dr. Sholihul Muhibbi, Sp.S, M.Si.

Med
Kolonel CKM NRP. 32554
SMF Neurofisiologi Dep Saraf RSPAD Gatot Soebroto

Dikmil
• Sepamilsuk 1989
• Sepasuk tahap II 1993
• Selapa 2006
Dikum
• Fak Kedokteran UNIBRAW
Malang
• Spesialisasi I.P. Saraf FK
UNDIP Semarang
• S II Biologi Molekuler Pasca
Sarjana UNDIP Smg
Penugasan
• Dokter Yonif 741 / SBW
Singaraja
• Dokter Rumkitlap Baucau
• Waka Rumkit Wirahusada
Dili
• Kadep I.P. Saraf & Jiwa RS.
Dr Harjanto Balikpapan
• Kasi Diklitbang dep Saraf
RSPAD Gatot Soebroto
• Kasub Instal Gadar Medik
IGD RSPAD Gatot Soebroto
• Kabag Yanmed Dep Saraf
RSPAD Gatot Soebroto
STROKE

Sholihul M
 STROKE = Brain Attack
• Kematian ……… no 3

• Kecacatan ……… no 1

(Stroke is the champion)

Stroke adalah suatu gangguan fungsional otak

yang terjadi secara mendadak dengan tanda
dan gejala klinis baik fokal maupun global yang
berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat
menimbulkan kematian, disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak
 Definitions of Stroke history
• Hippocrates 400 BC : very acute non traumatic
brain injuries was “apoplexy.”
• William Cole 1689 : “stroke” first introduced,
physicians felt the need to also introduce a term for
temporary vascular-related episodes of brain
dysfunction that would not qualify as strokes, and
“transient ischemic attack” came into use.
• World Health Organization 1970 : “rapidly
developing clinical signs of focal (or global)
disturbance of cerebral function, lasting more than
24 hours or leading to death, with no apparent
cause other than that of vascular origin
Sacco RL., Kasner SE., et all, AHA/ASA Expert Consensus Document, Stroke. 2013;44:2064-2089
 Definition of Stroke
• Brain, spinal cord, or retinal cell death attributable to
ischemia, based on neuropathological, neuroimaging,
and/or clinical evidence of permanent injury. Central
nervous system infarction occurs over a clinical
spectrum: Ischemic stroke specifically refers to central
nervous system infarction accompanied by overt
symptoms, while silent infarction by definition causes
no known symptoms. Stroke also broadly includes
intracerebral hemorrhage and subarachnoid
hemorrhage.

Sacco RL., Kasner SE., et all, AHA/ASA Expert Consensus Document, Stroke. 2013;44:2064-2089
 Atherosclerosis Timeline
Foam Fatty Intermediate FibrousComplicated
Cells Streak Lesion Atheroma PlaqueLesion/Rupture

Endothelial dysfunction
From first decade From third decade From fourth decade
Smooth muscle Thrombosis,
Growth mainly by lipid accumulation and collagen haematoma

Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.

Progression

Compensatory expansion Expansion overcome:

maintains constant lumen lumen narrows

Normal Minimal Moderate Severe

vessel CAD CAD CAD

Coronary remodeling hypothesis: compensatory expansion maintains the

lumen diameter despite increasing plaque size.
(Glagov et al, 1987)
 Atherosclerosis:
Penyakit Yang Progresif
•Plaque rupture

Adhesion
• • Macrophage
• Oxidized
•Monocyte •LDL-C molecule
LDL-C
•Foam cell
•CRP

•Smooth muscle
cells

Endothelial
• • Plaque instability
• Inflammation • Oxidation
dysfunction • and thrombus
CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.
Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
Vaskularisasi Serebral

Dari Bawah Potongan Mendatar

 Klasifikasi
NINDS, 1990 :
1. PERDARAHAN SEREBRAL
2. PERDARAHAN SUBARAHNOID
3. PERDARAHAN INTRAKRANIAL •STROKE
OLEH KARENA AVM •HEMORAGIK

4. INFARK SEREBRI
STROKE NON HEMORAGIK
• TIA
Definisi • RIND
Definisi
Chandra B • SIE
WHO
• COMPLETED STROKE
 Apa yang terjadi pada stroke
BERAT :
OTAK 1.200 - 1.400 GRAM
(2 % BB)

