CATATAN MEDIK

BEDAH MULUT DAN

MAKSILOFASIAL
JULIANI KUSUMAPUTRA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI YARSI
CATATAN MEDIK RAWAT JALAN PASIEN BEDAH MULUT
DAN MAKSILOFASIAL RSGM YARSI

ASESMEN AWAL

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA:
……….…………………………………………………………………………………………………………………..

……….…………………………………………………………………………………………………………………..

……….…………………………………………………………………………………………………………………..

RIWAYAT PENYAKIT YANG DIKELUHKAN

Dahulu:
……………………….…………………………………………………………………………………………………..

……..….………….………………………………………………………………………………………………………

Sekarang:
……..….…………..………………………………………………………………………………………………………

…....……………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………….
RIWAYAT MEDIS:

Penyakit yang pernah/sedang diderita diri

sendiri/keluarga:
……………………..…………………………………………………………………………………………………….
…………………….……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat alergi terhadap obat/makanan:

………………….....……………………………………………………………………………………………………..
…………………………….………………………………………………………………………………………………..

Obat yang sedang dikonsumsi:

………………………..…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN FISIK:

Pemeriksaan keadaan umum

Keadaan umum : Sehat/ sakit ringan/ sakit
sedang/sakit berat
Tingkat kesadaran: CM/Apatis/Somnolen/
Isokor/Koma
Tekanan darah: …………./………… mmHg
Pernapasan: ……………………… X/menit
Nadi: …………………………..……….X/menit
Suhu: …………………………………\C
Berat badan: ………………………………. kg
Pemeriksaan keadaan lokal:

Ekstraoral:

Lokasi:
……………………….…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
Inspeksi:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Palpasi:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Perkusi:
…………………………………………………………………………………
…………………………………….……………………………………………
…………………………………………………..
Intraoral:

Lokasi:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……
Inspeksi:
……………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………
……………………………………….
Palpasi:
……………………………………………………………………………
…………….……………………………………………………………
……………………………………….
Perkusi:
……………………………………..……………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………...
DIAGNOSIS SEMENTARA:
………………………..………………………………………………………………………………………………………
…………………………..…………………………………………………………………………………………………….

DIAGNOSIS BANDING :
………………………….. ………….…………………………………………………………………………………………
…………………………….…………………………………………………………………………………………………...
…………………………..…………………………………………………………………………………………………….

KEBUTUHAN PEMERIKSAAN PENUNJANG:

…………………………....…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Rontgen periapikal:
…………………………………………………………………………………
…………………………….……………………………………………………
Rontgen panoramik:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Lab patologi klinik:
…………………………………………………………………………………
……………..……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..

DIAGNOSIS KERJA:
………………………….………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
RENCANA TERAPI/TINDAKAN:
……………………..………………………………………………………………………
……………………..………………………………………………………………………
……………………….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………

* Catatan pemeriksaan, diagnosis dan rencana terapi ini dibuat oleh:

Nama: ………………………… Tanda tangan: ………………………

* Disetujui oleh dosen pembimbing klinik:

Nama: …………………………… Tanda tangan: ………………………

Pada pk: …………………… Tanggal:……………………………

HISTORY
Anamnesa
 PERTEMUAN DENGAN PASIEN BEDAH
MULUT DAN MAKSILOFASIAL SELALU
DIAWALI DENGAN ANAMNESA YANG
DISAMPAIKAN OLEH PASIEN SECARA
LISAN

 KLINISI HARUS MENDENGARKAN DAN

MENGARAHKAN PEMBICARAAN
SEHINGGA PASIEN TETAP FOKUS PADA
MASALAHNYA DAN TIDAK MENCERITAKAN
HAL YANG MENYIMPANG ATAU TIDAK
RELEVAN DENGAN MASALAHNYA
CHIEF PRESENTING COMPLAINT
Keluhan utama

 PAIN (SITE, NATURE, DURATION, AND EXTENT)

 MALOCCLUSION OR THE INABILITY TO CHEW
 DISCHARGE AND FOUL TASTE
 ASYMPTOMATIC PATHOLOGY DETECTED VIA
ROUTINE EXAMINATION
 ASYMPTOMATIC LESIONS DETECTED VIA ROUTINE
RADIOLOGIC SCREENING
 HISTORY OF THE PRESENTING
COMPLAINT
Riwayat masalah yang dikeluhkan

