INSUFICIENTA RENALA ACUTA

Actualitati patogenice si de tratament

Camelia Achim
UMF Carol Davila
Institutul Clinic Fundeni
IRA - Definitie

 IRA este un sindrom acut de pierdere partiala sau

totala a functiilor renale, survenind cel mai adesea pe
un parenchim sanatos si numai rareori pe o veche
nefropatie.
 IRA – Caracteristici

 Morfologic: nefrita tubulo – interstitiala acuta

 Fizio – patologic: scaderea RFG < 10 ml/min
 Clinic: oligo –anurie
 Biologic:
 Cresterea produsilor de retentie azotata (uree, creatinina, ac. uric)
 Tulburari ale achilibrelor hidro –electrolitic si acido - bazic

 Evolutie: in general reversibila, fara sechele

 IRA – Forme de IRA

IRA in comunitate IRA in spital IRA in ATI

Incidenta Scazuta Moderata (5%) Ridicata (10-20%)
Cauze O singura cauza Multiple MSOF

pre>post>renala pre>NAT>post MSOF+NAT

Evolutie Buna Mai putin buna Proasta
Schrier and Gottschalk, Disease of the kidney, 2001
NAT → IRA → AKI
RIFLE criteria

The Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group

developed a system for diagnosis and classification
of a broad range of acute impairment of kidney
function through a broad consensus of experts.
The acronym RIFLE stands for the
increasing severity classes Risk, Injury, and
Failure; and the two outcome classes, Loss and
End-Stage Renal Disease (ESRD).
The three severity grades are defined on the basis
of the
changes in SCr or urine output where the worst of
each
criterion is used. The two outcome criteria, Loss
and ESRD, are defined by the duration of loss of
kidney function.
KDIGO 2013
KDIGO 2013
2.1.1: AKI is defined as any of the following (Not
Graded):

- Increase in SCr by X0.3 mg/dl (X26.5 mmol/l)

within 48 hours; or
- Increase in SCr to X1.5 times baseline, which
is known or presumed to have occurred within
the prior 7 days; or
- Urine volume < 0.5 ml/kg/h for 6 hours.

KDIGO 2013
2.1.2: AKI is staged for severity according to the following criteria
(Table 2). (Not Graded)
Staging of AKI

Stage Serum creatinine Urine output

1 1.5–1.9 times baseline <0.5 ml/kg/h for 6–12

hours
OR
≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 mmol/l) increase
2 2.0–2.9 times baseline <0.5 ml/kg/h for

≥ 12 hours
3 3.0 times baseline < 0.3 ml/kg/h for
OR ≥ 24 hours
Increase in serum creatinine to OR
≥ 4.0 mg/dl (≥ 353.6 mmol/l) Anuria for ≥ 12 hours
OR
Initiation of renal replacement therapy
OR, In patients <18 years, decrease in
KDIGO 2013
eGFR to < 35 ml/min per 1.73 m2
INSUFICIENTA RENALA ACUTA
Actualitati patogenice
 IRA – Clasificare

 Substrat etiopatogenic

• IRA functionala (prerenala)

• IRA renala (intriseca, organica)

• IRA postrenala (obstructiva, mecanica)

 IRA – Clasificare

 Substrat etiopatogenic

• IRA functionala (prerenala) – 60 - 80%

• Hipovolemie
• Scaderea debitului cardiac
• Cresterea rezistentelor vasculare renale
 IRA – Clasificare

 Substrat etiopatogenic

• IRA functionala (prerenala)

• Hipovolemie

 Pierderi sangvine: hemoragii digestive, traumatisme, sd hemoragi-

pare,etc
 Pierderi de lichide: digestiv (diaree, varsaturi), renal (poliurie), sp. 3
(ocluzie intestinala, peritonita)
 Alte cauze: diureze excesive in sd. nefrotic, ciroza, etc
 IRA – Clasificare

 Substrat etiopatogenic

• IRA functionala (prerenala)

• Scaderea debitului cardiac

 IMA
 Embolie pulmonara
 Pericardita cu tamponada
 Tahicardii
 IC severa
 Chirurgie cardiaca
 IRA – Clasificare