PERLU MAKANAN YANG CUKUP

DAN TERATUR
TIAP MENIT : 800 CC OKSIGEN
100 MGR GLUKOSA

TERHENTI SEL
30 DETIK TERGANGGU

TERHENTI KECACATAN
SEL MATI
3 MENIT
TERHENTI MENINGGAL
8 MENIT
The molecular events initiated in brain tissue
by acute cerebral ischemia
•

• (Brott & Bogousslavsky 2000)

 Diagnosis
Gold Standard : CT-Scan kepala tanpa zat kontras
- Stroke Hemoragik : Lesi hiperdens
- Stroke Non Hemoragik : Lesi hipodens
 Ischemic Stroke
STROKE PENYUMBATAN
Intracerebral Hemorrhage
STROKE PERDARAHAN
 Subarachnoid Hemorrhage
STROKE DISELA LIPATAN OTAK
 Diagnosis

2. Bila CT-Scan tidak ada :

- Anamnesis
- Pemeriksaan neurologis
- Algoritma dan atau skor stroke
 Perbedaan Stroke Hemoragik dan
Stroke Infark berdasarkan anamnesis
Gejala/Simtom Stroke Stroke non
hemoragik hemoragik
Saat onset Sedang aktif Istirahat
Peringatan (warning) - +
Nyeri kepala +++ +
Kejang + -
Muntah + -
Penurunan kesadaran +++ +
 Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke
Infark berdasarkan tanda-tandanya

Tanda (sign) Stroke Hemoragik Stroke Non

Hemoragik

Bradikardi ++ (dari awal) ± (hari ke-4)

Udem papil Sering + -

Kaku kuduk + -

Tanda Kernig,Brudzinski ++ -
 Perbedaan jenis stroke dengan alat bantu

Pemeriksaan Stroke Hemoragik Stroke Non

Hemoragik
a. Funduskopi Perdarahan retina dan Crossing phenomen
korpus vitreum Silver wire arteries
b. Pungsi lumbal
- tekanan Meningkat Normal
- warna Merah Jernih
c. Arteriografi Ada shift Oklusi
d. CT-Scan Lesi hiperdens Lesi hipodens
 •ALGORITMA STROKE GADJAH MADA
PENDERITA STROKE AKUT
• Dengan atau tanpa
 PENURUNAN KESADARAN
 NYERI KEPALA
 REFLEKS BABINSKI
Ketiganya atau 2 dari Ya Stroke perdarahan
ketiganya ada (+) intraserebral
Tidak
Penurunan kesadaran (+) Stroke perdarahan
Nyeri kepala (-) Ya
intraserebral
Refleks Babinski (-)
Tidak
Penurunan kesadaran (-)
Stroke perdarahan
Nyeri kepala (+) Ya
Refleks Babinski (-) intraserebral
Tidak
Penurunan kesadaran (-) Stroke iskemik akut
Nyeri kepala (-) Ya atau stroke infark
Refleks Babinski (+)
Tidak
Penurunan kesadaran (-) Stroke iskemik akut
Nyeri kepala (-) Ya atau stroke infark
Refleks Babinski (-)
 DJOENAEDI STROKE SCORE
1. TIA sebelum serangan 1
2. Permulaan serangan -Sangat mendadak (1-2 menit) 6,5
-Mendadak (menit-1jam) 6,5
-Pelan-pelan (beberapa jam) 1
3. Waktu serangan -Bekerja (aktivitas) 6,5
-Istirahat/duduk/tidur 1
-Bangun tidur 1
4. Sakit kepala waktu -Sangat hebat 10
serangan -Hebat 7,5
-Ringan 1
-Tidak ada 0
5. Muntah -Langsung sehabis serangan 10
-Mendadak (beberapa menit-jam) 7,5
-Pelan-pelan (1 hari / >) 1
-Tidak ada 0
6. Kesadaran -Menurun langsung waktu serangan 10
-Menurun mendadak (menit-jam) 10
-Menurun pelan-pelan (1 hari / >) 1
-Menurun sementara lalu sadar lagi 1
-Tidak ada gangguan 1
7. Tekanan darah sistolik -Waktu serangan sangat tinggi (>200/110) 7,5
-Waktu MRS sangat tinggi (>200/110) 7,5
-Waktu serangan tinggi (>140/100) 1
-Waktu MRS tinggi (>140/100) 1
8. Tanda rangsangan -Kaku kuduk hebat 10
selaput otak -Kaku kuduk ringan 5
-Tidak ada kaku kuduk 0
9. Pupil -Isokor 5
-Anisokor 10
-Pinpoint kanan/kiri 10
-Midriasis kanan/kiri 10
-Kecil dan reaksi lambat 10
-Kecil dan reaktif 10
10. Fundus okuli -Perdarahan subhialoid 10
-Perdarahan retina (flame shaped) 7,5
-Mormal 0

