thickness=1.2MM , NEX =
1 , Scan Time = 4 mnt , Jumlah Slice = 270
 AX T2
CUBE h
igh res
 KASUS EPILEPSI
• PENYEBAB PALING SERING ADALAH HIPOC
AMPAL SCLEROSIS BISA JUGA KRN TUMOR/
POST TRAUMA
• FOKUS PERHATIAN PADA HIPOCAMPUS
• BRAIN RUTIN
• DITAMBAH CORONAL FLAIR + CORONAL IR
TEGAK LURUS DGN LOBUS TEMPORALIS
• DOUBLE INVERSION RECOVERY(WATER &W
HITE MATTER) JIKA ADA
KASUS TRIGEMINAL NEURAL
GIA, TINITUS , BELL,S PALSY

• FOKUS PADA NERVUS CRANIALIS

• BRAIN RUTIN
• 3D FIESTA 0. 8 MM
–Banyak artefak (-)
• AX T2 CUBE HIGH RES 0.6-0.8 MM
KASUS STROKE INFARK & ST
ROKE HAEMORAGIC
• BRAIN RUTIN
• BILA DITEMUKAN ADA INFARK AKUT DITAMBAH D
GN PEMERIKSAAN MRA TANPA KONTRAS ( 3D TOF
)
• KALAU TIDAK ADA INFARK AKUT TAPI PASIEN ADA
KELUHAN SEPERTI PARESE DARI EXTREMITAS KI
TA TAMBAH DGN PEMERIKSAAN PERFUSION TAN
PA KONTRAS ( ASL )
• UTK KASUS PERDARAHAN BIASANYA DITAMBAH D
GN SEQUENCE SWAN UTK MELIHAT MICRO BLEE
DING
KASUS TUMOR, METASTASE, AB
SES & INFEKSI CEREBRAL
• DIBUAT BRAIN RUTIN
• SPECTROSCOPY
• JIKA DIPERLUKAN DIBUAT DTI & PERF
USION DGN KONTRAS
• DILANJUTKAN SCANING POST CONTR
AS
1. SAGITAL T1 CUBE FAT SAT
2. AXIAL T1 FAT SAT
KASUS DIMENTIA ALZHEIME
R
• DIBUAT BRAIN RUTIN
• SPECTROSCOPY SINGLE VOXEL DGN
TE 35
• 3D SWAN
 BRAIN PITUTIARY
• Protokol rutin brain
• Post Contrast : Sag T1 SE, Cor T1 SE, AX
T1 SE seluruh otak/ Sag T1 CUBE (Fat sa
t)
• Jika curiga microadenoma terlebih dulu di
buat Cor T1 tanpa Fat Sat Dynamic min 4
phase.
 BRAIN ORBITA
• Hampir sama dengan protokol pituitiary ha
nya potongan sagital di ganti dengan axial
(bisa diganti dengan CUBE)
• Anatomi orbita lebih mudah dievaluasi dari
potongan axial&coronal,karena bisa diban
dingkan kiri&kanan
• Potongan axial dibuat sejajar N opticus
• Potongan coronal menyesuaikan
• Post contrast: Ax T1 SE, Cor T1 SE, AX T
1 SE seluruh otak
 BRAIN MRA RUTIN

• AX 3D TOF 3 Slab
• Digunakan u/ keperluan screening,mudah
pengerjaannya,tanpa kontras
• Misal: check up, TIA, cephalgia, pada pasi
en dgn infark luas,curiga oklusi.
BRAIN MRA CONTRAST ENHANC
ED
• Jika ada kecurigaan kelainan vaskuler
• Seperti: aneurisma, AVM, sinus trombosis,
CCF, evaluasi suplai & distribusi vaskuler
pada tumor intrakranial
• Sequence: Axial/Cor Fast TOF SPGR Ellip
tic Centric encoding
• TRICKS(Time Resolved Imaging of Contra
st Kinetics)
MR TRICKS CAROTIS DENGAN K
ONTRAS MEDIA

Coil : CTL123, TR : 3,1, TE : Minimum, slice Thicksness: 2,4 mm, Scan Time : 1,35 menit (unt
uk 15 fase), FoV : diatur dari Arcus Aorta sampai diatas circulus Willisi

