BASIC CONCEPTS OF

HEMATOLOGY MALIGNANCIES

Dr. Norman Djamaludin, SpPD, K-HOM, FINASIM

SUBBAGIAN HEMATOLOGI ONKOLOGI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
2012
 The Hematopoetic Stem Cell
• Very rare (<1/50 000)
Self-
renewal
• Self-renewal
– Can divide indefinitely to
generate new copies

• Multipotent
– Progeny can become any
Asymmetrical Division
myeloid or lymphoid cell

• Asymmetrical division
– Ensures both functions of
self-renewal and
differentiation can occur
 Stages of Maturation/Differentiation

Lymphoid
Lineages
Myeloid
• cells are defined by lineage and stage of maturation/differentiation
• regulated by signaling pathways and transcription factors
• role of proliferation
• cell “identity” may be determined using morphology, immunophenotyping and
molecular/genetic studies
 Hematological Malignancies
Clonal expansions of neoplastic cells derived from, or resembling,
normal hematological cells.
In general, leukemias and lymphomas are classified according to
the stage of normal hematopoiesis at which their neoplastic cells
appear to be blocked.
Most hematological malignancies are either:
1) leukemias, or;
2) lymphomas.
 Leukemia
Neoplasm derived from lymphoid or myeloid cells primarily
affecting the bone marrow and peripheral blood.

Types include: Acute lymphoblastic leukemia (ALL)

Acute myeloblastic leukemia (AML)
Chronic lymphocytic leukemia (CLL)
Chronic myelogenous leukemia (CML)
 Basic Pathogenesis of
Acute Leukemia

• Maturation blockade
• These immature cells (blasts) tend to expand,
accumulate and suppress normal
haematopoiesis leading to bone marrow failure
• Bone marrow failure : anemia, leucopenia and
thrombocitopenia
 Basic Pathogenesis of
Chronic Leukemia

• Massive proliferation of mature cells

• Ineffective apoptosis

• Transformation to acute leukemia

 Diagnosis and Classification
1. Morphology
2. Cytochemistry
3. Immunophenotyping
4. Genetic
– Cytogenetic
– Moleculer
5. Clinical features
 Leukemia

Stages of Maturation/Differentiation
ALL CLL

Lymphoid
Myeloid
AML CML
B lineages lymphopoesis

Lymphoid
Lineages
Myeloid
 B-Lineage Lymphopoiesis
Morphology / Immunophenotyping / Molecular Studies

“Blasts” “Mature” Lymphocytes

 B-Lineage Lymphopoiesis
Morphology / Immunophenotyping / Molecular Studies

Markers are helpful in determining:

1. Lineage (ex. CD19)

2. Maturation (ex. TdT, CD34, CD10)
3. Both (ex. sIg)
 B-Lineage Lymphopoiesis
Morphology / Immunophenotyping / Molecular Studies

• Status of immunglobulin genes (i.e., germline,

rearranged, somatic mutations) has implications
for both lineage and maturation.
 B-Lineage Leukemia

Acute Lymphoblastic Leukemia

Morphology
Immunophenotype
Molecular Status
 B-Lineage Leukemia

Chronic Lymphocytic Leukemia

Morphology
Immunophenotype
Molecular Status
 Exercise in Immunophenotyping

A 10 year-old girl presents with a 1 month of fatigue, intermittent

fever, easy bruising and “sore legs”. Preliminary lab testing reveals
a very high white blood cell count.
 Exercise in Immunophenotyping

“Blasts” Immunophenotype

B-lineage +
T-lineage -
Myeloid -
 Exercise in Immunophenotyping
CD19
TdT
CD10

CD34

Ig

Expanded Panel of Markers Relevant to B-Lineage

CD19 +, TdT +, CD10+, CD34-, sIg-, cIg-

 Lymphomas

Lymphomas are solid tumours of lymphoid cells.

