Introduction to sepsis –

septic shock
Gatot Sugiharto, dr. SpPD

Internal Medicine Department

Faculty of Medicine, Wijaya Kusuma University
Surabaya
1
GSH - Sepsis - 2015
 Pendahuluan(1)
• Penyakit infeksi : penyebab ↑ morbiditas & mortalitas
hampir di semua negara
• Insiden di US (per 100,000 kasus)
– AIDS1 17
– Colon and rectal cancer2 48
– Breast cancer2 112
– Congestive heart failure3 196
– Severe sepsis4 300
• Angka kematian di US / tahun
– Acute myocardial infarction5 218,000
– Severe sepsis4 215,000
1) Centers for Disease Control and Prevention. 2000. Incidence rate for 1999.
2) American Cancer Society. 2001. Incidence rate for 1993-1997.
4) Angus DC et al. 2001. Crit Care Med 29:1303-1310.
5) National Center for Health Statistics. 2001.
GSH - Sepsis - 2015 2
 • 10th leading cause of death overall (U.S.)1*
• Severe sepsis causes 215,000 deaths in the U.S. per
year – more than AMI, stroke, or pneumonia
Diagnosis US Incidence # of Deaths Mortality Rate
AMI2 895,000 171,000 19%

Stroke2 700,000 157,800 23%

Pneumonia3 1,329,000 72,000 5.4%

Severe Sepsis4 751,000 215,000 29%

*Based on data for septicemia

1. Minino AD. et al. Centers for Disease Control and Prevention’s (CDC) National Center for Health Statistics, Deaths: Final data
2004. Available at: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/finaldeaths04/finaldeaths04.htm. 2. American Heart
Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update. 3. National Hospital Discharge Survey: 2004 Annual Summary with
Detailed Diagnosis and Procedure Data. National Center for Health Statistics. Available at: www.cdc.gov/nchs/fastats/pneumonia.htm.
4. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310.

GSH - Sepsis - 2015 3

Pendahuluan(2)
• 30 – 50 % membutuhkan perawatan ICU
• Biaya perawatan :
– USA : US $ 22,100 / kasus
– Perancis : US $ 40,512 / kasus
– UK : US $ 10,622 / kasus
• “Sepsis is an expensive business”
• 40 % sepsis menjadi syok sepsis
• Mortalitas :
– Sepsis : 35-45%
– Syok sepsis : 50-60 %
Vincent, JL. Eur Pharm: 2003
GSH - Sepsis - 2015 4
“Disease is the biggest money maker in our
economy.”
John H. Tobe

GSH - Sepsis - 2015 5

 Martin GS, et al. NEJM, 2003: 348:1546-1554
GSH - Sepsis - 2015 6
 Infeksi - sepsis

Monitoring Diagnostik Vasopresor &

invasif canggih antibiotika baru

↓ Mortalitas

Biaya
mahal

Sepsis
Infeksi /SIRS syok septik

GSH - Sepsis - 2015 7

Batasan(1)

American College of Chest Physician &

Society of Critical Care Medicine, 1992 :

SIRS : respon tbh thd inflamasi sistemik,

mencakup 2 / lbh keadaan :
• Suhu > 380C / < 360C
• HR > 90 x/m
• RR > 20 x/m atau PaCO2 < 32 mmHg
• Lekosit > 12.000/mm3 atau < 4000/mm3 atau netrofil
batang > 10%

Sepsis : sindroma sbg respon inflamasi

sitemik yg berkaitan dg infeksi

GSH - Sepsis - 2015 8

Batasan(2)

Sepsis berat : sepsis yg disertai disfungsi organ :

hipoperfusi/hipotensi, asidosis laktat, oligouria dan
penurunan kesd.

