REFERAT

WALDEYER’S RING

Presentant : Alfira Ulfa, dr

Supervisor : Dr. Melati Sudiro, dr., M.Kes. Sp.T.H.T.K.L(K)
Arif Dermawan, dr., M.Kes. Sp.T.H.T.K.L(K)
DEPARTMENT OF OTORHINOLARYNGOLOGY-HEAD & NECK SURGERY
FACULTY OF MEDICINE PADJADJARAN UNIVERSITY-HASAN SADIKIN GENERAL HOSPITAL
BANDUNG
2019
 2

PENDAHULUAN
 •Waldeyer’s ring  organ pertahanan tubuh utama di saluran
pernapasan bagian atas.

•Letak Waldeyer’s ring  melingkar mengelilingi faring  berfungsi

sebagai sistem pertahanan tubuh manusia.

•Antigen masuk melalui udara pernapasan  melalui rongga hidung

atau melalui makanan ke saluran pencernaan  ditangkap oleh tonsil
Waldeyer’s ring.

Mescher AL. Junqueira’s Basic Histology. 13th ed. Bloomington, Indiana: Mc Graw Hill; 2013
3
Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, Robbins KT. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. Fourth. Elsevier; 2005.
 •Tonsil pembentuk Waldeyer’s ring  pada dasarnya memiliki struktur
histologi yang serupa

Perbedaan yang paling mudah dilihat adalah  morfologi luar dari

tonsil-tonsil tersebut

Fungsi setiap tonsil secara garis besar serupa  karena terbentuk dari
jaringan yang sama.

Mescher AL. Junqueira’s Basic Histology. 13th ed. Bloomington, Indiana: Mc Graw Hill; 2013
4
Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, Robbins KT. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. Fourth. Elsevier; 2005.
 5

ANATOMI WALDEYER’S RING

 ANATOMI Tonsil
Faringeal

Lateral
Tonsil
Oropharyng
Palatina
eal Band
Waldeyer’s
Ring

Tonsil Tonsil
Tuba Lingual

Brandtzaeg P. Immunology of tonsils and adenoids : everything the ENT surgeon needs to know. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003;67(1):69–76
6
https://www.researchgate.net/figure/Pharyngeal-lymphoid-tissue-of-Waldeyers-ring-comprises-the-nasopharyngeal-tonsil-or_fig1_13541082.
WALDEYER RINGS

Keith L. Moore. Clinically

7
Oriented Anatomy
5th ed., 2006. p.958 7
 MALT
Mucosa Associated Lymphoid Tissue (MALT) 
sistem dari jaringan limfoid sekunder di tubuh
manusia.

MALT  organ limfoid terbesar  70% dari

semua sel kekebalan tubuh  sel B dan sel T
helper CD4 +.

Tonsil  sistem kelenjar getah bening  di

mukosa rongga mulut posterior dan nasofaring 
tempat deteksi antigen yang memasuki mulut
dan hidung

Brandtzaeg P. Immunology of tonsils and adenoids : everything the ENT surgeon needs to know. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003;67(1):69–76
8
Mescher AL. Junqueira’s Basic Histology. 13th ed. Bloomington, Indiana: Mc Graw Hill; 2013
 HISTOLOGI
Tonsil palatina & tonsil lingual  epitel
gepeng berlapis

Tonsil lingual  epitel kolumnar

pseudostratifikasi Histologi epitelium tonsil

Pada epitelium tonsil  beberapa

nodul limfoid berkumpul  dilapisi
epitel gepeng berlapis

Dapat terlihat kripta pada beberapa

tonsil
Kripta Waldeyer’s Ring

Mescher AL. Junqueira’s Basic Histology. 13th ed. Bloomington, Indiana: Mc Graw Hill; 2013 9
 1. TONSIL FARINGEAL

di bagian atas Lipatan

Letak

Tonsil Tuba
Jaringan
dan belakang salfingofaringeal 
daerah adalah lipatan
limfoid
nasofaring membran mucus  submucosa
dari ujung tuba sekitar
eustachius ujung tuba
eustasius

Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Moore Clinically Oriented Anatomy. Seventh. Taylor C, editor. Baltimore: Wolters Kliwer, Lippincott Williams &
10
Wilkins; 2014. 46–50 p.
 TONSIL FARINGEAL
Dilapisi Mukosa