There are many kinds.
Most are related to mature B-cells.
The most common are diffuse large B-cell lymphoma, follicular
lymphoma and Hodgkin lymphoma.
All 3 of these lymphomas are related to germinal centre B-cells.
Lymphomas
ALL CLL Lymphomas

AML CML
55 year old male with petechiae and pancytopenia. Bone
marrow aspirate with >30% of cells like those below.
MOST LIKELY DIAGNOSIS ?
Acute myelogenous leukemia (AML)
RATIONALE FOR DX ?
Large blasts, big nucleoli, granular cytoplasm and Auer rod
OTHER POSSIBILITIES ?
NONE!
If > 20% blasts in marrow and/or blood then Acute Leukemia
If one or more Auer rods then AML
ANY NEED FOR ADDITIONAL TESTS ?
YES!
Cytochemical stains and, possibly, flow cytometry to establish French-American-
British (FAB) subclassification
Cytogenetics (traditional, FISH) and, possibly, PCR diagnostics to detect
abnormalities that confirm subclassification (e.g. t(15,17) translocation in acute
promyelocytic leukemia, AML,M3) or alter prognosis/treatment (e.g. t(8;21) a/w
with better outcome than t(9;22) when treated using standard therapies)

END
 Leukemia

Stages of Maturation/Differentiation

Lymphoid
Myeloid
AML
 16 y.o. presents with difficulty breathing, pallor, bruising and
mediastinal mass on chest X-ray. The patient is pancytopenic. The
BMA contains many abnormal cells.
MOST LIKELY DIAGNOSIS ?
Acute lymphoblastic leukemia/lymphoma
RATIONALE FOR DX ?
Most blasts are small with agranular cytoplasm and indistinct nucleoli
Age (ALL >AML in children and adolescents)
Mediastinal mass (suggests thymic/lymph node involvement, most
commonly seen in precursor T-cell malignancies)

CONFIRMATORY TESTS ?
Flow cytometry: rule-out unlikely possibility of myeloid neoplasm; distinguish
precursor-T, precursor-B and B-cell neoplasms
WHY GROUP LYMPHOBLASTIC LEUKEMIAS AND LYMPHOMAS ?
Neoplasms that consist of lymphoblasts are all aggressive diseases whether they
present with bone marrow/peripheral blood involvement (leukemic picture) or lymph
node/thymic/extra-nodal tissue infiltrates (lymphoma picture) initially
Derived from neoplastic transformation of closely related or identical normal cells
Lymphoblastic malignancies that present as “leukemias” frequently develop
“lymphomatous” tissue infiltrates; the converse applies to lymphoblastic lymphomas

END
 Leukemia

Stages of Maturation/Differentiation
ALL

Lymphoid
Myeloid
 60 y.o. man with splenomegaly and the peripheral smear
shown below
DESCRIBE THE LEUKOCYTE PICTURE IN THE BLOOD SMEAR ?
Marked “left-shift” in the myeloid series with myeloid precursors
(myelocytes, metamyelocytes and bands but no blasts)
USEFUL LABORATORY PROCEDURES?
Leukocyte-Alkaline-Phosphastase (LAP-score) on leukocytes:
elevated in “leukemoid reactions”
Cytogenetic, molecular diagnostics looking for the Ph1
chromosome or bcr-c-abl transgene: confirm diagnosis of
Chronic Myelogenous Leukemia
WHAT IS THE MOST LIKELY DIAGNOSIS WITH THIS SMEAR AND A
WHITE COUNT > 100,000 mm3?
Chronic myelogenous leukemia (CML), chronic phase
WHAT IS THE USUAL CLINICAL COURSE IF UNTREATED?
Blast count increases with development of an “accelerated phase” (when blast
count > 10% of nucleated cells) and a “blast crisis” (when blast count > 20%)
within months to several years. Since this is a “stem cell” neoplasm, the blast
transformation can develop in any lineage.

END
 Leukemia

Stages of Maturation/Differentiation

Lymphoid
Myeloid
CML
 The patient presents with an enlarged spleen and diffuse
lymphadenopathy. The peripheral blood smear is shown below.
MOST LIKELY DIAGNOSIS ?
Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma most likely but the
leukemic phase of other lymphomas and a reactive lymphocytosis must be considered
as well; small nuclei and clumped chromatin rule-out an acute leukemia
CONFIRMATORY TESTS?
Flow cytometry on blood specimen can distinguish reactive hyperplasia
(polyclonal) from lymphoid leukemias/lymphomas (monoclonal) and
usually distinguish CLL/SLL from other lymphomas
If flow cytometry cannot confirm CLL/SLL then biopsy of an involved
lymphoid organ may be required for a definitive diagnosis

END
 Leukemia

Stages of Maturation/Differentiation

Lymphoid
CLL

Myeloid
LEUKEMIA LIMFOBLASTIK
AKUT
• LLA: Keganasan klonal sel prekursor limfoid
• Keganasan paling banyak pada anak
• Amerika serikat : 5.000 kasus pertahun
• 75% pada usia <15 th, puncak pada 2-9 th
• Lebih banyak pada pria
 Etiologi