Sepsis dg hipotensi : sepsis dg tensi sistolik <90 mmHg

atau penurunan > 40 mmHg tanpa penyebab hipotensi
lainnya

Syok septik : sepsis, yg meskipun telah dilakukan

resusitasi cairan ttp hipotensi atau memerlukan
vasopresor utk mempertahankan tensi & perfusi organ
GSH - Sepsis - 2015 9
SIRS Infeksi Konsep SIRS –
syok sepsis
Sepsis Disfungsi
organ

Sepsis Hipotensi
berat

Syok
septik
GSH - Sepsis - 2015 10
Konsekuensi per-definisi

Clinical Syndrome Mortality

SIRS 7%

Sepsis 16%

Severe Sepsis 20%

Septic Shock 46%

GSH - Sepsis - 2015 11

Imunopatogesis sepsis

Paradigma baru : sepsis tdk hanya sekedar proses

inflamasi, melainkan melibatkan proses koagulasi,
fibrinolisis, molekul sinyal, apoptosis, dll

Bakteri gram neg mrpkan penyebab penting  LPS

(Lipid A) sbg determinan antigenik / virulensi
kuman

CD14 sbg reseptor mengikat LPS  aktivasi &

produksi sitokin, kemokin, molekul sinyal (Toll-4,
MD2)  manifestasi sepsis, syok sepsis.

GSH - Sepsis - 2015 12

 Hotchkiss RS, NEJM 2003; 348:138

GSH - Sepsis - 2015 13

GSH - Sepsis - 2015 14
Peran sitokin(1)
Sitokin inflamatori : IL-1β, IL-6, IL-8,
TNF-α, MIP-2α  pencetus manifestasi
sepsis (demam, takikardia, takipneu,
lekositosis, mialgia, somnolen, syok, dll)

↑ TNF-α berkorelasi dg syok septik, DIC

& mortalitas

IL-6  ekspresi faktor jaringan 

aktivasi sistem koagulasi, gangguan
prot C & S, ↓ antitrombin III  DIC

GSH - Sepsis - 2015 15

Peran sitokin(2)
• ROS : ↑ ekspresi P53  kerusakan
DNA & percepatan apoptosis
• IL-1β : ↑ ACTH, ↑ lipogensis hepar, ↓
limfosit, prokoagulan endotel, ↑ ICAM-
1, vasodilatasi, hipotensi
• Pada syok septik : > 50 molekul ter-
libat dlm patogenesis (cytokine
storm) disfungsi mikro-sirkulasi,
hipoksia jaringan-seluler  gagal multi
organ
GSH - Sepsis - 2015 16
Prinsip tatalaksana sepsis – syok septik
Resusitasi

Diagnosis

Pemberian antibiotik yang tepat

Eradikasi / pengendalian sumber infeksi

Terapi cairan

Pemberian steroid

Terapi vasopresor & inotropik

GSH - Sepsis - 2015 17

Resusitasi awal (Grade B)
• Resusitasi awal segera dimulai stlh teridentifikasi
adanya hipoperfusi jrg (sblm hipotensi, ditandai ↑ laktat
serum)
• Target resusitasi awal (6 jam pertama)
- Central Venous Pressure 8-12 mm Hg (12-15 in
ventilator pts)
- Mean arterial pressure > 65 mm Hg
- Urine output > 0.5 mL/kg/hr
- ScvO2 or SvO2 ≥ 70%;
• Bila tdk tercapai dalam 6 jam pertama, pertimbangkan
- Tranfusi PRBC s/d PVC > 30% dan atau
- Pemberian dobutamine (mak 20 mcg/kg/min) hingga
target tercapai
Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873.

GSH - Sepsis - 2015 18

 Diagnosis (grade D)

Kultur Identifikasi mikroorg. Kultur urine, cairan

penyebab dilakukan sblm
pemberian antibiotik
• Minimal 1 x perkutaneus + titik
insersi akses vaskuler > 48 jam
serebrospinal, sekret saluran
napas, luka cairan tbh lain 
situasional  mkn dibatasi
mengingat kondisi pasien

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873.

