TRAUMATIC BRAIN

TRAUMATIC BRAIN INJURY

INJURY

Oktober 2018
Be Moslem Doctor
2021

2
Name : Mr. A Sex : Male
No.
Age : 18 Years old : 721671
Reg

Chief complaint : Decreased of consciousness

History taking : This condition had been appearance since 1 day before
admitted to the hospital due to traffic accident. There
was history of vomiting. Prior medical care at Bulukumba
Hospital.
Mechanism of : The patient was riding a motorcycle, suddenly his slip
injury and fell down with head bumped to the asphalt.

Injury sustain : Head

Symptom & sign : Decreased of consciousness
Examination : Physical examination, laboratory examination, Head CT
scan.
PHYSICAL EXAMINATION
Primary Survey
A: Partial Obstruction  apply ETT

B: RR : 24 x/minutes, spontaneous, symmetric, thoraco

abdominal type

C: BP : 110/70 mmHg, HR : 86 x/minute, regular,

adequate
D: GCS 6 ( E1M3V2 ), pupil equal 2,5/2,5 mm , LR +/+

E: T (ax) : 36,8oC
Secondary Survey

Orbitalis region
I : Seen hoematoma (+), Oedema
(+)
P : Tenderness difficult to be
evaluated, crepitation (-)
 Laboratory Result
WBC : 17.09 x 103 / μL
RBC : 2.04 x 106 / μL

HGB : 10.8 g/dL

HCT : 17.1 %

PLT : 134 x103/ μL

CT / BT : 6`00`` / 2`00``

Blood Sugar : 140 mg/dl

Ureum : 16 mg/dl

Creatinin : 0,5 mg/dl

GOT / GPT : 44/16 μ/L

Head CT Scan
WORKING DIAGNOSE :  Severe Head Injury GCS 6 ( E1M3V2 ).
 EDH left frontalis region.

MANAGEMENT :
 O2
 IVFD
 Medicaments
 Report to Senior Neuro Surgeon
advice : immediately craniotomy.
 Operation Procedure
 The patient laid down in supine position under GA
 Desinfection and drapping procedure
 Perform ¾ bicoronal incision at frontal region, deepen
until pericranium
 Make 4 burr hole continue with craniectomi by craniotom
 Seen epidural haematoma approximately 30 cc at left
frontal region , then evacuate haematoma.
 Bleeding control with surgicell.
 Perform hanging dura procedure.
 Stitch wound layer by layer with 1 suction drain left.
 Operation is done
POST OP DIAGNOSE :  Severe Head Injury GCS 6 ( E1M3V2 ).
 EDH left frontalis region.

PROGNOSIS : Fair

FOLLOW UP : Vital sign

GCS
Drain
Name : Mr. Y Sex : Male
No.
Age : 28 Years old : 721658
Reg

Chief complaint : Decreased of consciousness

History taking : The condition had been appareance since 1 day before
admitted to the hospital due to fell down from the height.
There were no history of vomiting. Prior medical care at
Mamuju Hospital.
Mechanism of : The patient was climb the stairs to find the wallet nest
injury (the height almost 3 meters), suddenly he fell down. His
head bumped to the ground.
Injury sustain : Head
Symptom & sign : Decreased of consciousness
Examination : Physical examination, laboratory examination, Head CT
scan.
PHYSICAL EXAMINATION
Primary Survey
A: Clear patent

B: RR : 20 x/minutes, spontaneous, symmetric, thoraco

abdominal type

C: BP : 110/60 mmHg, HR : 80 x/minute, regular,

adequate
D: GCS 12 ( E3M5V4 ), pupil equal 2,5/2,5 mm , LR +/+

E: T (ax) : 36,7oC
Secondary Survey

Left Facial region

I : Seen hematoma (+), edema (-)
P : Tenderness difficult to be
evaluated, crepitation (-)
 Laboratory Result
WBC : 13,6 x 103 / μL
RBC : 4,02 x 106 / μL

HGB : 12,1 g/dL

HCT : 35 %

PLT : 185 x103/ μL

CT / BT : 7`00`` / 2`00``

Blood Sugar : 126 mg/dl

Ureum : 41 mg/dl

Creatinin : 0,70 mg/dl

GOT / GPT : 51 / 22 μ/L

Head CT Scan
WORKING DIAGNOSE :  Moderate Brain Injury GCS 12 ( E3M5V4 )
 Depressed fracture right parietal bone.
 SDH at right temporal region.
 Edema cerebri.