• Penyebab: tidak diketahui

• Faktor2 yg meningkatkan resiko :
– Radiasi
– Merokok
– Infeksi EBV (Epstein Barr Virus)
– Pasien sindroma Down
 Patogenesis

Translokasi kromosom  aktivasi jalur transduksi sinyal 

proliferasi dan pertumbuhan sel meningkat

t(12;21) : TEL/AML 1 (25% childhood ALL))

t(1;19) : E2A/PBX 1
t(9;22) : BCR/ABL p 190 fusion (25% adult ALL)
11q23 : MLL >25 fusion partners (70% infant ALL)
14q11 or 7q25 : TCR, T-cell phenotype
t(8;14), t(8;22), t(2;8) : c-myc/lg, mature B-cell (Burkitt)
phenotype
 Gambaran klinis
• Hepatomegali (70%)
• Demam (60%)
• Mudah lelah (50%)
• Limfadenopati (50%)
• Perdarahan (40%)
• Nyeri tulang & sendi (40%)
• Anoreksia (20%)
• Nyeri perut (10%)
• Massa mediastiunum (10%)
• Gangguan SSP (5%)
• Keterlibatan organ lain:
testis, retina, kulit, pleura,
perikardium, tonsil (<5%)
 Gambaran kedaruratan

• Leukostasis
• Neutropenia disertai demam/infeksi
• Trombositopenia
• DIC
• Sindroma lisis tumor
• Obstruksi jalan nafas
• Tamponade jantung
• Manifestasi SSP
• Ocular involvement
• Spinal cord compression
 Gambaran Laboratorium

• Anemia & trombositopenia (15% penderita trombosit

<25.000)
• Hitung leukosit: normal, meningkat, menurun. Lekosit >
100.000 pada 15% penderita.
• BMP : Sumsum tulang hiperseluler dengan blas leukemia >
30%

Prognosis dan terapi

Dengan kemoterapi, angka kesembuhan mencapai 80%
LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK
• Chronic Lymphocytic Leukemia → leukemia tersering
pada dewasa.
• Di amerika dan eropa barat sekitar 25 % seluruh
leukemia
• Terbanyak pada umur antara 65-70 tahun
• Rasio antara laki-laki : perempuan 2 : 1
 Etiologi dan faktor resiko
• CLL berasal dari ekspansi klonal subset dari normal
limfosit B
• Ekspansi ini berasal dari pemanjangan umur sel
walaupun proliferasi sel rendah
• Etiologi masih tidak diketahui, penelitian mengatakan
terdapat peranan stimulasi kronis antigen
• Paparan terhadap beberapa zat kimia yang dipakai di
pertanian → me ↑ resiko CLL
• Riwayat keluarga menderita CLL atau gangguan
limfoproliferatif → me ↑ resiko 2-7 kali menderita CLL
• Pada 50-80% penderita CLL terdapat kelainan
sitogenetik seperti delesi pada 13q → pemeriksaan
fluoresence in situ hybridization (FISH)
• Pada CLL terdapat akumulasi limfosit leukemik yang
terdapat defek pada apoptosis dan berhenti pada fese
Go siklus sel
• Kebanyakan pasien → ekspresi ↑ pada gen bcl-2 yang
menghambat apoptosis
 Diagnosis
• Menurut NCI-WG ( National Cancer Institute Working
Group)
1. Limfositosis absolut pada darah perifer ≥ 5x106 ,morfologi sel
matur,karena sebab yang tidak dapat dijelaskan
2. Limfosit ± 30% pada normoselular/ hiperselular sumsum
tulang
3. Populasi sel B monoclonal dengan CD5,CD23,CD19,CD20
yang positif
 Gejala klinis
• Demam,keringat malam,lemah,penurunan berat badan
• Trombositopenia,anemia, mudah terinfeksi virus/bakteri
 Pemeriksaan fisik
• Tersering limfadenopati
• Pembesaran hati dan limpa
• Laboratorium
 Limfositosis absolut : paling rendah 5 x 106 /ltr
 Hitung Netrofil bervariasi dapat rendah karena
keterlibatan sumsum tulang
 30 % pasien CLL terdapat anemia/trombositopenia
tetapi hanya 15 % mempunyai Hb < 11 mg/dl, platelet <
100 x 106
 Komplikasi auto imun : 35 % mempunyai Coomb test
positif, 10-25 % pasien ini mempunyai anemia hemolitik
autoimun
 Hipogammaglobulinemia sering pada CLL
 Sumsum tulang dapat hiperselular/normoselular, 30%
limfosit matang
 LDH,asam urat dapat me ↑ pada CLL yang lanjut
 Diagnosis banding : dengan limfoma maligna, untuk
membedakannya dengan imunofenotipik, seperti CD 23
ada pada B-CLL, tidak terdapat pada limfoma sel mantle
 Untuk staging menggunakan sistem Rai atau Binet