 Substrat etiopatogenic

• IRA functionala (prerenala)

• Cresterea rezistentelor vasculare renale

• Organica: embolii, tromboze, stenoze

• Functionala (vasoconstrictie arteriala)
 Anestezie

 SHR

 Consum medicamente: AINS, ciclosporina, tacrolimus

 IRA – Clasificare

 Substrat etiopatogenic

• IRA renala (intrinseca, organica) – 10 – 20%

• NTI acute (necroza tubulara acuta)

• Nefrite interstitiale acute
• Glomerulonefrite acute sau subacute
• Nefropatii vasculare acute
 IRA – Clasificare

 Substrat etiopatogenic

• IRA postrenala (obstructiva, mecanica) – < 10%

• Obstructia acuta a caii urinare localizata:

• Cale urinara comuna
• Bilateral
• Unilateral
• Rinichi unic morfologic (congenital, chirurgical)
• Rinichi unic functional (rinichi contralateral lezat, grefa)
 IRA – Patofiziologia IR ischemice

IRA ischemica

Anormalitati Injurie tubulara

hemodinamice

Contractie Vasoconstrictie Congestie Obstructie Back-leakage

mezangiala medulara tubulara

Reducerea
Reducerea Reducerea fluxului eliberarii de
coeficientului plasmatic glomerular O2 la nivelul
de filtrare si a presiunii medularei
glomerulare intraglomerulare

Reducerea RFG
Brady et al. ARF in Brenner and Rector; The kidney; US: Saunders Co, 2000: 1201-1262
IRA – Consecinte clinice ale pierderii autoreglarii
FPR si RFG in NAT

•Episoadele repetitive de hipotensiune provoaca

hipoperfuzie renala si intretin NAT.

• Hipotensiunea provoaca noi leziuni histologice

ischemice renale.

•Este posibil ca ameliorarea presiunii de perfuzie renala

sa determine o crestere pasiva a FPR si sa previna
leziunile induse de ischemie?
IRA – Alti factori patogenici

Schema imbalansului dintre eNOS si iNOS

iNOS

eNOS Cresterea motilitatii PMN

Inducerea injuriei cel. epiteliale
tubulare (si a reparatiei)
Pierderea vasomotricitatii
Pierderea proprietatilor Supresia eNOS
antitrombogenice ale endoteliului
Cresterea adeziunii PMN
Vasoconstrictie
 IRA – Factori vasculari

Ischemie renala

Cresterea sensibilitatii la
stimuli vasoconstrictori
Cresterea sensibilitatii la
stimularea inervatiei
renale
Afectarea autoreglarii
Efecte vasculare
Injurie endoteliala:
- Scaderea eliberarii NO
din eNOS
- Cresterea endotelinei
Cresterea mediatorilor
inflamatiei
Cresterea expresiei ICAM-
1 endotelial
Cresterea adeziunii
neutrofilelor
Cresterea eliberarii
radicalilor de oxigen

Reducerea RFG
Kribben et al. J Nephrol 1999; 12 Suppl (2): S142-S151
 IRA – Factori tubulari
Cresterea Ca intracelular
Cresterea cistein-proteazei
Scaderea Na/K-ATP-azei
bazolaterale
Cresterea eliberarii distale
a NaCl in macula densa
Cresterea feedback-ului
tubuloglomerular
Reducerea RFG
Ischemie renala
Efecte tubulare
Cresterea NO derivat din
NOS
Detasarea cel. tubulare
viabile
Aderare integrin – mediata
aberanta
Necroza/Apoptoza
Cresterea obstructiei
tubulare
Kribben et al. J Nephrol 1999; 12 Suppl (2): S142-S151
IRA – Patofiziologia IRA ischemice

Microvasculara O2 Tubulara

Glomerulara Medulara
Ruperea citoscheletului
 Vasoconstrictiei ca raspuns la:
endotelina, adenozina, AII, TxA2, Pierderea polaritatii celulare
leucotriene, activarea SNS
Apoptoza si necroza
 Vasodilatatiei ca raspuns la: NO,
PGE2, acetilcolina, bradikinina Descuamatia celulelor viabile
si necrozate
Lezarea structurala a cel. musc.
netede si endoteliale Obstructie tubulara
 Adeziunii leucocitelor la Backleak
endoteliu, a obstructiei vasculare, a
Mediatori ai
activarii leucocitare si a inflamatiei inflamatiei
 IRA – Clinica