TOTAL SCORE  20 STROKE HEMORAGIK

< 20 STROKE NON HEMORAGIK
 SIRIRAJ STROKE SCORE (SSS)
No Gejala/Tanda Penilaian Indeks Skor
1 Kesadaran (0) Kompos mentis X 2,5 +
(1) Mengantuk
(2) Semi koma/koma
2 Muntah (0) Tidak X2 +
(1) Ya
3 Nyeri kepala (0) Tidak X2 +
(1) Ya
4 Tekanan darah Diastolik X 10% +
5 Ateroma (0) Tidak X (-3) -
a. D M (1) Ya
b. Angina pektoris
c. Klaudikasio intermiten
6 Konstante - 12 - 12
HASIL SSS

•Catatan :1. SSS > 1 = Stroke hemoragik

• 2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik
 Pengelolaan
Tujuan : Memperbaiki aliran darah ke otak
secepat mungkin dan melindungi neuron dengan
memotong kaskade iskemik
1. Pengelolaan Umum (5B)
2. Berdasarkan penyebabnya
a. Stroke Iskemik
* Reperfusi
* Anti koagulansia
* Proteksi neuronal
b. Stroke hemoragik
* Konservatif
* Operatif
 Pengelolaan umum : 5B

1. Breathing
• Jalan nafas harus bebas, ventilasi
dan oksigenasi harus tetap baik.
• Intubasi bila GCS < 8
• Alih baring miring kiri-kanan tiap
2 jam
 Pengelolaan umum : 5B
2. Blood
• Tekanan darah tidak boleh segera
diturunkan, kecuali:
* Iskemik : > 220 / 120
* Hemoragik : >180 / 100
* Obat : Diltiazem, Nicardipime,
Nitroprusid, Nitrogliserin,
Labetolol & kaptopril
• Jaga komposisi darah yang baik.
Perhatikan Hb, Albumin, Kalium, Natrium
& Gula darah
• Gula darah diturunkan bila > 200 mg/dL
 Pengelolaan umum : 5B
3. Brain
• Jaga supaya tidak timbul kejang
• TIK meningkat  manitol
• Cegah hipertermi, kalau mungkin sedikit
hipotermi
4. Bladder
• Perhatikan baik-baik kemungkinan
adanya retensio maupun inkontinensia urine
• Bila perlu pasang kateter
5. Bowel
• Jaga jumlah kalori dan berikan cairan yang
cukup
• Hindari obstipasi
PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Reperfusi
Trombolisis
• FDA 1996  r-TPA
• Dosis 0,9 mg/kgBB, max 90 mg
• < 3 jam, sarana, tenaga & persyaratan
ketat
Hemoreologik
• Pentoxifillin
• Naftidrofuril
Before tPA After tPA
PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Anti Koagulansia
Anti Koagulansia
• Obat : Heparin, LMWH
• Diberikan pada pasien dengan risiko
emboli dari jantung : fibrilasi atrium non
valvular, thrombus mural dalam
ventrikel kiri, infark miokard baru &
katup jantung buatan
• Prevensi : paresis berat yang berbaring
lama berisiko terjadi trombosis vena
dalam dan emboli paru
PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Obat - Obat Antiplatelet

• Thromboxane A2 inhibitor
– Acetylsalicylic acid (ASA)
• Phosphodiesterase inhibitor
– Dipyridamole
• Glycoprotein (GP) IIb/IIIa blockers
– Parenteral : abciximab, eptifibatide, tirofiban
• ADP-receptor antagonists
– Clopidogrel
– Ticlopidine
 Cara Kerja Antiplatelet
•CLOPIDOGREL
•C
•TICLOPIDINE