INFORM THE CAUSE AND NATURE OF THE

CONDITION:
 WHEN THE PROBLEM WAS NOTICE BY THE PATIENT
 POSSIBLE CAUSE OF THE PROBLEM
 THE NATURAL COURSE OF THE PROBLEM
 PAST TREATMENT AND ITS OUTCOME
DURING THIS PREPARATORY PROCESS, THE
SURGEON MUST DISTINGUISH BETWEEN
SYMPTOMS AND SIGNS:

SYMPTOMS/SIMTOMA:
 PROBLEMA SUBYEKTIF YANG DIUTARAKAN PASIEN
(CONTOHNYA RASA NYERI)
SIGNS/TANDA
 SUATU PENAMPILAN YANG ABNORMAL YANG
DAPAT DILIHAT OLEH KLINISI (CONTOHNYA
PEMBENGKAKAN)
MEDICAL HISTORY

 ALLERGIES: PARTICULARLY TO COMMONLY USED

ANTIBIOTICS AND ANALGESICS
 MEDICATIONS : PARTICULARLY STEROIDS, INSULIN,
AND ANTICOAGULANTS
 MAJOR ILNESSES: ESPECIALLY RHEMATIC FEVER,
HEART VALVE DISORDERS, MYOCARDIAC
INFARCTION OR STROKES, DIABETES, EPILEPSY,
ASTHMA, THYROID DYSFUNCTION , CHRONIC RENAL
FAILURE, AND BLEEDING DISORDERS
 PREVIOUS SURGERY : PARTICULARLY OPEN HEART
SURGERY, ORGAN TRANSPLANT SURGERY, OR
ABLATIVE CANCER SURGERY
SOCIAL HISTORY
RIWAYAT SOSIAL

RIWAYAT SOSIAL MENUNJUKKAN KEBIASAAN SOSIAL

ATAU PERILAKU PASIEN :
 SMOKING HISTORY
 ALCOHOL INTAKE
 ILLEGAL DRUG USE
 PREGNANCY STATUS
 SEXUAL PRACTICES ( MALE HOMOSEXUALS OR
BISECSUALS)
EXAMINATION
PEMERIKSAAN
 INSPECTION: PEMERIKSAAN DIAWALI DENGAN
MELIHAT KEADAAN PASIEN SECARA KESELURUHAN,
SETELAH ITU BARU MELIHAT REGIO YANG MENJADI
KELUHAN PASIEN SEHINGGA DAPAT DITEGAKKAN
DIAGNOSIS.
 PALPATION: PEMERIKSA MENGGUNAKAN UJUNG
JARI UNTUK MERASAKAN TENDER SPOT, LUMPS, DAN
PEMBENGKAKAN YANG BERFLUKTUASI
 PERCUSSIONS: MAINLY CONFINED TO TAPPING OF
THE TEETH TO ELICIT SYMPTOMS OF PAIN AND
TENDERNESS
 AUSCULTATION: MENDENGARKAN SUARA DARI TMJ
GENERAL PHYSICAL EXAMINATION
PEMERIKSAAN FISIK UMUM

 GENERAL APPEARANCE: PERHATIKAN PENAMPILAN

PASIEN APAKAH TERLIHAT KURUS, OBESITAS, PUCAT,
SIANOTIK, JAUNDISE, CEMAS, SAKIT, DEMAM, LELAH,
LEMAH, ATAU DISTRES.
 VITAL SIGNS: PERIKSA TEKANAN DARAH, IRAMA DAN
KECEPATAN DENYUT NADI RADIAL, RATE
PERNAPASAN DAN SUHU .
 CHEST : PERIKSA JANTUNG DAN PARU
 HEAD AND NECK: PERHATIKAN PEMBENGKAKAN
LEHER SEPERTI ADANYA KELENJAR LIMFE YANG
NYERI.
MAXILLOFACIAL REGION:

 PERIKSA ADANYA ASIMETRI WAJAH DAN

PEMBENGKAKAN WAJAH
 BILA PEMBENGKAKAN TERASA HANGAT ATAU
BERFLUKTUASI MENUNJUKKAN ADANYA ABSES
 PERHATIKAN WARNA DAN TEKSTUR KULIT SERTA
APAKAH ADA RASH
 PERIKSA APAKAH ADA AREA YANG MERAH
MENYALA DAN KENCANG DAN SAKIT YANG
MENUNJUKKAN ADANYA SELULITIS
 PERIKSA DERAJAT TERBATASNYA MEMBUKA
MULUT/TRISMUS, ADANYA NYERI DAN BUNYI SENDI,
DAN KONDISI OTOT PENGUNYAHAN
ORAL EXAMINATION
PEMERIKSAAN INTRAORAL

INSPECTION
 TONGUE : PERIKSA UKURAN, DERAJAT MOBLITAS DAN
UKURAN LIDAH, JUGA WARNA DAN TEKSTUR LIDAH
 ORAL MUCOSA : PALATUM, PIPI, MUKOSA LABIAL,
DAN DASAR MULUT. PERIKSA ADANYA PERUBAHAN
WARNA, TEKSTUR, ULKUUS, LUMPS DAN LAIN
LAINNYA.
 ALVEOLAR RIDGES AND GINGIVAE: PERIKSA WARNA
, TEKSTUR, DERAJAT RESESI GINGIVA, ULKUS, LUMPS,
DAN PERDARAHAN
 TEETH: PERIKSA JUMLAH DAN POSISI GIGI, TAMBALAN
YANG BESAR, MAHKOTA, LESI KARIES, GIGI YANG
MAHKOTANYA RETAK ATAU PATAH, DENTIN, SEMEN
ATAU PULPA YANG TERBUKA
 OCCLUSION : PERIKSA ADANYA GIGITAN YANG
BERUBAH, KONTAK PREMATUR, DAN GIGITAN
TERBUKA.
 HALITOSIS: PERHATIKAN APAKAH ADA PUS YANG
MENGALIR KELUAR
PALPATION.

 SOFT TISSUES : PERIKSA ADANYA NYERI, KONSITENSI

BENJOLAN DAN FLUKTUASI PEMBENGKAKAN YANG
ADA
 TEETH: PERIKSA MOBILITAS GIGI DAN GUNAKAN
DENTAL PROBE UNTUK MEMERIKSA TEPI TAMBALAN
YANG RUSAK, LESI KARIES INTERPROKSIMAL DAN
POKET PERIODONTAL. PERIKSA JUGA ADANYA PUS
YANG KELUAR DARI OPERKULUM GIGI YANG
SEDANG ERUPSI
PERCUSSION.

 TEETH : GUNAKAN GAGANG KACA MULUT UNTUK

MEGETK GIGI UNTUK MENGETAHUI ADANYA NYERI
YANG MENUNJUKKAN ADANYA PERIODONTITIS
YANG BIASANYA TERJADI PADA GIGI NONVITAL
Pemeriksaan mukosa bibir, lidah dan
kelenjar submandibula
RADIOLOGY

 PANORAMIC RADIOGRAPH: THIS ESSENTIAL BASELINE

RADIOGRAPH IS USED TO ESTABLISH THE INTEGRITY
AND INVOLVEMENT OF THE TEETH AND JAWS
 OCCIPITOMENTAL VIEW: THIS VIEW IS ESPECIALLY
USEFULL FOR ASSESMENT OF THE PARANASAL SINUS
AND ORBITAL REGION
 COMPUTED TOMOGRAPHY SCAN: THIS EXCELLENT
INVESTIGATIVE TOOL CONSTITUTES THE MAIN
REFERENCE SOURCE FOR TREATMENT PLANNING.
WITHOUT THIS SCAN, TREATMENT CANNOT BE
SUCCESSFULLY UNDERTAKEN IN PATIENTS WITH
COMPLEX MIDFACIAL TRAUMA OR EXTENSIVE
PATHOSIS . SEKARANG ADA CBCT.
 MAGNETIC RESONANCE IMAGING : THIS IMAGE
PROVIDES GOOD SOFT TISSUE DETAIL AND IS
GRADUALLY INCREASING IN VALUE FOR ASSESMENT
OF SALIVARY PATHOSES AND TMJ INTERNAL
DERANGEMENT

