Colonul Iritabil

. Colonul Iritabil, C. I. , in literatura engleza

Irritable Bowel Syndrome, face parte din bolile
functionale gastrointestinale frecvent intalnite in
practica medicala.
IBS este o afectiune caracterizata prin durere abdominala si tulburarea
tranzitului intestinal cu durata de cel putin 3 luni.
Prevalenta generala este considerata 7-10%/ 5-
20% - SUA-2011
3,5 milioane consultatii de ambulator / an
“American College of Gastroenterology IBS Task Force”-
2009 1 1
Circa 50 % din consultatiile din
ambulator care vin la gastroenterolog
sunt boli functionale.
 Bolile functionale gastrointestinale
sunt subdiagnosticate, fapt care
contribuie la exacerbarea dimensiunilor
morbiditatii determinate de aceste boli.

1 2
. Colonul Iritabil - Irritable bowel syndrome (IBS)
is an important disease entity because of its high
prevalence, substantial morbidity, and enormous
costs.[1-3] In the United States, approximately 12% of
patients seen by primary care physicians have IBS, but
it is likely that this frequency is an underestimate.

Nicholas J. Talley

1 3
 Colonul Iritabil
. In practica gastroenterologica mai mult de o
treime dintre pacienti au boli digestive de tip
functional- IBS fiind cel mai frecvent.
“In gastrointestinal practices, more than one third of patients have functional gastrointestinal
disorders, IBS being the most common diagnosis.”

Datorina numarului mare de pacienti este

necesar ca medicul practician sa aiba un nivel bun
de expertiza in dg si tratamentul acestor boli.
“Because a substantial proportion of gastroenterology practice comprises patients with IBS or
other functional gastrointestinal disorders, it is essential that clinicians develop expertise in
their diagnosis and treatment”

Nicholas J. Talley 1 4
Costurile medicale si profesionale sunt
remarcabile.
Absenteismul profesional la persoanele cu
C.I. este dublu fata de populatia generala.
 Desi colonul iritabil nu pericliteaza viata
bolnavului , este o afectiune ce creeaza un
mare discomfort pentru bolnav si adesea
insucces terapeutic pentru medicul curant. .

1 5
IBS is more
common in lower socioeconomic groups,
and is more commonly diagnosed in patients younger than
50 years of age.
Patients with IBS visit the doctor more frequently
 use more diagnostic tests,
consume more medications,
 miss more workdays,
 have lower work productivity,
 are hospitalized more frequently,
and
consume more overall direct costs than patients without
IBS. 1 6
“American College of Gastroenterology IBS Task Force”
C. I. se caracterizeaza prin:

 durere abdominala
 tulburare de tranzit intestinal incluzand :
diaree
constipatie sau
alternanta diaree-constipatie.

Simptomele pot fi continue sau intermitente si

sunt prezente pe o perioada de cel putin 3 luni
pentru ca diagnosticul de colon iritabil sa fie luat in
consideratie. 1 7
 Elemente esentiale de diagnostic.
durere abdominala asociata cu tulburari de
defecatie
durere abdominala ameliorata de defecatie
defecatie imperioasa
senzatie incompleta de evacuare dupa defecatie
mucus in scaun
distensie abdominala evidenta
sigmoidoscopie/ colonoscopie/ irigografie
normala+ teste biochimice screening negative -
pentru a exclude boala organica.
1 8
 Clasificarea bolilor funcţionale gastrointestinale
Consensul ROMA III
A Tulburările funcţionale esofagiene

A1 Pirozis-ul funcţional

A2 Durerea toracică funcţională de cauză esofagiană

A3 Disfagia funcţională

A4 Globus(senzaţia de nod în gât)

9
 Consensul ROMA III
B Tulburări funcţionale gastro-duodenale
B1 Dispepsia funcţională
B1a Sindromul de distres postprandial(postpradial distress syndrome)