• ADP

•ADP

• GPllb/llla •Collagen thrombin

• Activation
• (Fibrinogen receptor) •TXA2
•

ASA
• • COX

•TXA2
•

• COX (cyclo-oxygenase)
ADP (adenosine
•
diphosphate)
• 1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199–209.
• TXA2 (thromboxane A2)
PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Neuroprotektor
CDP-Cholin
• menambah sintesa
phospatidylcholine,dan mengurangi
kadar asam lemak bebas (free fatty
acid) menghambat terbentuknya radikal
bebas dan juga menaikkan sintesis
asetilkolin yang merupakan
neurotransmiter untuk fungsi kognitif
• Terapeutic windows 24 - 48 jam
• dosis 500 - 2000 mg selama 14 hari
PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Neuroprotektor
Piracetam
• Memperbaiki integritas sel, memperbaiki fluiditas
membran dan menormalkan fungsi membran.
• Terapeutic windows 7 – 12 jam
• Dosis bolus 12 gr IV dilanjutkan 4 x 3 gr iv
Statin
• Mempunyai efek anti oksidan “downstream dan
upstream”.
Cerebrolisin
• Anti calpain, penghambat caspase dan sebagai
neurotropik dosis 30 – 50 cc selama 21 hari
 STROKE HEMORAGIK
Terapi
I. Terapi Umum  Perhatikan 5 B
II. Terapi Khusus
1. Kausal
2. Medisinal : - Antifibrinolitik
(Asam Traneksamat)
- Neuroprotektor
3. Tindakan Operatif
 STROKE HEMORAGIK
Tindakan Operatif, tergantung pada:
1. Tingkat kesadaran
2. Tempat lesi
3. Penampang hematom
4. Volume darah
5. Waktu yang tepat untuk operasi
6. Petunjuk prognosis operasi
 STROKE HEMORAGIK
Kontra indikasi operasi
1. Kegagalan kardio-respiratorius
2. Koma dalam
3. Tanda penekanan batang otak hebat
4. Kesadaran umum jelek
5. Usia lanjut
6. Penyakit lain:
- Gula darah tinggi sekali
- Hipertermia
- Tekanan darah tinggi sekali
7. Letak hematom : dalam dan sukar
 Left image arrow -Angio with Large aneurysm
Right image arrow – Angio showing aneurysm post clipping
 Guglielmi Coil system (GDC)
embolization: immediate result

• Angio showing large ICA aneurysm • Same aneurysm - Post GDC Coiling
 Pencegahan Stroke

Primer
(Sebelum Stroke)
 Gaya hidup sehat
 Modifikasi faktor risiko
Sekunder
(Sesudah Stroke)
 Gaya hidup sehat
 Mengendalikan faktor
risiko
 Anti platelet / anti
koagulan
 Terapi bedah
 I. Gaya hidup sehat

1. Pola makan sehat

2. Stop rokok, alkohol & narkoba

3. Olah raga teratur

4. Menghindari kecemasan

Guideline Stroke PERDOSSI 2001

 II. Faktor Risiko
Mayor
• Hipertensi • Penyakit jantung
• DM • Riwayat stroke
Minor
• Dislipidemia • Fibrinogen • Stress
• Hiperuricemia • Obesitas
Stroke kriptogenik
• Protein S • Anti trombin III • Homosistein
• Protein C • Antifosfolipid antibodi
 Risiko relatif Stroke

Faktor Risiko Risiko Relatif

Hipertensi ……………………… 6 X
Diabetes Melitus ………………. 2 – 4 X
Pernah menderita Stroke …….. 10 X
Fibrilasi Atrium ………………… 3 X
Merokok ………………………... 2 X
 Pengendalian faktor risiko
1. Hipertensi :
• Upayakan S<140 mmHg, D<90 mmHg
• Kurangi garam & obesitas, olah raga,
hidup rilek
2. Diabetes mellitus :
• Kendalikan kadar gula darah dengan
diet, obat diabet, olah raga
3. Fibrilasi atrium :
• Rekomendasi : ASA atau antikoagulan
4. Dislipidemia :
• Modifikasi diet dan obat ( Statin )
Terima kasih
 Tekanan Darah Tinggi
(Sistolik > 140, Diastolik >90)

• Pil anti
Hamil
• Obat Flu

Keturunan Obat-obatan
 Tekanan Darah Tinggi

Kegemukan Garam >

 Tekanan Darah Tinggi

Stress
Bagaimana kontrol
Tekanan Darah Tinggi
Kurangi garam
Berat badan seimbang
Kurangi makanan berlemak
Olah raga
Hidup rileks
Stop merokok, kopi
 The JNC SEVENTH REPORT

(JAMA 2003)
 A or B C or D
Inhibit the Do not inhibit the
Renin-Angiotensin Renin-Angiotensin
System System