MANAGEMENT :
 O2
 IVFD
 Medicaments
 Report to Senior Neuro Surgeon
advice : immediately craniectomy
 Operation Procedure
 Patient laid in supine posisition under GA
 Desinfection and drapping procedure
 Perform question mark incision , deepen until periosteum
 Identify the cranium, seen line fracture at right temporal
bone and depressed fracture at right parietal region.
 Make 4 burhole continue with craniectomi by using giggly
saw.
 Seen duramater laceration with ireguler line, refresh
duramater line and perform durafacial flap.
 Evacuate fracture depressed segment with canable tang.
 Perform hanging dura procedure.
 Control the bleeding , then aplicate fibrin glue,.
 Perform wound suture layer by layer, place 1 suction drain
 Operation done
POST OP DIAGNOSE :  Traumatic Brain Injury GCS 12 ( E3M5V4 )
 Fracture depressed at right parietal bone
 SDH at right temporal region
 Edema cerebri

PROGNOSA : Good
FOLLOW UP : Vital sign
GCS
Drain
26
28
29
30
1. Seorang dibawa ke UGD dengan tidak
sadarkan diri. Pada pemberian rangsang nyeri,
mata bisa membuka, hanya mengerang dan
tampak kedua eksremitas fleksi. Menurut anda
sebagai dokter, berapakah GCS nya ?
A. E2V2M3

B. E3V3M4

C. E3V2M3

D. E3V3M4

E. E3V3M5
KOMPONEN GLASGOW COMA SCALE

E:: BUKA
E BUKA MATA:
MATA: 11 –– 44
V:: SUARA
V SUARA :: 11 –– 55
M :: GERAKAN
M GERAKAN :: 11 -- 66
KOMPONEN MATA
KOMPONEN MOTORIK
KOMPONEN VERBAL
2. Seorang laki-laki 20 tahun mengalami penurunan kesadaran
disertai muntah proyektil 1 jam yang lalu. Satu hari sebelumnya
pasien mengalami KLL tanpa penurunan kesadaran. Pemeriksaan
fisik didapatkan TD : 190/100 mmHg, nadi 60 x/menit, suhu 37,8
oC, pernapasan 18 x/menit. Pemeriksaan neurologi didapatkan

pupil midriasis, reflek cahaya pada mata kanan lebih lambat. Pada
foto rontgen kepala terdapat fraktur temporoparietalis bagian
kanan. Kemungkinan diagnosa :
A. Kontusio cerebri
B. Perdarahan intracerebri
C. Perdarahan epidural
D. Perdarahan subdural
E. Perdarahan subarakhnoid
Epidural Hematom (EDH)

 Terkumpulnya darah/bekuan darah dalam
ruang antara tulang kepala dan duramater

 Kausa : trauma

 Klinis :
 Lusid interval

 Lateralisasi



 Rontgen :
 Fraktur linear

 Gambaran hematom (+)

PERJALANAN KLINIK EDH
PROSEDUR
OPERASI
EPIDURAL
HEMATOMA
 EPIDURAL
HEMATOM

Epidural
Subdural hematom
 Subdural Hematom (SDH)

 Terkumpulnya darah / bekuan darah dalam
ruang antara duramater dan arakhnoid

 Terbagi dalam : akut dan kronis

 Kausa : trauma (akut lebih >> kronis)

 Klinis :

 Penurunan
Penurunan kesadaran
kesadaran

 Lateralisasi
Lateralisasi

 Rontgen :

 Gambaran
Gambaran hematom
hematom (+)
(+)
 Subdural Hematoma
 Time from impact to symptoms or signs
Acute : impact – 3 days
Subacute : > 3 days – 3 weeks
Chronic : > 3 weeks – 3 months
Pre operasi Pasca Operasi

Intraserebral Hematom
Subarachnoid Hemorrhage
1

NHS vs HS
ICH vs Contusio
EDH vs SDH
SDH Subakut vs Kronik
Depressed vs Linier
Fraktur impressi
IVH
SAH
INSIDENS
TERJADI TIAP 15 DETIK
MATI TIAP 12 MENIT