• epitel kolumnar • terdiri dari

bersilia berlapis jaringan limfoid
banyak semu yang berdifusi
• kapsul dengan • Terdapat
lapisan yang tipis invaginasi
• tidak memiliki
Histologi tonsil faringeal
kripta

Mescher AL. Junqueira’s Basic Histology. 13th ed. Bloomington, Indiana: Mc Graw Hill; 2013
11
Medicine U of KC. Oral Histology Mucosa [Internet]. Available from: http://www.uky.edu/~brmacp/oralhist/module1/lab/imgshtml/image24.htm%0A
 2. TONSIL PALATINA
Tonsila palatina  terletak di kedua sisi
orofaring di antara arkus palatina.

Bentuk oval; panjang = 2-5cm; dan masing-

masing memiliki 10-30 kripta.

terdapat di submukosa yang disebut

tonsilar bed.

terbesar di Waldeyer’s ring dan paling

mudah dilihat dalam pemeriksaan fisik.

Brandtzaeg P. Immunology of tonsils and adenoids : everything the ENT surgeon needs to know. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003;67(1):69–76.
Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Moore Clinically Oriented Anatomy. Seventh. Taylor C, editor. Baltimore: Wolters Kliwer, Lippincott Williams & Wilkins; 2014 ; 12
 TONSIL PALATINA

terletak di posterior soft palate

Dilapisi: epitel skuamosa berlapis banyak dan

terdapat kapsul

Luas permukaan masing-masing diperbesar

dengan 10-20 invaginasi dalam atau kripta

Histologi tonsil palatina

Mescher AL. Junqueira’s Basic Histology. 13th ed. Bloomington, Indiana: Mc Graw Hill; 2013 ; Robertson CM. Anatomy and Physiology of The Tonsils. Jour A M A.
13
2015;28:681–9. ; Medicine U of KC. Oral Histology Mucosa [Internet]. Available from: http://www.uky.edu/~brmacp/oralhist/module1/lab/imgshtml/image24.htm%0A
 3. TONSIL LINGUALIS
terletak pada belakang lidah  ditutupi oleh papil 
terlihat sebagai papil dan nodul bilateral  di batas
posterolateral lidah.

Pada keadaan normal  seperti nodul atau papil yang

agak besar dibanding papilla lidah bagian depan.

Dapat terjadi hipertrofi  karena infeksi dari virus dan

bakteri.

Pembesaran secara permanen di sepertiga posterior dari

lidah  akibat infeksi kronis.

Mescher AL. Junqueira’s Basic Histology. 13th ed. Bloomington, Indiana: Mc Graw Hill; 2013 ;
14
Robertson CM. Anatomy and Physiology of The Tonsils. Jour A M A. 2015;28:681–9.
 TONSIL LINGUALIS
Hiperpla  pada anak
sia papil dengan riwayat
tonsila atopik

disfagia, disfonia,
rasa penuh pada
tenggorokan dan Gejala
obstructive sleep
apneu

epitel skuamosa Histologi tonsil lingualis

Dilapisi bertingkat
dengan kripta

Mescher AL. Junqueira’s Basic Histology. 13th ed. Bloomington, Indiana: Mc Graw Hill; 2013 ;
15
Robertson CM. Anatomy and Physiology of The Tonsils. Jour A M A. 2015;28:681–9.
 4. LATERAL PHARYNGEAL BAND
Terletak di bagian
posterior ke lengkungan
kumpulan jaringan
palatum faring, dan
limfoid berbentuk linear
biasanya meluas ke
lipatan salpifaringeal.

Infeksi akut  edema

Bagian inferior lipatan
dan kemerahan 
salpifaringeal  permukaan
permukaan tampak
dengan granular yang halus.
eksudat

Thomas AM, Varghese N, Menon AG. Ectopic tonsillar tissue presenting with bilateral arytenoid swelling: A case report. Int J Adv Med Heal Res. 2015;2(2):134–6.
16
Fricke RE, Peter PN. Radium Treatment of Granular or Hypertrophied Lateral Pharyngeal Tonsillar Bands. RSNA. 1943;41(3).
 5. TONSIL TUBA

Terletak di bawah
mukosa tuba eustakius
dan torus tubarius dan
di dalam Fossa Tonsil tuba sering tidak
Rosenmuler terlihat sebagai entitas
yang berbeda pada
pemeriksaan nasofaring
sampai adenoid
dihilangkan

Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Moore Clinically Oriented Anatomy. Seventh. Taylor C, editor. Baltimore: Wolters Kliwer, Lippincott Williams & Wilkins; 2014. 46–50 p.
17
Emerick KS, Cunningham MJ. Tubal Tonsil Hypertrophy. Arch Otolaryngol Neck Surg. 2006;132(2):153.
 18

IMUNOLOGI WALDEYER’S RING

 SISTEM IMUNOLOGI TUBUH MANUSIA

Guyton AC, Hall JE. Medical Physiology. Eleventh. Schmitt W, editor. Missisipi: Elsevier; 2006. 555–609 p.
19
Abbas, Abul K., Andrew H. Lichtman, and Shiv Pillai. Cellular and Molecular Immunology. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2010;4-37.
 MEKANISME FAGOSITOSIS ANTIGEN

Guyton AC, Hall JE. Medical Physiology. Eleventh. Schmitt W, editor. Missisipi: Elsevier; 2006. 555–609 p.
20
Tortora, Gerard J., and Sandra Reynolds Grabowski. Principles of Anatomy and Physiology. New York, NY: HarperCollins College, 1996;844.
 PROSES
IMUNITAS
ADAPTIF/
DIDAPAT

Guyton AC, Hall JE. Medical Physiology. Eleventh. Schmitt W, editor. Missisipi: Elsevier; 2006. 555–609 p.
21
Abbas, Abul K., Andrew H. Lichtman, and Shiv Pillai. Cellular and Molecular Immunology. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2010;4-37.
 PROSES SINTESIS LIMFOSIT B DAN T

Guyton AC, Hall JE. Medical Physiology. Eleventh. Schmitt W, editor. Missisipi: Elsevier; 2006. 555–609 p.
22
Abbas, Abul K., Andrew H. Lichtman, and Shiv Pillai. Cellular and Molecular Immunology. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2010;4-37.
 2. SISTEM IMUNOLOGI WALDEYER’S RING
Tonsil mengandung hingga 109 sel limfoid di antaranya adalah sel limfosit T
Sel limfosit T  pengaturan respon antibodi  reaksi hipersensitif tipe 2 pada organisme seperti jamur dan
virus

Tonsil  50-60% sel limfosit B

Limfosit sel T  40% limfosit adenoid dan tonsil  3% adalah sel plasma dewasa.

70% limfosit dalam darah tepi adalah sel T

Tonsil  untuk penangkapan langsung antigen dari luar ke sel limfoid.

Daerah basal di tonsil ditutupi oleh epitel skuamosa berlapis

Mescher AL. Junqueira’s Basic Histology. 13th ed. Bloomington, Indiana: Mc Graw Hill; 2013 ; Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, Robbins KT. Cummings
23
Otolaryngology Head and Neck Surgery. Fourth. Elsevier; 2005 ; Male B. Immunology of the tonsil : a review. J od R Soc Med. 1990;83(February):104–7
 10 hingga 30 kripta  Epitel kolumnar Pada sisi basal, sel M 
berfungsi menangkap kantong intraseluler 
material asing  ke
sederhana tdd sel M berisi limfosit dan sel
folikel limfoid epitel besar dendritik

Antigen ditangkap sel

Sel T pembantu 
dendritik  Tonsil  sekresi
limfokin  stimulasi sel
dipresentasikan ke sel T antibodi lokal
limfosit B  sekresi IgA
pembantu.

Sel B  migrasi ke Sel B 

sekitar faring dan
jaringan limfoid
menghasilkan
periglandular antibodi

Mescher AL. Junqueira’s Basic Histology. 13th ed. Bloomington, Indiana: Mc Graw Hill; 2013 ; Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, Robbins KT. Cummings
24
Otolaryngology Head and Neck Surgery. Fourth. Elsevier; 2005 ; Male B. Immunology of the tonsil : a review. J od R Soc Med. 1990;83(February):104–7
 PROSES IMUNOLOGI TONSIL

Brandtzaeg P. Immunology of tonsils and adenoids : everything the ENT surgeon needs to know. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003;67(1):69–76.
25
 3. INVOLUSI WALDEYER’S RING