 Terapi
• Pada early stage tindakan terbaik wait and see, pada
penelitian pengobatan dengan chlorambucil tidak
merubah outcome
• Indikasi untuk memulai terapi :
1.Gejala klinis seperti demam,keringat malam,pe↓
berat badan,
2.Keterlibatan sumsum tulang dengan anemia dan
trombositopenia progresif dengan splenomegali
masif
3. Limfadenopaty bulky
4.Anemia hemolitik autoimun dan trombositopenia
5.Infeksi bakterial berulang
6.Limfositosis yang me ↑ cepat
 Staging
Rai Lymphos Lymph Spleen/ Hb<11 Platelet < Survival
itosis Node liver gr/dl 100 x 109/L years
Enlarge enlarge
ment ment
0 Yes No No No No > 13
I Yes Yes No No No 8
II Yes ± Yes No No 6
III Yes ± ± Yes No 4
IV Yes ± ± ± Yes 2
Binet Lymphosit Lymph Hb < 11 Platelet Survival
osis node gr/dl < 100 x years
areas 109/L

A N/A <3 No No 12
B ≥3 No No 5
C ± Yes Yes 2
• Rekomendasi
• Fludarabine based regimen baik sendiri atau dengan
rituximibarth atau tanpa cyclophosphamide. Dosis
fludarabine 25 mg/m2 IV tiap hari selama 5 hari setiap
28 hari maks 6 siklus.
• Profilaksis penggunaan cotrimoxazol selama terapi dan
2 bulan setelahnya bagi pasien resiko tinggi
• Chlorambucil atau terapi lain kombinasi seperti CHOP
atau CAP tidak digunakan kecuali jika fludarabine tidak
terdapat atau tidak tersedia

 Transplantasi sumsum tulang

• Autologus stem cell transplantation memperpanjang
masa harapan hidup pada penderita
Multiple mieloma
EPIDEMIOLOGI
- Didominasi laki-laki.
- Usia rata-rata saat diagnosis 66 th.
- Faktor risiko: paparan radiasi.
- Peranan faktor genetik tidak jelas.

PATOFISIOLOGI
- KarakteristikProliferasi & akumulasi klon sel plasma.
- Kelainan kromososm paling sering melibatkan lokus rantai
berat dari kromosom 14. Bisa juga kelainan pd kromosom
13 prognosis buruk.
- Gambaran klinis penyKrn infiltrasi klon ganas tsb pd
sumsum tulangsekresi faktor pengaktivasi osteoklas &
sitokin, Ig yg beredar di sirkulasi ↑imunitas ↓.
 DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIS

• Nyeri tulang (60%), terutama di punggung & dada.

• Fatique & lemasberkaitan dg anemia normokrom
normositer.
• Insufisiensi renal (25%).
• Hiperkalsemia (25 %).
• Amilodosis / hiperviskositas (<5%).

PEMERIKSAAN :
Anamnesis, PF, darah rutin, elektrolit serum, ureum, kreatinin,
kalsium, magnesium, fosfor, asam urat, β2 mikroglobulin,
LDH, serum protein elektroforesa (SPEP) dg imunofiksasi &
kuantisasi Ig, elektroforesis protein urin, bone survey, BMP,
MRI spine.
 KRITERIA DIAGNOSTIK

• 10 % sel plasma di sumsum tulang atau plasmasitoma dan

salah satu diantara sbb:
> 3 g/dl protein serum monoklonal (protein M) atau
Protein M urin atau
Lesi litik tulang.

Distribusi tipe protein monoklonal pd MM:

- IgG60%
- IgA17 %
- IgD 2%
- Biklonal 1%
Keterlibatan sumsum tulang ‘patchy’.
 STAGING Durie Salmon staging system.