Kasus : AVF dan Takayashu desease

KASUS : TAKAYASHU DESEA
SE
 MR TRICKS CEREBRAL

Coil : Head, TR : 3,1, TE : Minimum, Scile Thickness : 2,4 mm Scan Time : 1,35 menit (untu
k 25 fase)

Kasus : kelainan Vascular (AVM dan Aneurysma)

 MR Spectroscopy:
keunggulan
• Dapat mendeteksi perubahan patofisiologi
s pd jaringan otak meski tanpa perubahan
morfologis
• Non invasif
• Melengkapi pemeriksaan konvensional M
RI
 MR Spectroscopy:
keunggulan
• Penggunaannya jika digabungkan dengan
pemeriksaan MRI advance dapat memberi
kan diagnosa yg lebih tepat & spesifik
• Dapat memberikan informasi tambahan ttg
indikator prognosis dlm mengikuti perkem
bangan penyakit
 Metode dasar
(luas akusisi)

• Single Voxel
• Multi voxel
• 3D multi voxel
Single Voxel
Multi voxel
 Kelebihan Single Voxel

• lebih mudah terutama untuk area yang kec

il
• seperti pada tumor/abses yang tidak terlal
u besar atau juga seperti pada batang ota
k
• Ukuran voxel bisa lebih disesuaikan denga
n obyeknya (usahakan > 2 cm)
 Kekurangan Single Voxel

• cakupan anatominya terbatas karena satu

voxel hanya mampu menilai satu area
• untuk evaluasi area lain kita harus melaku
kan akusisi ulang
• Konsekuensinya hasil spectrum sangat dit
entukan oleh penempatan voxel yang tepa
t.
 Kelebihan Multi Voxel

• dapat memperoleh hasil spektrum dari beb

erapa area sekaligus
• membuat kita bisa menilai daerah di sekita
r lesi yang bersangkutan.
• Dapat juga dilakukan perbandingan kontra
lateral antara lesi dan daerah yang normal
 Kekurangan Multi Voxel

• sulit digunakan pada daerah fossa posteri

or atau pada daerah yang dekat dengan st
ruktur tulang karena akan mempengaruhi
hasil spektrumnya.
 Tips MR Spectroscopy
• penempatan voxel harus menghindari dar
ah, produk darah, udara, CSF, lemak, are
a nekrosis, logam, kalsifikasi dan tulang
• Jika perlu digunakan teknik ”chemical sat
uration” untuk menghilangkan sinyal pad
a daerah tersebut
 Pemilihan Time Echo
• TE yg digunakan mempengaruhi informasi
metabolit yg terlihat
• Metabolit rutin yang terlihat pada TE singk
at dan panjang adalah:NAA ,Cr,Ch,Lac (jk
ada)
• Metabolit lain yang terlihat pada TE singka
t antara lain : Lip, Glx, ml
 Pemilihan Time Echo

• Pada TE 35 ms lactate akan terlihat sebag

ai spektrum dengan puncak ganda
• Pada TE 144 ms puncak lactate akan terli
hat terbalik dari garis dasar.
• TE yang panjang (270-288 ms) sinyal lipid
s tidak memiliki magnetisasi dan hanya sin
yal lactate saja yang bisa terlihat
Informasi metabolit dlm satuan PPM (p
art per million dari kiri ke kanan)
– Lipids pada 0.9 – 1.4 ppm
– Ethanol pada 1.2 ppm
– Lactate pada 1.3 ppm
– Alanine pada 1.48 ppm
– NAA pada 2.0 ppm
– Glutamine pada 2.2 – 2.4 ppm
– Creatine pada 3.0 ppm
– Choline pada 3.2 ppm
– Glucose pada 3.4 dan 3.8 ppm
– Myo-inositol pada 3.5 ppm
– Mannitol pada 3.8 ppm
Normal spektrum
 INFORMASI METABOLIT
• NAA disebut sebagai penanda neuronal d
an akan turun nilainya jika terdapat penya
kit yang mempengaruhi integritas syaraf
• Resonansinya berasal dari Cr intramolekul
er dan pCr yang terlibat dalam reaksi kina
se creatine dan sebagai akibat dari metab
olisme energi
 INFORMASI METABOLIT
• Choline dapat memberikan informasi tenta
ng kepadatan sel dan integritas membran
dan akan meningkat jika ada perubahan s
eluler karena tumor atau proses inflamasi
• Glutamate terlibat dalam neurotransmisi.
• Myo-inositol terlibat dalam regulasi osmolit
ik di membran seluler dan bisa spesifik pa
da sel glial.
 INFORMASI METABOLIT
• Glukosa penting dalam metabolisme ota
k dan akan lebih mudah terdeteksi dalam
kondisi hiperglikemi
• Lactate akan meningkat konsentrasinya
selama kondisi iskhemik sebagai hasil gli
kolisis anaerob
• Pengukuran lipids berguna dalam menge
valuasi proses mielinasi dan kerusakan
membran
 Spectroscpy Parameters (SI-144):
TR 1000, TE 144 , FOV 24, 1 Nex,Scan time 4.
20, Voxel thickness 10 mm