• 2 forme clinice
• Forma oligurica
• Forma non – oligurica

• Evolutie ciclica in 3 faze (ex: NTI acuta)

• Faza preanurica
• Faza anurica
• Faza de reluare a diurezei
• Faza de recuperare functionala renala
 IRA – Clinica

• Faza preanurica
• Durata 24 – 36h
• Debut
• Brutal (soc traumatic, infectios, obstetrical, intoxicatii, accidente
postransfuzionale) – 24h
• Insidios (toxice, medicamente, postchirurgical) – 5 – 7zile
• Clinica: a bolii initiale, oligurie 400 – 600ml/24h
• Biologic
• Probe urinare: volum urinar < 800ml, densitate variabila,
proteinurie tubulara, hematurie, mioglobinurie, hemoglobinurie
• Probe sangvine: uree 50 – 80mg/dl, creatinina 1,2 – 1,4mg/dl
 IRA – Clinica

• Faza anurica
• Durata 24 – 36h  40zile (10 – 18zile, maxim 120zile)
• Simptomatologia clinica
• Manifestari cutanate: paloare, echimoze, necroze
• Manifestari respiratorii: plaman uremic, pleurezie, infectii
• Manifestari cardio – vasculare: HTA / colaps, tulburari de ritm, IC,
pericardita uremica
• Manifestari digestive: stomatita, gastrita, enterocolita uremica,
HDS
 IRA – Clinica

• Faza anurica
• Durata 24 – 36h  40zile (10 – 18zile, maxim 120zile)
• Simptomatologia clinica
• Afectare hepatica: citoliza, colestaza, insuficienta hepatica
• Pancreatita acuta
• Manifestari hematologice: anemie, leucocitoza, sd. Hemoragipar
• Manifestari neuro – psihice: encefalopatie, hemoragii, infectii
 IRA – Clinica

• Faza anurica
• Biologic
• Retentie azotata
• ureea  15–30mg/dl/24h

• creatinina 0,5-2mg/dl/24h

• Tulburari hidro – electrolitice: hipo/hiperNa, hiper/hipoK,

acidoza metabolica
• Alte modificari: hiperglicemie, hipoproteinemie,  TG
 IRA – Clinica

• Faza anurica
• Explorari imagistice
• Rx simpla
• Ecografia renala simpla / doppler
• UIV
• Pielografia ascendenta
• Arteriografia renala
• Tomografia computerizata
• Scintigrama renala
• Punctia biopsie renala
 IRA – Clinica

• Faza de reluare a diurezei

• Simptomatologie clinica
• Poliurie volum urinar > 2000ml/24h

• Biologic
• Explorari urinare: densitate 1003 – 1009, proteinurie = 0,5g/24h,
pierderi mari de Na, K, Ca, HCO3(> 200mEq/l)
• Sangvin: retentia azotata are o evolutie dinamica
 IRA – Clinica

• Faza de recuperare functionala renala

• Durata: pana la 6 – 12 luni
• Simptomatologie clinica
• Poliurie persistenta: volum urinar > 2000ml/24h

• Biologic
• Recuperare completa: uree, creatinina normale
• Recuperare incompleta: retentie azotata
 IRA – Diagnostic pozitiv

• Criterii de diagnostic pozitiv

• Diureza < 500 ml/24h (< 30 ml/h)
• Densitate urinara < 1015
• Osmolaritate urinara < 600 mosm/l
• Uree urinara < 10-15 g/l
• Na u > 40 mEq/l
• U osm / P osm = 1
• Uree u / Uree p = 5-10
• Test negativ la furosemid si manitol
• Rx, Eco, TC: dimensiuni renale normale sau crescute
 IRA – Diagnostic diferential