• Stage I (massa mieloma <0,6 triliyun sel/m²)

 semua dari sbb: Hb>10 g/dl, Ca serum≤12 mg/dl, ≤ 1lesi pd bone
survey,Protein M IgG<50 g/L, Protein M IgA<30 g/L, rantai ringan urin<
4g/24 jam.

 Stage II (massa mieloma<0,6-1,2 triliyun sel/m²)

 hasil tidak memenuhi baik stage I maupun stage III.

 Stage III (massa mieloma>1,2 triliyun sel/m²)

 Salah satu dari sbb: Hb≤8,5 g/dl, Ca serum>12 mg/dl, > 1lesi pd bone
survey, protein M IgG>70 g/L, Protein M IgA>50 g/L, rantai ri
ngan urin>12g/24 jam.
Subklasifikasi A kreatinin serum < 2 mg/dl
Subklasifikasi B kreatinin serum ≥ 2 mg/dl
 DD/ & Th/

DD/:
- MGUS (Monoclonal gammopathy of unknown significance).
- Amiloidosis primer
- Metastasis Ca

TERAPI
Regimen th/Melphalan+prednison (MP),
Vincristin+adriamycin+deksametason (VAD), kemoterapi
dosis tinggi +transplantasi sel stem autologus, interferon α,
Thalidomide, Bortezomib, Pamidronate, asam zolendronat.
Radiasi
Terapi bedah vertebroplasti dan kifoplasti jk tjd kolaps vert.
 PERHATIAN KHUSUS

• Gagal ginjal dilakukan hidrasi IV, diuretik loop jk

HiperCa, kemoterapi dg deksametason dosis tinggi, HD
jk perlu, plasmafaresis.
• Sindrom hiperviskositasgangguan mental, kelainan
respirasi, insufisiensi renal, perdarahan.
• Anemia diberikan eritropoietin.
• Follow up MGUS dan smoldering MM
• Plasmasitoma soliter scr histologis, mirip dg MM.
• Leukemia sel plasma varian MM prognosis sgt
buruk.
Dr. Norman Djamaludin, SpPD, K-HOM, FINASIM

SUBBAGIAN HEMATOLOGI ONKOLOGI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
2012
 Pendahuluan

• LNH  kelompok keganasan limfoid (limfosit-B, limfosit-T, sel

NK), bersifat heterogen baik histologis maupun klinisnya
• Insiden (USA) per 100.000 penduduk 19 %  tahun 2000
• Kejadian: ♂ > ♀, kulit putih > kulit hitam
• Faktor resiko: 1. Imunodefisiensi (HIV, Autoimun disease)
2. Agen infeksius (Herpes, EBV)
3. Lingkungan/pekerjaan (bahan kimia)
 Klasifikasi LNH menurut WHO
Berdasarkan karakteristik molekuler
Limfoma sel-B
Leukemia limfositik kronik sel-B
Limfoplasmasitoid
Folliculer center cell imfoma
Marginal zone limfoma
Mantle cell limfoma
Primary mediastinal
Diffuse large limfoma sel-B
Limfoblastik
burkitt’s limfoma
Limfoma sel-T
Leukemia limfositik kronik sel-T
Mycosis fungoides
Peripheral T-cell limfoma
Sel T/NK ekstranodul
Angioimmunoblastic limfoma
Enteropaty T-cell limfoma
Hepatosplenic T-cell limfoma
Precursor T-lymphoblastic
 Diagnostik
Anamnesis & Laboratorium & Pemeriksaan
pemeriksaan fisik penunjang lain
Demam tinggi 380C > 1 DPL, GDT, LDH
minggu tanpa sebab
Keringat malam β2 mikroglobulin, α-fetoprotein
Keluhan anemia HIV, HbsAG, anti HCV
Keluhan organ (lambung, Rontgen thorak
nasofaring)
Berat badan menurun 10% CT Scan
dlm 6 bulan thorak,abdomen,pelvis
Pembesaran KGB BMP
Kelainan/pembesaran organ Biopsi
 Staging Ann Arbor