B1b Sindromul durerii epigastrice

B2 Tulburări funcţionale de tipul eructaţiei – eructaţia funcţională

B2a Aerofagia
B2b Eructaţia nespecifică excesivă
B3 Greaţă şi voma funcţională
B3a Greaţa cronică idiopatică
B3b Voma de cauză funcţională
B3c Sindromul de vomă recurentă

B4 Sindromul ruminaţiei la adulţi 10

C Sindroame funcţionale intestinale
C1 Sindromul de intestin iritabil
C2 Sindromul de balonare funcţională
C3 Constipatia funcţională
C4 Diaree funcţională
C5 Boli funcţionale intestinale nespecifice
D Durerea abdominală de cauză funcţională
E Tulburări funcţ ale vezicii biliare şi ale sfinct ODDI
E1 Tulburare funcţională a vezicii biliare
E2 Tulburare funcţională a sfincterului ODDI biliar
E3 Tulburare funcţională a sfincterului ODDI
pancreatic 11
F Tulburări funcţionale ano-rectale
F1 Incontinenţa fecală de cauză funcţională

F2 Durerea anorectală de cauză funcţională

F2a Proctalgia cronică funcţională
F2a1 Sindromul levatorului anal
F2a2 Durerea funcţională anorectala nespecifică
F2b Proctalgia fugax

F3 Tulburări de defecaţie funcţionale

F3a Tulburarea de defecare tip dissinergic
12
F3b Tulburarea de defecare prin propulsie neadecvată
Although no symptom-based diagnostic
criteria have ideal accuracy for diagnosing IBS,
traditional criteria, such as Kruis and Manning,
perform at least as well as Rome I criteria;
the accuracy of Rome II and Rome III criteria
has not been evaluated.

1 13
Epidemiologia C. I.
C. I. apare frecvent la persoane care au in rest o
stare buna de sanatate.
 Circa 2/3 pot avea si alte simptome ale altor boli
funtionale.
Se apreciaza ca prevalenta C. I. este de 1-20 % o
rata relativ stabila pe perioade lungi de urmarire.
Prevalenta pare sa fie mai inalta la categoriile
socioeconomice mai sarace in SUA .

1 14
. Starea psihosomatica/ comportamentul de
boala, este amplu studiat in aceste cazuri.

. In cadrul comunitatii exista indivizi care

minimalizeaza simptome , cu alte cuvinte le ignora , le
subestimeaza.

In aceasta ordine de idei doar 15-50% din cei care

prezinta C. I. cer consultatie medicala sau reclama
aceste simptome.

1 15
 La polul opus sunt indivizi care dau o interpretare
hiperbolizata a senzatiilor, a simptomelor, incluzand
in acestea fenomene normale.

 In tarile vestice femeile au o supramorbiditate

legata de C. I. in timp ce in tari de cultura diferite, de
exemplu India, fenomenul este in favoarea barbatilor.

1 16
Starea psihosomatica/ comportamentul de boala are o reproductibilitate semnificativa pe
parcursul vietii individului .

 Exista studii care arata ca pacientii cu C. I.

primeau retete sau aveau absenteism la scoala
semnificativ mai mare decat al celorlalti indivizi,
pentru aceleasi motive medicale.
 Pacientii cu C. I. consulta medicul pentru boli
extradigestive mult mai frecvent decat ceilalti; acest
fapt este considerat ca facand parte din tendinta
individului de a raporta simptome mai usor si mai
frecvent decat ceilalti indivizi.

1 17
 Patogeneza. Este evident nebuloasa. Cele mai
acceptate posibilitati sunt dereglarile senzoriale sau motorii.

Cu alte cuvinte dacă ai analiza morfologic, histologic sau

biochmic organul în cauză nu s-ar identifica nici o anomalie.

De asemenea, trebuie subliniat încă o dată faptul că bolile

funcţionale între care şi colonul iritabil nu sunt afecţiuni
psihice.
.