GSH - Sepsis - 2015 19

Pengendalian infeksi
Pemberian AB segera stlh pengambilan sample
kultur (1 jam pertama, grade E)

Pilihan awal mempertimbangkan (grade D) :

• Peta kuman & pola resistensi setempat
• Kecurigaan mikro-org penyebab
• Tempat infeksi & status imun penderita
• Efektif utk gram neg & pos (+ fungi)

Pemberian dosis maksimum, kec ada kontraindikasi

Lama : s/d mikroorg. kausa teridentifikasi

GSH - Sepsis - 2015 20

Lokasi sumber infeksi sepsis

60 Drotrecogin Alfa
(activated) N=850
50
Percent of Patients

Placebo N=840
40

30

20

10

0
Lung Intra- Urinary Blood Skin Other
Abdominal Tract

Site of Infection

GSH - Sepsis - 2015 21

Mikroorganisme penyebab sepsis

35
30
Percent of Patients

25
Drotrecogin Alfa
20 (activated) (N=850)
15 Placebo (N=840)
10
5
0
Gram Gram Gram Pure No
Positive Negative Mixed Fungal Identifiable
Microorganism

Bernard GR, et al. NEJM, 1997: 336:912-918

GSH - Sepsis - 2015 22

Pemilihan antibiotik
• Spektrum  dasar pemilihan terapi
empirik
• Penetrasi jaringan
– Efektif invitro blm menjamin efektif invivo
– Faktor penting : aspek biokimia obat & kondisi
lokal tempat infeksi
• Resistensi mikro.org (natural – didpt /
absolut – relatif)
• Profile keamanan
• Biaya
Cunha, B. Antibiotics Esssentials: 2004

GSH - Sepsis - 2015 23

Pengendalian sumber infeksi
Perawatan infeksi lokal

Drainase abses

Debridemen jaringan infeksi nekrotik

Penghentian alat yg berpotensi timbulkan infeksi

Pengendalian definitif sumber infeksi (pembedahan,

dll)

Setiap tindakan intervensi hrs memperhitungkan risk &

benefit

GSH - Sepsis - 2015 24

Manajemen cairan
• Pada infeksi terjd gangguan pertukaran cairan –
elektrolit ICF, ECF, IVF, ISF  gangguan
homeostasis / hemodinamika cairan tbh
• Faktor yg berpengaruh :
– Kenaikan suhu tbh
– Intake cairan tdk adekuat
– Kehilangan cairan
– Pengaruh toksin/produk mikroorg thd organ pengatur
suhu / hemodinamika
– Gangguan fungsi kardiovaskuler
• Peningkatan 10 C  ↑ 150 cc kebutuhan cairan

GSH - Sepsis - 2015 25

Pemilihan jenis cairan

Derajat penyakit : SIRS, Kehilangan

sepsis, sepsis berat, cairan/elektrolit/kedua-
syok sepsis nya

Cairan kristaloid :
• Non elektrolit : Dextrose,
Martos Osmolalitas : isotonik,
• Elektrolit : RL, PZ, Asering
• Campuran : RD, Asering
hipotonik, hipertonik
Dextrose

GSH - Sepsis - 2015 26

 Perbedaan kristaloid vs koloid
Parameter Kristaloid Koloid
Kemampuan mempertahankan Kurang Baik
Colloid osmotic pressure
Kemampuan ekspansi IVF (pd Rendah (1/3 Baik
volume yg sama) koloid)
Stabilitas hemodinamik Rendah Baik

Komplikasi pemberian Edema paru, Alergi, ggl

perifer jantung
Harga & ketersediaan Murah, mdh Mahal, sulit
didapat didapat
Evidence Based Tidak ada perbedaan bermakna
thd Cardiresp. outcome
Cook D. Ann Intern Med 2001;135:205-8
GSH - Sepsis - 2015 27
 Tranfusi darah
• Indikasi hanya bila Hb < 7 g/dL, kec bila ada PJK,
perdarahan akut / asidosis laktat, target 7 – 9 g/dL
(grade B)
• Erythropoietin tdk direkomendasikan, kec ada alasan
yg mendasarinya (grade B)
• Penggunaan rutin plasma darah beku (FFP) utk
koreksi faal bekuan darah tdk direkomendasikan bila
tdk disertai perdarahan (grade E)
• Platelet mutlak diberikan bila < 5000/mm3 dg/tanpa
disertai perdarahan & dpt dipertimbangkan bila
jumlah 5.000 – 30.000/mm3 dg resiko perdarahan
• Platelet  50,000/ mm3 sdh cukup utk tindakan invasif
/ operasi
Warren, BL. JAMA 2001;286: 1869-78