SPECTROSCOPY MULTIVOXEL DENGAN TE 144 DIGUNAKAN PADA KASUS-KASUS :

TUMOR DAN POST RADIASI
 Spectroscpy Parameters (SV : TE 35 ):
TR 1000, TE 35 , FOV 24, 1 Nex,Scan time 4.
20, Voxel thickness 10 mm

SPECTROSCOPY SINGLE IVOXEL DENGAN TE 35 DIGUNAKAN PADA KASUS-KASUS :

DIMENTIA ALZHEIMER
 Spectroscpy Parameters (SV : TE 35 ):
TR 1000, TE 35 , FOV 24, 1 Nex,Scan time 4.
20, Voxel thickness 10 mm

SPECTROSCOPY SINGLE IVOXEL DENGAN TE 35 DIGUNAKAN PADA KASUS-KASUS :

YG DICURIGAI ABSES, BISA JUGA DIBUAT MULTI VOXEL DGN TE 35
 ASL
Perfusion Non Contrast hanya bisa
memvisualisasikan data untuk Cere
bral Blood Flow saja
 BRAIN PERFUSION
• CBF (CEREBRAL BLOOD FLOW)
• CBV (CEREBRAL BLOOD VOLUME)
• MTT (MEAN TRANSIT TIME)
• Untuk mengetahui area penumbra (daerah
yang akan infark)
• Menentukan grading tumor
• Ax GRE cine
• Dengan injeksi kontras
 CONTOH KASUS BRAIN
STROKE HAEMORAGIC
AX T1

AX T2 PROPELLER

COR FLAIR
SWAN/SWI
CONTOH KASUS BRAIN
AXIAL CT SCAN MR AX T2 FS
STROKE INFARK

MR AX T2 FLAIR MR AX DWI
Akut stroke: MRI-Dif
usion imaging dan M
RA
Stroke berdarah di otak kecil kiri
Subakut bleeding
MRA otak: penyempitan basilaris

Se003.mpg
Brain tumor
Post kontras GdDTPA
Tumor otak
Carotid Cavernous Fistel:
Tn.P,46 th,post KLL, mat
a kiri visus nol , visus kan
an berkurang
Female, 28 yr
with HIV
Post Gad T1W
DTI Parameters:
TR 7000, TE 105, BW 250, FOV 24, 128x128, 1
Nex, 25 directions, 5mm slice thickness in 3:09
PEMERIKSAAN MRI SPI
NE
 TEKNIK PEMERIKSAAN MRI
SPINAL
RUTIN

• TRI PLANE LOCALIZER

KONTRAS
• SAG T2 FSE
• SAG T1 FSE • SAG T1 FAT SAT
• SAG T2 FS PROPELLER • AXIAL T1 FAT SAT
• 3D SAG CUBE T2 • CORONAL T1 FAT SAT
• AX T2 FSE
• AX T1 FLAIR
Arah potongan MRI CS
Potongan axial dan sagital spine
 KASUS MYELOPATI CERVICA
L KARENA TRAUMA
SAG T2 FSE SAG T2 FS PROPELLER