 CHEST RADIOGRAPH: THIS IS ANOTEHR ESSENTIAL

BASELINE RADIOGRAPH THAT IS PARTICULARLY
IMPORTANT FOR SCREENING OF
CARDIORESPIRATORY OR METASTATIC DISEASE

 NUCLEAR MEDICINE SCAN: THIS TYPE OF SCAN IS

PRESENTLY OF LITTLE CLINICAL VALUE BECAUSE IT IS
NONSPESIFIC; HOWEVER, IT MAY BE USEFUL FOR
IDENTIFYING AREAS OF ACTIVE BONE TURNOVER.
BIOPSY

 ASPIRATION: FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY WITH A

22-GAUGE NEEDLE IS PARTICULARLY USEFUL FOR
OBTAINING CELLS SAMPLES FROM GRANDULAR
TISSUES SUCH AS SALIVARY GLANDS AND CERVICAL
LYMPH NODES WITH MINIMALLY RISK OF SEEDING OF
MALIGNANT CELLS ALONG THE PUNCTURE POINT

 INCISIONAL BIOPSY: PUNCH BIOPSY, IN PARTICULAR,

IS THE DEFINITIVE DIAGNOSTIC METHOD THAT
CONSTITUTES AN ESSENTIAL PART OF THE
PREOPERATIVE EVALUATION.
LABORATORY INVESTIGATIONS

 COMPLETE BLOOD EXAMINATION

 UREA AND ELECTROLIYTES LIVER FUNCTION TESTS
 URINANALYSIS
 BLOOD TYPING : GROUP AND SAVE THE EVENT OF
THAT TRANSFUSION IS REQUIRED
 MICROBIOLOGY: OBTAIN SAMPLES OF SPUTUM,
THROAT SWAB, AND URINE FOR MICROCULTURE ,
AND SENSITIVITY TESTS
 ELECTROCARDIOGRAM
DECISION
KEPUTUSAN
 BASED ON THE INFORMATION OBTAIN THROUGH THE
HISTORY AND EXAMINATION, THE CLINICIAN MUST
PREPARE A WORKING SUMMARY OF THE PATIENT’S
PROBLEMS ( DIAGNOSIS) AND DECIDE ON THE BEST
COURSE OF ACTION ( TREATMENT PLAN)
DIAGNOSIS
 A DIAGNOSIS IS A CLINICAL SUMMARY OF
THE PATIENT’S PRESENTING CONDITION
THAT SHOULD ACCURATELY REFLECT THE
UNDERLYNG PATHOSIS AND THE CLINICAL
SIGNS AND SYMPTOMS OF DISEASE.

 IN THIS WAY, DIAGNOSIS NOT ONLY

PERMITS COMMUNICATION BETWEEN
CLINICIANS BUT ALSO HELPS IN
DETERMINING THE MOST APPROPRIATE
COURSE OF ACTION
TREATMENT PLAN
RENCANA PERAWATAN
 DIAGNOSIS YANG AKURAT ADALAH
KUNCI UNTUKMERENCANAKAN TINDAKAN
YANG PALING TEPAT
 PERAWATAN YANG DIPILIH HARUS
BERTUJUAN UNTUK MENMENUHI KELUHAN
UTAMA PASIEN DAN MENGHILANGKAN
SEMUA FAKTOR YANG BERPERAN
MEMPERTAHANKAN ATAU MEMELIHARA
PROSES PENYAKIT.
THE TREATMENT PRIORITIES , IN
DESCENDING ORDER OF IMPORTANCE ARE :

 RELIEVE OF PAIN
 REDUCE SWELLING
 REMOVE DEAD OR DISEASED TISSUE
 PROMOTE HEALING
 RESTORE FUNCTION
INFORMED CONSENT
 KETIKA SEMUA DATA SUDAH TERKUMPUL,
DIAGNOSIS KERJA SUDAH DITEGAKKAN, DAN
RENCANA PERAWATAN SUDAH DITENTUKAN,
MAKA TAHAP SELANJUTNYA ADALAH
MEMPEROLEH PERSETUJUAN PASIEN
 DASAR PERSETUJUAN ADALAH PASIEN YANG
SUDAH MENDAPAT INFORMASI DENGAN BAIK
YANG YANG MENYATAKAN UNTUK MEMULAI
PERAWATAN.
 THE POTENTIAL RISKS OF THE SURGERY FORM AN
ESSENTIAL PART OF THE INFORMATION GIVEN TO
THE PATIENT PRIOR TO CONSENT
ALHAMDULILLAH

 TERIMAKASIH
ATAS
PERHATIANNYA
 SELAMAT BELAJAR