1 18
 Patogeneza.
Mecanismele implicate sunt urmatoarele:
1)Perceptie vicerala anormala. Un numar dintre
pacienti cu C.I. au un intestin hipersenzitiv; faptul este
dovedit experimental prin producerea durerii prin
inflatia de baloane montate in interiorul intestinului.
Acest fond de intestin senzitiv nu apare , in principiu, pe
un fond general de hipersenzitivitate.
2)Tulburari motorii la nivelul intestinului. Desi se
insoteste de tulburari tipice prin alterare a functiei
motorii, diareea si constipatia, nu sunt dovezi ca
motilitatea colonica este afectata in fondul ei. Este
posibil ca anumite tulburari motorii observate sa apara
ca urmare a starii de hipersenzitivitate, sau ca raspuns
exagerat la stress, anumite medicamente sau factori
hormonali.
1 19
3)Anomalii ale sistemului nervos vegetativ.
Disfunctiile vagale sau simpatoadrenergice au fost
incriminate in patogeneza C.I..
4)Factorii psihosociali.
Traume psihice diferite ( abuzuri sexuale sau fizice -
petrecute in special in copilarie) sau boli psihice diverse
pot contribui intr-un mod neclar la producerea C.I.
5)Dieta si infectii.
Sorbitolul, fructoza, acizii biliari au fost implicati.
Deficitul de aport de fibre, intolerante la alimente
diferite sunt posibile. S-a banuit ca anumite infectii ar
genera sechele functionale ce pot conduce la C.I.. Unii
pacienti prezinta un exces de mastocite la nivelului
1 20
ileonului terminal.
•IBS – boala serotoninergica

• genetica

• IBS o boala microinflamatorie cu rol important

mastocitul intestinal
1 21
1 22
Manifestari clinice
 Orice boala functionala gastrointestinala
poate fi dianosticata numai dupa ce investigatii
ample au exclus o boala organica
Durerea abdominala si tulburarea defecatiei sunt
caracteristici pentru C.I. dar pot apare si in alte
situatii clinice adesea organice, uneori grave , care
trebuiesc excluse.
Trebuie bine cunoscut faptul ca anumiti bolnavi
reclama constipatie sau diaree - fara ca acestea sa se
incadreze in definitiile de boala.
1 23
Anamneza evalueaza toate tulburarile digestie pe are bolnavul le
enunta dar atentia trebuie sa fie indreptata si spre cateva posibilitati
de boli concurente.

 Trebuiesc cunoscute medicamentele pe are bolnavul le consuma

curent; de asemenea excesul de cafea , sau sucuri cu exces de sorbitol
sau fructoza - ce pot genera diaree, balonare, crampe.

 Trebuie avuta in vedere intoleranta la lactoza - care se poate

exclude printr-o proba de dieta de 3 saptamani fara lactoza.

Stari psihice diverse - atacuri de panica frecvente sau fenomene

depresive trebuie avute in vedere.

1 24
Durerea abdominală este localizată de obicei pe
cadrul colic în special pe flancuri dar orice sediu este
posibil. Definitoriu, durerea se ameliorează dupa
emisia de scaun sau gaze dar faptul nu este
întotdeauna evident. Durerea este de obicei surdă dar
uneori poate fi colicativă. Trebuie ştiut că durerea din
colonul iritabil este relativ puţin influenţată de
medicamente, acest fapt fiind definitoriu pentru bolile
cu substrat funcţional.

1 25
Diareea. O parte din pacienţii suferinzi cu C.I.
relatează un număr mare de scaune, peste 3-6 în
fiecare zi realizând aşa numitul C.I. cu dominanţa
diareei. Deşi scaunele pot apare în orice moment al
zilei trebuie reţinut că prototipul aparţine pacienţilor
care au scaune multiple dimineaţa, la prima oră.
Aspectul este adesea jenant pentru omul modern care
este înregimentat strict într-un program profesional. În
plus scaunul din C.I. se însoţeşte adesea de un
preambul imperios(în literatura americană “urgency”)
care face ca momentul să fie încă şi mai dizagreabil

1 26
Constipaţia. C.I. cu dominanţa constipaţiei
asociază durerea specifică C.I. cu încetinirea
tranzitului definitoriu pentru constipaţie. Asocierea şi
a unei tulburări de evacuare, tenesme, senzaţie de
evacuare incompletă este posibilă.