More Effective More Effective

In Younger In Older

Adapted from : ‘Better blood pressure control: how to combine drugs’

Journal of Human Hypertension (2003) 17, 81-86 www.bhsoc.org
Obat – obat anti hipertensi
(ABCD)

A = ACE-Inhibitor atau Angiotensin Receptor Blocker

(Golongan Pril) (Golongan Sartan)

B = - Blocker
(Golongan Lol)

C = Calcium Channel Blocker

(Golongan Pin)

D = Diuretic (thiazide)
Penyakit
Kencing Manis
Gejala 3 B
Banyak minum
Banyak makan
Banyak kencing
(Gula darah puasa > 110 mg%
2 jam PP > 200 mg%)
Pengobatan
Diet
Olah raga
Minum obat teratur
Nasehat DM
 Obat oral hipoglikemi
Obat Dosis awal Dosis max Frekuensi / hari

Sulfonilurea
Glibenkamid 2,5 mg 15 – 20 mg 1–2
Glikasid 80 mg 240 mg 1–2
Glikuidon 30 mg 120 mg 2–3
Glipisid 5 mg 20 mg 1–2
Glipisid GITS 5 mg 20 mg sekali
Glimepirid 1 mg 6 mg sekali
Klorpropamid 50 mg 500 mg sekali

Biguanid
Metformin 500 mg 2500 mg 1–3

 inhibitor
glukosidase
Acarbose 50 mg 300 mg 3
 Obat Dislipidemia
• Resin
• Asam Nikotinat
• Asam Fibrat
• Probucol
• Statin
• Ezetimide
III. Mencegah penggumpalan
darah (Anti platelet)
1. Aspirin
2. Dipiridamol + ASA
3. Ticlopidin
4. Clopidogrel
5. Cilostasol
IV. Anti pembekuan (Antikoagulan)

• Antikoagulan diberikan pada penderita dengan penyakit

jantung (fibrilasi atrium, kelainan katup, dll)
• Obat yang dipakai :
- Warfarin (Simarc-2), Dikumarol
- Melagatran
• Monitoring dengan INR (2,0 - 3,0)
• Parenteral : Heparin, LMWH

Trombolitik : r-tPA
 V. Tindakan invasif
• Plebotomi pada pasien polisitemia
• Endarterektomi karotis : untuk pasien
yang mengalami stenosis karotis
simptomatik berat lebih dari 70%
• Stenting dan angioplasti karotis

• Guideline Stroke PERDOSSI 2001

• European Stroke Initiative 2001
Pencegahan lebih penting
dari pengobatan

(Prevention is much-much better than cure)

 Petunjuk Praktis untuk pasien
Gaya Hidup Sehat
I. 3K
(kecemasan, kelelahan, kemalaman)
II. 3O
(olah raga, olah seni, olah batin)
III. Sabu sabu
(sayur buah, sayur buah)
 Factor Risiko 1

Non modifiable
 Usia
 Ras (suku)
 Sex
 Riwayat keluarga stroke.
 Faktor Risiko 2
Bisa diubah
 Hypertension  atrial fibrillation
 Diabetes mellitus  hyperhomocysteinemia
 Hyperlipidemia  hypercoagulability
 Cigarette smoking  oral contraceptive
 Infection: chlamydia, helicobacter, viruses.
 Prior stroke/TIA  carotid stenosis
 Physical inactivity, obesity, sleep apnea/
snoring.
 Alcohol abuse.
(Stroke, February 2001)
 Golongan Statin
Dosis
Fluvastatin 20 – 80 mg
Lovastatin 20 – 80 mg
Pravastatin 10 – 40 mg
Simvastatin 20 – 40 mg
Atorvastatin 10 – 40 mg
Rosuvastatin 10 – 20 mg
 Efek Pleiotropik Statin

• Memperbaiki disfungsi endotel

• Stabilisasi “atherosclerotic plaque”
• Mengurangi stress oksidatif
• Mengurangi inflamasi vaskuler
• Efek anti trombosis
 Agregrasi Platelet
Terjadi Aggregasi
Normal platelets Platelets Menempel pada
platelets dan terjadi
Dalam Aliran Darah endothelium yang rusak
thrombus

Platelet
thrombus
Platelets adhering to
subendothelial space
Platelets

Endothelial cells
Subendothelial space

Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ,
Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin
Dunitz; 2000: pp.15–35.