• Azotemia extrarenala

• Insuficienta renala cronica in stadiul

uremic

• Acutizarea IRC
 IRA – Complicatii

• Infectiile

• Frecventa: 50 – 90% din cazuri

• Localizare
• Bronho – pneumonie, septicemie, peritonite, de cateter,
urinare
• Germeni implicati: Gram (-), Gram (+), fungi
• Evolutie: spre deces in 30 – 70% din cazuri
 IRA – Complicatii

• Hemoragia digestiva superioara

• Evolutie: spre deces in 50% din cazuri (+ infectie)

• Complicatii cardio – vasculare

• Tulburari paroxistice de ritm
• Insuficienta cardiaca
• Emboliile
 IRA – Evolutie. Prognostic

• Mortalitate globala: 50%

• Factori de prognostic negativ
• Leziuni renale preexistente
• Varsta > 60 ani
• Alte insuficiente de organ: plaman, ficat, inima
• Forme hipercatabolice, oligo-anurice
• Numarul si tipul complicatiilor
• Asocierea CID
• Aparitia unui al doilea episod de IRA
 IRA – Prognosticul functiei renale

• Revenire la normal
• Frecventa: 40-50%
• Revenire clinica completa
• Persista: scaderea capacitatii de concentrare, a
posibilitatii de acidifiere a urinii
• Sechele semnificative
• Frecventa: 10%
• Alterarea progresiva a functiei renale, HTA la 2-4%
• IRC in 1-5% (dializa cronica)
INSUFICIENTA RENALA ACUTA
Actualitati de tratament
 IRA – Tratament

• Obiective

• Restabilirea functiei renale

• Mentinerea functiilor vitale, a echilibrului hidro

– electrolitic si acido - bazic
 IRA – Tratament

• Tratament etiologic
• Tratament patogenic
• Tratament simptomatic
• Tratamentul complicatiilor
 IRA – Tratament

• Tratament etiologic
• Intoxicatii
• Antidot specific
• Epurare extrarenala: HD, HF, hemoperfuzie

• Infectii – sepsis
• Antibioticoterapie
• Hemofiltrare, hemodiafiltrare
 IRA – Tratament

• Tratament etiologic
• Corectarea deshidratarilor
• Alimentatie po adecvata
• Perfuzii adecvate

• Profilaxia IRA postoperatorii

 IRA – Tratament

• Managementul NAT - 1

• Diagnosticul si corectarea factorilor favorizanti pre si

postrenali
• Revederea medicatiei si oprirea medicatiei nefrotoxice
• Optimizarea debitului cardiac si a fluxului plasmatic renal
• Restaurarea si/sau cresterea diurezei
• Monitorizarea intrarilor/iesirilor zilnic si a greutatii
corporale (+/- 300mg/zi)
 IRA – Tratament

• Managementul NAT - 2

• Diagnosticul si corectarea complicatiilor acute

(kiperkaliemia, hiponatremia, acidoza, hiperfosfatemia,
edem pulmonar)
• Asigurarea precoce a suportului nutritional
• Diagnosticul si tratamentul agresiv al infectiilor
• Initierea precoce a dializei
• Ajustarea dozelor medicamentelor conform clearence-
ului renal.
 IRA – Tratament

• Tratament patogenic
• Ameliorarea functiilor renale
• Diuretice osmotice: Manitol 20% 200-400ml/zi
• Diuretice de ansa: Furosemid 20 fiole/zi
• Vasodilatatoare: Dopamina 3-5 g/kgc/min, 3-5 zile
(controversat, rezultate negative in studii
randomizate)
 IRA – Tratament

• Tratament patogenic
• Epurarea extrarenala. Indicatii:
• Anurie 12h
• Creatinina > 8 – 10 mg/dl, uree > 200 mg/dl
• Tulburari neurologice centrale: coma, convulsii, somnolenta,
asterixis, fasciculatii neuro-musculare
• Tulburari digestive: greata, varsaturi, hemoragie
• Pericardita
 IRA – Tratament
• Tratament patogenic

• Epurarea extrarenala - indicatii

• Insuficienta respiratorie
• Tulburari cardio –vasculare: EPA, HTA, aritmii
• Anomalii metabolice
• Hiperpotasemie > 6,5 mEq/l
• Hiponatremie < 120 sau hipernatremie > 160 mEq/l
• Cloropenie < 80 mEq/l
• Acidoza metabolica sau alcaloza EB > 15 – 20 mEq/l
• Hiperuricemie > 15 mg/dl
• Hipercatabolism proteic
 IRA – Tratament