1 27
Balonarea abdominală poate face parte din tabloul clinic de
baza al C.I. deşi, aşa cum a fost statuat în criteriile Roma III, poate fi o
entitate de sine stătătoare.
Aşa cum am specificat la capitolul de patogeneză al bolilor funcţionale
problema este probabil legată de tulburarea percepţiei şi nu de un exces
propriu zis de gaz intestinal. De altfel nici o explorare nu pune în
evidenţă exces de gaz la aceste cazuri. Este probabil că o presiune
intraluminală normală este percepută într-o manieră exagerată,
hiperbolizată. Cu toate acestea se poate încerca ca şi terapie
administrarea de medicaţie care reduce volumul intestinal de
gaz(cvasinormal) în scopul diminuării senzaţiei bazale.

1 28
 Eliminarea de scaun cu mucus.
Este un fenomen ce poate apare în C.I. Faptul este
greu de cuantificat şi de interpretat, atât de medic cât
şi de pacient şi ca urmare induce o stare de alertă
suplimentară. Emisia de scaune cu mucus este mai
aproape de spectrul bolilor organice şi impune adesea,
cu şi mai mare necesitate, efectuarea de investigaţii
structurale.

1 29
La examenul obiectiv
Nimic deosebit exceptand durerea moderata ce
poate aparae a palparea abdomenului;
organomegaliile sau mase tumorale abdominale
pun in discutie dg de C.I..

1 30
Diagnostic pozitiv si diferential/Criteriile Manning
I . Criteriile de dg pentru C.I.
Prezenta urmatoarelor simptome cel putin 3 luni in mod
continuu sau recurent:
.Durere abdominala sau discomfort care
este ameliorata la defecatie
este asociata cu modificari in frecventa scaunelor
modificari ale consistentei scaunului
.Doua sau mai multe din urmatoarele (
modificarea frecventei scunului( peste 3 scaune pe zi sau
mai putin de 3 scaune / saptamana)
modificarea consistentei scaunului( dur, fecaloame, sau
scaun apos)
tulburarea de evacuare( defecatie dureroasa sau cu efort,
defectatie imperioasa, senzatie incompleta de evacuare)
scaune cu mucus
balonare sau senzatie de 1distensie abdominala. 31
II. Elem. de anamneza care exclud alte cauze:
Simptome sau semne incompatibile cu dg de C.I.
pierdere de sange in scaun( vizibila sau oculta)
scadere ponderala
febra
durere sau diaree ce scoala bolnavul din somn
.Anamneza ce exclude intoleranta la lactoza,
fructoza, sorbitol, cafeina
.Anamneza care exclude medicatie cu efecte
majore gastro-intestinale
.Evaluarea starilor de depresie / atacurile de
panica

1 32
III. Examenul fizic fara modificari - daca acestea
apar sunt necesare urmatoarele evaluari.
.HLG, VSH, screening biochimic
.rectosigmoidoscopia flexibila - obligatorie la > de
40 de ani si la orice pacient cu diaree.
.Daca diareea este simptomul dominant :
• ex. coproparazitologic, leucocite fecale, grasimi in
scaun
• dozare de hormoni tiroidieni
• biopsie de mucoasa rectala sau sigmoidiana pentru
excluderea colitelor microscopice( colagene sau
limfocitare)
1 33
► Routine diagnostic testing with complete blood count, serum chemistries, thyroid function
studies, stool for ova and parasites, and abdominal imaging is not recommended in patients with
typical IBS symptoms and no alarm features because of a low likelihood of uncovering organic
disease (Grade 1C).
► Routine serologic screening for celiac sprue should be pursued in patients with IBS-D and
IBS-M (Grade 1B). Lactose breath testing can be considered when lactose maldigestion remains
a concern despite dietary modi cation (Grade 2B).
►Currently, there are insuff cient data to recommend breath testing for small intestinal
bacterial overgrowth in IBS patients (Grade 2C).
►Because of the low pretest probability of Crohn ’ s disease, ulcerative colitis, and colonic
neoplasia, routine colonic imaging is not recommended in patients younger than 50 years of age
with typical IBS symptoms and no alarm features (Grade 1B).
►Colonoscopic imaging should be performed in IBS patients with alarm features to rule out
organic diseases and in those over the age of 50 years for the purpose of colorectal cancer
screening (Grade 1C).
►When colonoscopy is performed in patients with IBS-D, obtaining random biopsies should be
considered to rule out microscopic colitis (Grade 2C).