Stage keterangan
I Pembesaran KGB hanya 1 regio atau 1 organ
ekstralimfatik saja (IE)
II Pembesaran KGB pada 2 regio atau lebih tetapi
masih satu sisi diafragma dan 1 organ ekstralimfatik
batas tegas (IIE)
III Pembesaran KGB di kedua sisi diafragma
Ada organ ekstralimfatik (IIIE), spleen (IIIS),
keduanya (IIIES)
IV Mengenai 1 organ ekstralimfatik / lebih bersifat
difuse
 Prognosis
Indeks Prognosis Internasional
Umur ≤ 60 th = 0, > 60 th = 1
Staging tumor (Ann Arbor I / II = 0, III / IV = 1
LDH serum Normal = 0, meningkat = 1
ECOG performa status Tanpa gejala / bergejala, ambulatori (1) = 0
“Beddridden” = 1
Ekstranodal ≤ 1 lokasi = 0, > 1 lokasi = 1

Risk category score 5 years survival (%)

Low = 0-1 0-1 73
Low intermediate = 2 2 51
High intermediate = 3 3 43
High = 4-5 45 26
 Acute Myelogenous Leukemia
(AML)

Dr. Norman Djamaludin, SpPD, K-HOM, FINASIM

SUBBAGIAN HEMATOLOGI ONKOLOGI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
2012
 Pendahuluan
• AML  penyakit keganasan jaringan klonal progenitor dari
seri myeloid yang ditandai dengan:
– Akumulasi sel blast abnormal (leukemik) terutama di
sumsum tulang
– Gangguan produksi sel normal

• Prevalensi AML di AS 2.2/10.000 penduduk. Penyebab

kematian 10.000/tahun.

• Insidensi AML me↑ sesuai dengan peningkatan usia, > 60

tahun
 Etiologi

• Terdapat banyak faktor predisposisi AML, namun ada 4

faktor risiko :
– Lingkungan : Benzene, etylene okside, herbisida,
rokok (tembakau)
– Kel. Genetik : sindroma down, sindroma bloom,
sindroma fanconi, sindroma klinefelter.
– Kel hematologi: MDS, Myloproliferatif disorder, PNH
– Terapi  agent kemoterapi: Alkylating agents, dan
radioterapi
 Gambaran Klinis
• Kegagalan sumsum tulang:
 Anemia : malaise, fatigue, debar-debar.
 Perdarahan: ptekie, epistaksis, perdarahan ginggiva.
Bisa perdarahan berat : GIT, TUG, dan DIC.
 Infeksi : demam, mudah terserang infeksi lainya.
• Hiperkatabolisme: Sesak nafas, mual, BB↓, keringat dingin.
• Infiltrasi sel blast ke jaringan dan organ
 Leukemia cuitis.
 Nyeri tulang.
 Splenomegali.
 Gingiva hipertropi.
 Perubahan visus.
Hipertropi gingiva
 Penunjang Diagnostik
• Hematologi ;
– Anemia
– Ditemukan sel blast >> pada Gambaran darah tepi
– Trombositopeni → platelet < 50.000/uL. Sering terjadi
defek fungsi agregasi platelet.
– Granulositopenia
– DIC

• Kimia Darah : hiperurisemia, BUN↑, LDH me↑, Asidosis laktat,

Hipoksia, hipoglikemia, hiperkasimia, hipokalemia

• Imaging :
– Intracranial hemorrhage.
– Infiltrat pada paru (CT).
– Thickened nerve sheets (MRI).
 Platelet Platelet
White Cell Red Cell Red Cell Blasts
White Cell

Normal human blood Blood with leukemia

Sources from beyond2000.com
Sources from Arginine.umdnj.edu
 Sumsum tulang berisi sel blast leukemik
 AML → sel blast ≥ 20% dari sel berinti di sumsum
tulang
 Morfologi sel menentukan jenis leukemia

Blast cell
 CML

Dr. Norman Djamaludin, SpPD, K-HOM, FINASIM

SUBBAGIAN HEMATOLOGI ONKOLOGI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
2012
 Epidemiologi
 Incidence  1 : 10.000
 7-15% dari selrh kasus leukimia
 pada semua usia, umumnya dewasa
 Lk > wanita
 Gambaran klinis
 Gjl klasik ; lemah, lesu, penurunan BB,
berkeringat malam hari, pembesaran lien
>>
 Labor : peningkatan leukosit  leukostatis
spt sakit kepala, defisit neurologi lokal dan
priapism
 Diagnosis
 Pemeriksaan darah dan BMP menunjukkan
gambaran tipikal berupa leukosit ↑, hiperseluler
pd sum-sum tlg dan basofilia
 Analisa kromosom : 3 translokasi antara
kromosom 9,22 dan 11 atau 19.
 Molekuler : Philadelphia kromosom  95%
kasus, dengan PCR  BCR/Abl
 Dapat juga : NAP (neutropil alkaline
phosphatase) ↓, serum elastase, LDH dan vit
B12 ↑
• Ada 3 fase perjalanan penyakit CML :
1. fase kronik
2. Fase akselerasi
3. Fase blastik
 Karakteristik fase CML