Coil : CTL12, TR : AUTO TR, TE : 102, slice Thicksne Coil : CTL12, TR : 3250, TE : 75, slice Thicksness: 3
ss: 3 mm, Scan Time : 1,24 menit , FoV : 24, NEX :2 mm, Scan Time : 1,52 menit , FoV : 24, NEX : 2
 KASUS MYELOPATI CERVICAL
KARENA SPONDILITIS TB
SAG T2 FSE SAG T2 FS PROPELLER

coil : CTL12, TR : AUTO TR, TE : 102, slice Thicksness: Coil : CTL12, TR : 3250, TE : 75, slice Thicksn
3 mm, Scan Time : 1,24 menit , FoV : 24, NEX :2 ess: 3 mm, Scan Time : 1,52 menit , FoV : 24,
NEX : 2
 KASUS MYELOPATI CERVICA
L KARENA TUMOR
Sag T2 FSE SAG T1 POST CONTRAST

coil : CTL12, TR : AUTO TR, TE : 102, slice Thicksness:

Coil : CTL12, TR : 3250, TE : 75, slice Thicksness: 3 mm,
3 mm, Scan Time : 1,24 menit Scan Time : 1,52 menit , FoV : 24, NEX : 2
FoV : 24, NEX :2
Bone metastasis e.c.
Ca prostat
Difus bone metastasis e.c. ca mammae
Kompresi fraktur Th12
Spondylitis TB
Spina bififa dengan lipomyel
omeningocele dan thetered c
ord
SpinalDAVFT67
MRI LUMBAL DGN KELUHAN NYERI DAE
RAH PINGGANG SAMPAI KE DUA KAKI, U
MUR 18 TAHUN
COR T2 FS
COR T1 POST CONTRAST
SAG T1 POST CONTRAST
 PROTOKOL NASOPHARING
• 3 Plane Localizer
• Sag ssFSE
• 3 Plane T1 FLAIR (axial,coronal,sagital)
• 3 Plane T2 frFSE (axial,coronal,sagital)
• Sag T2 CUBE fat sat& Sag T1 CUBE
• Post Contrast T1 SE 3 plane (axial,coronal,
sagital)/Sag T1 CUBE fat sat/ Ax LAVA
• Lakukan screening Ax T1 SE fat sat samp
ai supraclavicula untuk evaluasi kelenjar
 PROTOKOL KNEE
• 3 Plane Localizer
• T1 FSE 3 Plane ( Axial,Coronal,Sagital)/Sag 3
D T1 CUBE
• T2 STIR 3 Plane ( Axial,Coronal,Sagital)/Sag
3D T2 CUBE fat sat
• Sag 3D PD FSE
• Sag 3D MERGE
• Post Contrast: T1 SE fat sat Axial,Coronal,Sa
gital
PROTOKOL MUSKULOSKELETAL

• 3 Plane Localizer
• T1 FSE 3 Plane ( Axial,Coronal,Sagital)
• T2 STIR 3 Plane ( Axial,Coronal,Sagital)
• Ax 3D T2* GRE/MERGE fat sat
• Post Contrast: T1 SE Axial,Coronal,Sagital
 ELBOW
3D MERGE
1 MM
THICKNESS
MR Imaging : Fat Supression Tech
nique
• Chemical Selective Fat Saturation (CHESS)
• Short Tau Inversion Recovery (STIR)
• Spectral presaturation with inversion recovery
(SPIR)/spectral inversion at lipid (SPECIAL)
• Spectral-selective (water) excitation
• Dixon Technique/Iterative Decomposition of
water and fat with Echo Asymmetry and Leas
t-squares estimation (IDEAL) fat and water se
paration
– 2 point Dixon
– 3 point Dixon
 PROTOKOL PELVIS
• Coronal Localizer
• T1 SPGR 3 Plane ( Axial,Coronal,Sagital)
• T2 FSE FAT SAT 3 Plane
( Axial,Coronal,Sagital)
• Pemberian jelly pada uterus melalui vagin
a sebagai marker
• Post Contrast : T1 SPGR FAT SAT 3 Plan
e ( Axial,Coronal,Sagital)
 3 PLANE LOCALIZER
Tri plane localizer dibuat untuk menentukan bat
as pengambilan gambar untuk sequence axial, b
atas atas puncak diafragma batas bawahnya sam
pai habis hepar.
 AXIAL T2 FSE FAT SAT

Coil : TORSO, TR : 2250, TE : 91, slice Thicksness: 5-6 mm, NEX : 1,

Scan Time : 1 menit ( Breathold 15 detik ). Kalau pasien tdk bisa taha
n napas bisa menggunakan respiratory triger.
CORONAL T2 FSE FAT SAT

Coil : TORSO, TR : 1800, TE : 89, slice Thicksness: 5-6 mm, NEX : 1, Scan Tim
e : 1 menit ( Breathold 15 detik ). Kalau pasien tdk bisa tahan napas bisa meng

gunakan respiratory triger .