Paling aktif Involusi dimulai

aktivitas sel B pada
• usia 4 dan 10 tahun ketika sistem
tonsil yang sehat
• Involusi dimulai  kekebalan tubuh
secara klinis tetap
pubertas  sel B telah sepenuhnya
terlihat bahkan
turun berkembang (usia
pada usia 80 tahun
10-12 thn)

Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, Robbins KT. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. Fourth. Elsevier; 2005.
26
Tajima K. Age Changes the in the Human Palatine Tonsils with Remarks on the Histology of the Secondary Nodule. Arch Hist Japan. 1967;28(1):63–78
 Penurunan
Involusi tonsil Infiltrasi lemak produksi
 dipengaruhi  volume limfosit 
oleh sumsum jaringan dapat
tulang dan hematopoietic menurunkan
timus turun imunitas
adaptif

Prabhakar M, Ershler WB, Longo DL. Bone marrow ,

thymus and blood : changes across the
lifespan. 2009;5:385–93.
Jr CJ, Travers P, Walport M. Immunobiology: The
Immune System in Health and Disease,
Generation of lymphocytes in bone marrow
and thymus. Garland Science. 2001. 27
 28

KELAINAN PADA
WALDEYER’S RING
 1. INFEKSI PADA WALDEYER’S RING
Perubahan epitel 
Infeksi  sel limfoid
Peningkatan sel-sel peningkatan epitel
dan sel mengandung
mengandung IgD  reticulated 
imunoglobulin
oleh stimulasi bakteri. menutupi daerah
menurun.
interfollikular & folikel.

Faktor predisposisi  Tonsilitis  organisme Folikel tertutup epitel

kegagalan pertahanan terperangkap skuamosa  tidak
tubuh dan virulensi berkembang biak di memiliki sel M  entri
organisme itu sendiri dalam dan di tonsil. antigen berkurang

Male B. Immunology of the tonsil : a review. J od R Soc Med. 1990;83(February):104–7. 29

 Jika tidak diobati 
Infeksi bakteri pada infeksi GABHS biasanya
Jaringan lokal yang
tonsil: sembuh sendiri,
terinfeksi oleh GABHS
1. Group A-β
biasanya:  peradangan lokal
hemolytic sembuh setelah 3
 tonsil palatina,
Streptococcus hingga 7 hari.
uvula, palatum lunak,
pyogenes (GABHS)
dan dinding faring  Menular: saat akut
2. non Group A-β hingga 1 minggu
posterior
hemolytic setelahnya
Streptococcus
pyogenes (non-
GABHS).

Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, Robbins KT. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. Fourth. Elsevier; 2005. 30
 Arcanobacterium
haemolyticum, Neisseria
gonorrhoeae, Treponema
pallidum, Chlamydia
pneumoniae, Mycoplasma
Bakteri non-GABHS yang pneumoniae,
sering menginfeksi tonsil Mycobacterium
tuberculosis, Francisella
tularensis,
Corynebacterium
diphtheria

Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, Robbins KT. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. Fourth. Elsevier; 2005. 31
 SKORING CENTOR
Criteria Points
Temperature >38°C 1
Absence of Cough 1
Swollen, Tender Anterior
1
Cervical Nodes
Tonsillar Swelling or Exudate 1
Age
3 - 14 years 1
15 - 44 years 0
45 years older -1
Score Risk of Streptococcal Infection Suggested Management
≤0 1% - 2,5%
No Further Testing or Antibiotic
1 5% - 10%
2 11% - 17% Culture All; Antibiotics Only for Positive Culture
3 28% - 35% Results
≥4 51% - 53% Treat Empirically with Antibiotics and/or Culture

Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, Robbins KT. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. Fourth. Elsevier; 2005. 32
 2. ALERGI
Berlangsung: beberapa jam Pengobatan alergi yang
hingga minggu setelah kontak mendasarinya  mengurangi
allergen frekuensi episode 'tonsilitis’

1 ………………………………………………………………………………………………....................
2 3 4

Fase akhir reaksi alergi  Gejala dapat disebabkan oleh

infiltrasi oleh sel-sel inflamasi alergi saja, atau oleh infeksi 
 edema mukosa dan setelah edema dan penyumbatan
hiperreaktivitas mukosa.