GSH - Sepsis - 2015 28

Steroids (grade C)

Kortikosteroid IV direkomendasikan hanya

pada syok sepsis yg memerlukan vasopresor
• Pemberian hydrocortisone 200-300 mg/day
selama 7 hari (3-4 dosis terbagi) atau infus
kontinyu  menurunkan mortalitas
• Tes 250 mcg ACTH  kelanjutan /
penghentian terapi
• Terapi steroid tdk hrs menunggu tes ACTH
utk menentukan insufisiensi adrenal
Annane, D. JAMA 2002;288(7):868
Minneci, et al. Ann Int Med 2005;141(1):47-57

GSH - Sepsis - 2015 29

Vasopresor & Inotropik
• Indikasi (grade E):
– Kegagalan fluid challenge therapy mencapai target tensi &
perfusi organ yg adekuat.
– Keadaan hipotensi yg mengancam jiwa, walaupun
resusitasi cairan sdg dilakukan
• Norepinephrine atau dopamine mrpkan pilihan I
pada syok septik (grade D)
– Norepinephrine lebih poten & efektif
– Dopamine lbh berguna pada disfungsi sistolik, efek
takikardi & mkn arrhythmogenic
• Dopamin dosis rendah tdk lagi dianjurkan utk proteksi renal
pada syok septik (grade B)
• Bila disertai ↓ cardiac output  dobutamine
direkomendasikan (kombinasi dg vasopresor bila ada
hipotensi) (grade E)
De Backer, Crit Care Med 2003;31:1659-67.
GSH - Sepsis - 2015 30
Terapi lain(1)

Ventilator mekanik & sedasi (terutama pada

ALI/ARDS) (grade A)

Continuous venovenous
hemofiltration and intermittent
hemodialysis terutama utk kasus
dg GGA (grade B)

Bikarbonat tdk direkomendasikan pada laktik

asidosis (grade B), pada pH < 7.15 mungkin
bermanfaat (blm ada data)

GSH - Sepsis - 2015 31

Terapi lain(2)

• Kendali glukosa < 150 mg/dL, dg hasil

terbaik antara 80 and 110 mg/dL (grade D)
• Pencegahan DVT hanya pada sepsis berat
dg heparin / LMWH (grade A)
• Pencegahan stress ulcer (grade B):
• H2 bloker lbh superior dibanding
sucralfat
• H2 bloker vs PPI blm ada analisa data

GSH - Sepsis - 2015 32

Terapi masa depan (grade B)
• Recombinant human Activated
Protein C (rhAPC) = Drotrecogin alfa
(activated) = Xigris® :
– Inhibitor trombosis
– Meningkatkan fibrinolysis
– Pada sepsis terbukti kadarnya rendah
• Indikasi : Sepsis dg MODS, ARDS,
syok septik (skor APACHE II > 25)

GSH - Sepsis - 2015 33

 Ringkasan
• Tatalaksana infeksi / SIRS yg tdk tepat akan
berakibat sepsis, sepsis berat, syok septik serta
gagal multi organ dg mortalitas yg tinggi
• Pengetahuan gejala klinis, kriteria diagnosa,
imunopatogenesa sepsis, akan berguna sbg dasar
tatalaksana sepsis yg adekuat
• Pemberian antibiotik baik empirik maupun definitif
yg tepat ditunjang terapi resusitasi & suportif
terbukti menurunkan mortalitas sepsis – syok septik
• Studi – studi sepsis terkini, tampaknya menjanjikan
perbaikan keluaran (outcome) penderita sepsis –
syok septik, dg ditemukannya bbrp obat baru

GSH - Sepsis - 2015 35

Mean Arterial Pressure (MAP)
• (2X Diastole) + Sistole
3

• Diastole + {1/3 (sistole – diastole)}

GSH - Sepsis - 2015 36