Ax DISCO multiphase
T1 Water su T1 Fat Supre
presion sion
Pancreas

Hepar
 MRCP THICK SLICE

2
1

Planing untuk slice 1 dibuat sejajar dengan body pancreas.

Dibuat redial berlawanan dengan arah jarum jam.
Jumlah slice disesuaikan dengan kebutuhan, biasanya kita
9 - 24 slice. Tiap slice tahan napas 3 detik
Parameter yg dipakai TE = 801 , TR = 4000
GAMBARAN MRCP THICK SLICE

Duct. Intrahepatik

Gall Bladder Duct.Pancreaticus

CBD
 3D MRCP

Coil : TORSO, TR : 2790, TE : 1029, slice Thicksness: 4 mm, NEX : 1, Scan Time : 4 menit
menggunakan respirarrtory triger.
 Batu di CBD

Batu di Kandung Empedu

 TRI PHASE

Sequence ini untuk melihat kelainan- kelainan dengan fase en

hanchment yang cepat dan lambat sehingga bisa ditentukan p
atologisnya
 T1 Fat Sat Post Kontras

Gambaran Cholangitis Gambaran Cholecystitis

CORONAL T1 POST KONTRAS

GIANT ABSCESS
CHOLANGITIS MICROABSES
 PROTOKOL LIVER IMAGING
dengan hepatocyte contrast agent
• Coronal Localizer
• Dual Echo SPGR
• Axial 3D SPGR pre contrast
• Dynamic 3D SPGR 4 phase
• Ax ssFSE T2 Respiratory gating
• Ax FSE T2 Breath hold
• Ax ssFSE T2 non fat sat
• Delay 3D SPGR 15 m Axial
• Delay 3D SPGR 15 m Coronal
 Primovist® is eliminated in the nonm
etabolized
form in approximately equal proportio
ns
via biliary excretion (43.1%–53.2%) a
nd renal
glomerular filtration with subsequent
excretion
(41.6%–51.2%)
 Because Primovist®
uptake is mediated by the same transporter
responsible for bilirubin transport, biliary obstruc
tion
or diminished hepatobiliary function can be
suspected in patients with reduced or no visuali
zation
of the biliary tree 20–30 minutes after Primovist
® administration
 Primovist® -enhanced MRI of the liver:
combination of hepatocyte-specific and dynamic
phase imaging
 Highly hepatocyte-specific phase in T1w imaging: improved si
gnal-to-noise ratio and contrast-to-noise ratio
 lesion detection
 lesion characterization (specific enhancement pattern)

 Dynamic perfusion information comparable to that obtained fro

m extracellular Gd-containing contrast media
 lesion characterisation

 Information on vasculature and tumour/vascular – relationship

 pre-operative planning
Hepatocyte-Specific Phase
• Primovist® accumulates in functioning hep
atocytes and leads to marked signal enhan
cement in hepatic tissue

• Hepatic lesions without functioning hepato

cytes do not take up Primovist® and appea
r dark in the hepatobiliary phase compared
to the bright hepatic tissue
 Grade II HCC
Pre 20 s

1 min 3 min 20 min

 Biliary Imaging
History: 42 y/o female post-cholecystectomy, elevated ch
olestatic parameters, upper abdominal pain
Bile leak after laparoscopic cholecystectomy in a 72
-year-old woman. The bile leak was due to
transection without ligation of an aberrant right hep
atic duct (Strasberg classification type C)
Ampullary carcinoma with partial obstruction in a 50
-year-old woman.
Hilar cholangiocarcinoma (Bismuth type IIIa)
in a 64-year-old man.
Bile leak after laparoscopic cholecystectom
y in a 26-year-old woman who presented wit
h abdominal pain
 Terima Kasih
atas perhatiannya