CP AP BP
Blast di drh <15% >15-30% >30%
Blast di sutul <20% >20-50% >50%
Basophils <20% >20%
Karyotipe Ph+ Second Ph+ 7q,t(15,17)
NAP Low Low normal
Marrow fibrosis + +
Sitopenia +
 Prognosis jelek :
- Hitung leukosit >100.000/mm2
- Splenomegali >>> dan gejala konstitusional >>
- hitung basophil ↑
- Pasien ras afrika
Gambar khromosom philadelpia
 Treatment
• Kemoterapi pd fase kronik dan akselerasi 
hidroksiurea, atau arabinosa, busulfan,
anthracyclines
• Untuk induksi remisi  combinasi kemoterapi
secara de novo = ALL atau AML
• Nonkemoterapi  Interferon alfa, imatinib
mesylate (gleevec)
• Transpantasi sum-sum tulang
 KASUS 1

Tn. H, 51 th, dtg dg KU nyeri pinggang bertambah hebat sejak 2 hari
SMRS. Nyeri dada (+).

PF: Underweight, Nyeri tekan regio lumbal (+).

LABORATORIUM:
• Hb: 11,3 g/dl
• Protein total: 9,2 g/dl
• Albumin: 2,2 g/dl
• Globulin: 7,0 g/dl
• Kalsium: 8,1 mg/dl
• Phospor: 3,8 mg/dl
BONE SURVEY
ELEKTROFORESIS PROTEIN URIN
 Kasus 2
• Tn. M.A.R / 17tahun / ♂
• KU : benjolan di leher kiri sejak 1 bulan
RPP : 1 bln benjolan di leher, lemas, demam tinggi, tidak
napsu makan
• PF : vital sign : dbn
leher : KGB leher kanan 6 buah sebesar kacang
hijau,nyeri (-), warna sama dengan sekitar kulit
• Lab : Hb 7,6, leukosit 17.900, trombosit 12.000
MCH 31, MCV 91, asam urat 10.1, LDH
2419, Na/K 154/5,3, ureum/kreatinin 54/0,9,
albumin/globulin 2,7/6,2
 Kasus 3
Identifikasi : Ny. B/29/ datang ke Laboratorium : Hb: 5,6 gr/dl
RS dengan Kel.Utama : leukosit 86.000/ul, trombosit
Perdarah gusi sejak 1 Minggu 32.000/ul
SMRS
RPP : Badan lemas, lesu, mual, Diff Count : sel blast (+) >>
Biru-biru di kulit (+), Gusi LDH 1.342, asam urat 12,3
berdarah (+), demam (+) tdk mg/dl
terlalu tinggi, pegal-pegal, Diagnosis : …..
nyeri tulang berobat  SpPD
dirawat
Pem. Fisik Diagnosis banding : ……
Keadaan Umum : sadar, TD
130/80, N: 120x/m, RR 24, Terapi : …….
T:37,2
Keadaan spesifik : conjungtiva
anemis, Hipertropi gingiva, Rencana pemeriksaan :…..
splenomegali, acral pucat dan
ptechie (+)
 Kasus 4
• Ny. SA/♂/35 thn/
• Keluhan utarna : benjolan di perut yang cepat
membesar sejak I bulan SMRS
• Sejak I bulan SMRS timbul benjolan yang cepat besar di perut kiri
atas dan perut terasa penuh, jika makan cepat teras kenyang,
mual(+), BB turun. Os berobat ke SpPD, diperiksa USG  limpa
membesar, os lalu dirujuk ke RSMH.
• Peneriksaan fisik:
- Konjungtiva palpebra pucat (+)
- Lien schufner IV
• Pemeriksaan Labor:
- Hb: 9,1 g/dl, MCV: 24 picogram, MCH: 82 picogram
- leukosit 15.100/mm3, thrombosit: 510.000/mm3,
LDH: 562 U/l
Kasus 5