LAPORAN KASUS

DIVISI ambulatori
9 Oktober 2019
NyL/57 thn/KPD lt 1/
Dx hematosezia varises eaovagus sirosis hepatis dekompensata
Tx Colonoscopy
Op dr. Hery Djafar SpPD
Acc dr.Widya SpAn

A : PRC
M: -
P : kejang(-), asma(-), DM(-), HT (-), riwayat op(+)2x Endoskopi 1x ligasi va
esofagus, jantung(-)
L : 6 jam pre op
E : mengeluh sesak napas -, biru -, nyeri dada -, batuk -, pilek -
KU baik, CM
BP 110/80 mmHg
HR 86 x/menit reguler
RR 20 x/menit
BB 63 kg

PF
Mata : conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Malampati II
Cor : Bj 1&2. Reguler
Paru : SD vesikuler menurun +/- Rh.-/- Wh. -/-
Abd Bu + supel NT -
Ekstremitas : edema -
Pemeriksaan 12/6/19 Hasil Nilai Normal
Hb 9,4 12,0 - 15, 0
HT 29,2 35 - 47
Leukosit 3,7 5 – 13,5
Trombosit 86 150 – 400
GDS 138 80 – 160
SGOT 45 3-45
SGPT 58 0-35
Ureum 35 15 – 39
Kreatinin 0,5 0,60 – 1,30
Na 136 136– 145
K 4 3,5 – 5,1
Cl 106 98 – 107
PPT 17,4/14, 2 13,5 detik
PTTK 35,1/31, 6 30,9 detik
HbsAg Negatif
Ro thorax
- Cor sulit dinilai pulmonary kiri tak tampak kelainan
- Efusi pleura kanan
Diagnosis : hematosezia ai varises esofagus sirosis hepatis dekompensata
Problem aktual : Paru kanan SDV menurun, anemia, hipoalbumin, trombositopenia
Problem potensial : perdarahan
Rencana anestesi : GA TIVA
Terima Kasih