Ameli F, Brocchetti F, Tosca MA, Schiavetti I, Ciprandi G. Tonsil volume and allergic rhinitis in children. Allergu Rhinol. 2014;(i):137–42 33
 Tonsil  reservoir
organisme patogen 
Bila paparan mempertahankan
antigenik berlanjut hiperstimulasi kronis
 hipertrofi tonsil dari respons imun.
Hipertrofi tonsil  stimulasi
antigenik yang berlebihan 
karena: cincin Waldeyer
adalah penghalang pertama
antigen yang masuk ke
tubuh.

Ameli F, Brocchetti F, Tosca MA, Schiavetti I, Ciprandi G. Tonsil volume and allergic rhinitis in children. Allergu Rhinol. 2014;(i):137–42 34
 Hasil penelitian
Sel mast di daerah menunjukkan:
Alergen yang Menurut penelitian 
disebarkan melalui pasien alergi memiliki interfollicular akan
segera diaktifkan hipertrofi tonsil parah
udara  distribusi sel mast
saat kontak  tidak terkait dengan
memperburuk yang berbeda
langsung dengan rhinitis alergi,
sistem kekebalan
pada tonsil. sel limfosit T CD4
(sel limfosit T sedangkan peradangan
pembantu). mukosa yang intens
(terdeteksi oleh edema
mukosa)  dikaitkan
dengan hipertrofi
tonsil

Ameli F, Brocchetti F, Tosca MA, Schiavetti I, Ciprandi G. Tonsil volume and allergic rhinitis in children. Allergu Rhinol. 2014;(i):137–42 35
 3. DEFISIENSI VITAMIN D

Dalam sistem imun

adaptif, vitamin D
Reseptor Vitamin D  
Kekurangan
vitamin D Vitamin D  meningkatkan menghambat Kekurangan
proliferasi limfosit vitamin D 
ditemukan pada modulator pada produksi vitamin D 
teraktivasi, meningkatkan
sel T, sel B, sel respon imun pestisida mengurangi
meningkatkan
risiko infeksi
penyaji antigen, bawaan dan antimikroba  produksi sitokin hipertrofi
saluran napas
makrofag, dan adaptif. defensin ß dan inflamasi, dan adenotonsilar.
atas dan bawah.
sel dendritik. cathelicidin. mempromosikan
pengembangan sel
T.

Shin J-H, Kim B-G, Kim BY, Kim SW, Kim SW, Kim H. Is there an association between vitamin D deficiency and adenotonsillar hypertrophy in children with sleep-
36
disordered breathing? BMC Pediatric. 2018;18(1):196.
 Kadar vitamin
Vitamin D  Vitamin D  D yang rendah
efek mengatur sel  merupakan
perlindungan limfosit T di konsekuensi
terhadap tonsil dari
infeksi Defisiensi Kekurangan  adenotonsilitis
pernapasan vitamin D  memicu Kadar vitamin berulang oleh
akut menyebabkan hipertrofi tonsil D yang rendah infeksi bakteri
infeksi  hasil dari
berulang pada penyebab
kelenjar proses
gondok dan inflamasi
tonsil.

Shin J-H, Kim B-G, Kim BY, Kim SW, Kim SW, Kim H. Is there an association between vitamin D deficiency and adenotonsillar hypertrophy in children with sleep-
37
disordered breathing? BMC Pediatric. 2018;18(1):196.
 KESIMPULAN
Waldeyer’s ring  terletak di nasofaring dan rongga mulut bagian belakang.
Terdiri dari: tonsil faringeal (adenoid) atau adenoid, tonsil palatina, lateral
pharyngeal band, dan tonsil tuba

Letak Waldeyer’s ring yang melingkar mengelilingi faring menjadi penting

karena fungsinya sebagai sistem pertahanan tubuh manusia

Tonsil menjadi bagian dari imunitas tubuh bawaan karena secara reaktif
memacu sel limfosit B dan T dalam merespon terhadap adanya antigen
dengan hasil akhir Imunoglobulin A (IgA).

38
 39

Tonsil mulai mengalami involusi pada saat pubertas, sehingga produksi sel B
menurun. Involusi dari tonsil biasanya dimulai ketika sistem kekebalan tubuh
sepenuhnya telah berkembang, pada usia 10 - 12 tahun.

Penurunan jumlah jaringan hematopoietik ini akan mengurangi jumlah

limfosit yang diproduksi dan pada akhirnya dapat mengurangi imunitas
adaptif

Kelainan yang dapat terjadi pada Waldeyer’s ring antara lain infeksi,
alergi, dan defisinsi vitamin D

39
THANK YOU

40