1 34
Diagnostic diferential
Malabsorbtie - ex intoleranta la lactoza
Infectii - giardiaza
Boli inflamatorii colonice
Rectocolita ulcero-hemoragica
Crohn
Colitele colagene si limfocitare
Neoplasme
cancerul de colon
adenoamele viloase
tumorile de intestin subtire
Obstructii intestinale
impactarea fecala,
volvulusul sigmoidian intermitent,
megacolonul
Tulburari vasculare
Boli ginecologice - endometrioza
Boli psihice 1 35
Pseudoobstructia intestinala cronica idiopatica
Cauze comune ce pot genera simtome intestinale
tranzitorii
Sarcina
Perimentrual
Indigestii
Traveller's diarrhea , traveller's
constipation
Otraviri alimentare, gastroenterite
Repausul prelungit la pat.
Recenta scadere in greutate
Diareea nervoasa( job interview, examene)
1 36
Tratament
Relatia cu pacientul este o parte importanta a
tratamentului.
Trebuie explicat prognosticul bun al bolii.
Se inceraca modificarea stilului alimentar.
Se incearca eliminarea factorilor precipitanti precum
si cei psihici.

1 37
Tratament

1 38
Deşi boala nu pare să fie produsă de factori alimentari
se încearcă modificarea stilului alimentar. În caz de
constipaţie se recomandă suplimentarea de fibre.
Eliminarea unor produse lactate, a condimentelor, a
cafelei şi a altor excitante digestive, a excesului de
proteine animale, par să aibă un rol- dar acesta este
greu de evaluat. Se încearcă eliminarea factorilor
precipitanţi cum ar fi cei psihici.

1 39
Diet and irritable bowel syndrome
Patients often believe that certain foods exacerbate
their IBS symptoms.
There is, however, insufficient evidence that food
allergy testing or exclusion diets are effcacious in IBS
and their routine use outside of a clinical trial is not
recommended (Grade 2C).

1 40
De la început trebuie precizat că nu există actualmente
tratamente eficiente. Mai mult “rezistenţa” bolii la
medicaţia simptomatică administrată este foarte
frustantă pentru pacient dar şi pentru medic.
Trebuie subliniat faptul că există pacienţi care nu
înţeleg sau cărora nu l-i se explică franc esenţa
afecţiunii şi ca urmare solicită consulturi medicale
multor medici fiind adesea suprainvestigaţi. Prin
urmare relaţia cu pacientul este o parte importantă a
tratamentului. Trebuie explicat prognosticul bun al
bolii.

1 41
Din punct de vedere medicamentos atunci când boala
se manifestă predominant prin constipaţie se
administrează medicaţia specifică(vezi capitolul
Constipaţia) şi trebuie reţinute produsele ce conţin
fibre cu este de exemplu metil-celuloza. Tegaserod-ul
(Zelnorm) este un agonist al receptorilor 5-HT4
dovedit util în tratamentul C.I cu constipaţie prin
creşterea cantităţii de serotonină în terminaţiile
nervoase. Datorită unor reacţii adverse cardio-
vasculare el trebuie folosit doar pe termen scurt la
pacienţi sub 65 de ani fără afecţiuni în sfera cardio-
vasculară. Alte reacţii adverse ale acestui medicament
sunt diareea şi colita ischemică.
1 42
Durerea din C.I. se poate trata cu o medicaţie cu viză
antispastică care poate fi clasificată astfel:
•anticolinergice(antimuscarinice) bromura de
cimetropium, bromura de octiloniu(Spasmomen) ,
mebeverina(Colospasmin, Duspatalin, Colopriv,
Spasmopriv), Trimebutina
•relaxantele de muşchi neted - papaverin-like-
Trimebutine(Debridat)
•antispastice blocante de canale de calciu: pinaverina,
bromura de octylonium, Oleu de menta(peppermint oil
- Colpermin)
.
1 43
Medicamentele antispastice merită să fie încercate ca
primă intenţie în tratamentul durerii în C.I. în ciuda
faptului că eficienţa lor este absolut6 modestă. În plus
cea mai mare parte a lor nu este aprobată de FDA în
timp ce altele sunt puţin utilizate în Europa