• Tratament patogenic
• Epurarea extrarenala
• Terapia substitutiva renala continua
• Hemofiltrare/hemodiafiltrare continua veno-venoasa
• Hemodializa zilnica (8-10h/zi)
• SLEDD (Sustained low efficiency daily dialysis)
• Hemodializa intermitenta (la o zi alterna sau 2-3 zile)
• Dializa peritoneala
IRA – Tratament

TRSC in tratamentul IRA

Avantaje
Stabilizarea TA
Mai putine aritmii cardiace
Imbunatatirea suportului
nutritional
Un mai bun schimb al gazelor
respiratorii
Un mai bun control al fluidelor
Mai bun control biochimic
Spitalizare mai scurta
Dezavantaje
Cresterea complicatiilor legate
de accesul vascular
Cresterea riscului de sangerare
Imobilizare prelungita
Risc mai mare de rupturi ale
filtrului
Costuri crescute
TRSC

 Tehnici diverse
 UF
 HFCVV
 HDFCVV
 HDCVV
TSRC

Mecanismele de transport solutii

Diffusion Convection

Transport force
Transport force
Concentration gradient Transmembranar pressure
TSRC

Membrana semipermeabila
 permeabilitate totala pentru: apa, electroliti, substanta cu
GM mica < 500D
 permeabilitate buna pentru: substante cu GM 500-2000D
 impermeabila pentru: substante cu GM > 50.000D si
celule
 biocompatibila
 TSRC

Sange Membrana
semipermeabila

Apa Apa
Substante cu GM mica Na Na
K K
Mg Mg
Ca Ca
Cl Cl
Fosfat
Sulfat
Bicarbonat
Acetat (bicarbonat)
Uree
Creatinina
Acid uric
Glucoza (Glucoza)
Aminoacizi
Vit. B₁, B₂, B, C
Acid folic, etc.
 TSRC
Sange Membrana
semipermeabila

Bilirubina Exotoxine
Substante cu GM medie
Endotoxine
Vitamina B
Peptide etc.
Substante
macro- Albumina
moleculare
Hemoglobina
Mioglobina
Globuline, etc.

Celule
Ertrocite Microorganisme
Leucocite
Dializant
TSRC
Inlocuirea apei

SANGE
Uree
Apa
Creatinina
K
Fosfat

Membrana
semipermeabila

Procesul de hemofiltrare
TRSC

 Masini diverse
 Bellco
 Kimal - Hygeea
 Fresenius – ADM-ABM 08
 Fresenius – Multifiltrate
 Edwards – Aquarius
 Gambro – Prisma Flex
 EFICACITATEA SI COMPLICATIILE
PROCEDURILOR DE TERAPIE
SUBSTITUTIVA RENALA CONTINUA LA
PACIENTII CU INSUFICIENTA RENALA
ACUTA SI STARI COMORBIDE SEVERE
INTRODUCERE

 In IRA hemodializa zilnica sau intermitenta este eficace,

dar este grefata de numeroase riscuri datorate patologiei
asociate.

 TSRC reprezinta metoda de substitutie a functiei renale

de electie la pacientii cu IRA si comorbiditati asociate.
CONCLUZII

 TSRC sunt preferate in tratamentul IRA fata de HD

intermitenta, in special la pacientii cu patologie severa
asociata, avand in vedere calea fiziologica de epurare renala.
 Hemodiafiltrarea si hemofiltrarea sunt doua metode eficace
in tratamentul pacientilor cu IRA.
 TSRC sunt grefate de o rata redusa a complicatiilor, in ciuda
duratei lungi de desfasurare.
 Evenimentele cardiace, in special hipotensiunea si aritmiile
severe sunt rare.
 CONCLUZII

 Hemodiafiltrarea si hemofiltrarea continua veno -

venoasa, proceduri de terapie substitutiva renala
continua sunt eficiente si bine tolerate, avand o rata
redusa de complicatii.