1 44
Denumirea Clasa/ mecanism actiune Doza
Dyclomine anticolinergic 20 mg de 4 x Aprobat de
Bentyl, Byclomine, Dibent, Di-Spaz, zi FDA in 1950
Dilomine

Cimetropium Bromide Anticolinergic derivat semisintetic de balladona 50 mg de 3 x Nu este aprobat

zi de FDA

Trimebutina(debridat) Anticolinergic (compus sintetic cu grup terţiar 200 mg de 3 x Nu este aprobat

de amoniu); zi de FDA
Efecte antiserotoninice, antagonist opioid

Mebeverina(Colospasmin, Duspatalin, Anticolinergic(prin mecanism antimuscarinic 200 mg de 2 x Nu este aprobat

Colopriv, Spasmopriv) fiind compus sintetic cu grup terţiar de amoniu), zi de FDA
inhibitor de canale de calciu,

Pinaverina(Dicetel) Inhibitor canale de calciu 50 mg x 3 zi Nu este aprobat

de FDA

Bromura de Octyloniu- Otilonium Anticolinergic(prin mecanism antimuscarinic 40-80 mg de Nu este aprobat

bromide- (Spasmomen) fiind compus sintetic cu grup cuaternar de 2-3 x zi de FDA
amoniu) şi inhibitor de canale de calciu,

1 45
Daca patternul are ca dominantă diareea se poate
aministra loperamid, care reduce peristaltica
intestinală, screşte absorbţia apei în intestin şi măreşte
tonusul sfincterului anal. De asemenea medicaţia
anticolinergică poate fi încercată. Cu mari speranţe au
fost introduse pe piaţă medicaţia vizând receptorii de
hidroxi-triptamină. Astfel Calmactin(cilansetronul)-
medicament însă pus în discuţie de FDA în 2005
pentru reacţii adverse cardio-vasculare. Mai nou,
Lotronex(alosetron), este un medicament antagonist
de receptori de 5-HT3, util în C.I cu dominanţa
diareei. Se administrează 1 mg de două ori pe zi.
1 46
În anumite cazuri mentinerea la cote inalte a simptomelor
necesită psihoterapie sau medicaţie psihotropă:
amiptriptilină , doxepin-Sinequan , fluoxetine- Prozac.
Medicaţia antidepresivă(doxepina, Prozac, Zoloft, Paxil) în
doze mici, este adesea mai eficientă decât alte mijloace
medicamentoase. Faptul se datorează mecanismului
antiserotoninic al cestora, serotonina fiind un
neurotransmiţător implicat în aferenţa nervoasă pe axa intestin
– creier. Antidepresantele sunt utile mai ales în C.I. cu
dominanţa constipaţiei.
Medicaţia triciclică antidepresivă, prin mecanismul ei
anticolinergic, poate avea abilitatea de a reduce simptomele în
C.I. cu dominanţa diareei.

1 47
-Antibioticele in C.I

- Probioticele in C.I

1 48
 Hipnoterapia. Hipnoza şi autohipnoza sunt măsuri
terapeutice ce şi-au dovedit eficienţa pe aproape toate
simptomele C.I. Aceste procedee însă trebuie conduse
de medici specializaţi în terapia C.I şi nu sunt la
îndemână în orice sistem medical.5
 

1 49