CEDERA KEPALA

50 % KEMATIAN PADA TRAUMA

60 % KEMATIAN AKIBAT KLL
 TATALAKSANA
P
R
I
M
A
A AIRWAY & C-SPINE CONTROL
R

B
Y
BREATHING
S
U
R
V
E
C CIRCULATION

Y
 KONSEPNYA
RESPONSIBILITAS TERPENTING

MANAJEMEN ABC : CEGAH

HIPOVENTILASI DAN HIPOVOLEMIA

POTENSIAL TERJADINYA
SECONDARY BRAIN DAMAGE
ANATOMI FISIOLOGI CEDERA KEPALA

SKIN
CONNECTIVE TISSUE
SCALP
SCALP APONEUROSIS/GALEA
LOOSE AREOLAR TISSUE
PERICRANIUM

vaskularisasi sangat baik,

perdarahan hebat potensial menimbulkan syok
SCALP
SKULL
MENINGES
BRAIN
LCS
TENTORIUM
GCS
ICP
 MENINGES
Tiga lapis : duramater, arachnoid, piamater
Arteri Meningea Media, potensial terlibat pada kasus EDH
CAIRAN SEREBROSPINAL

Diproduksi oleh pleksus

koroideus
Rata-rata 30 ml per jam
Bersirkulasi
TENTORIUM

Membagi 2 ruangan
intrakranial
Supratentorial dan
Infratentorial
CEREBRAL PERFUSION PRESSURE ( CPP )
Merupakan PRIORITAS UTAMA

Rumus : CPP = Mean Arterial Pressure - ICP

CEREBRAL BLOOD FLOW ( CBF )

Normal : 50 ml/100 gram otak/ menit

Bila mencapai 5 ml/ menit :
cell death & irreversible damage
 TEKANAN INTRAKRANIAL

Normal : 10 mmHg ( 136 mm air )

Makin tinggi TIK makin jelek prognosis

HUKUM MONRO-KELLIE

Prinsip : total volume intrakranial bersifat TETAP,

Oleh karena kranium merupakan NON EXPANSILE BOX
Monro Kellie

Vk = V darah + V likwor + V parenkim

mmHg
Fatal 60
Tekanan
100
Intrakranial 50
Disfungsi
40
Otak
50
30
Obati
20

Volume Intrakranial Normal

10

0
 SECONDARY SURVEY
Whole Examination

ANAMNESIS
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
PENUNJANG
PENUNJANG
 INFORMASI PENTING

USIA DAN MEKANISME TRAUMA

STATUS RESPIRASI & KARDIOVASKULER
KESADARAN, REAKSI PUPIL, LATERALISASI
ADANYA TRAUMA NON SEREBRAL
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 TANDA – TANDA PENTING

PUPIL ANISOKOR
LATERALISASI MOTORIK
LUKA TERBUKA DGN KEBOCORAN LCS
PERBURUKAN NEUROLOGIS
FRAKTUR DEPRESI TULANG TENGKORAK
SAKIT KEPALA HEBAT
KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

RINGAN :: GCS
RINGAN GCS 14
14 -- 15
15
SEDANG :: GCS
SEDANG GCS 99 -- 13
13
BERAT :: GCS
BERAT GCS 33 -- 88
 KLASIFIKASI

TUMPUL KLL

MEKANISME
MEKANISME
TAJAM TRAUMA TEMBAK
(PENETRATING) TRAUMA TUSUK
 RINGAN :GCS 14 - 15
SEVERITY
SEVERITY SEDANG :GCS 9 - 13
BERAT :GCS 3 - 8

FRAKTUR KRANIUM
linear
terbuka/tertutup
depresi

MORFOLOGI
MORFOLOGI basis cranii

LESI INTRAKRANIAL
Fokal : EDH,SDH,ICH,IVH
Difus : kontusio
 PRINSIP

MEMELIHARA KEBUTUHAN METABOLIK OTAK

CEGAH/OBATI HIPERTENSI INTRAKRANIAL

HIPOKAPNEA
KONTROL CAIRAN
DIURETIK ( MANNITOL )
 RINGKASAN
JAGA PATENSI JALAN NAFAS
JAGA VENTILASI
ATASI SYOK
PERIKSA NEUROLOGIS
CEGAH CEDERA OTAK SEKUNDER
CARI CEDERA YANG TERKAIT
BILA STABIL, PERIKSA PENUNJANG
BILA PERLU KONSUL BEDAH SARAF
TERUSKAN ASESMENT
 Indikasi MRS
 Penderita tidak sadar
 GCS < 15
 Sefal hematoma > 5cm
 Anak-anak (sulit evaluasi)
 Orang tua > 60 th
 Fraktur basis cranii
 Fraktur atap tengkorak
 Luka tusuk
 Luka tembak
 Multiple trauma
 Nyerikepala , mual, muntah, vertigo observasi 2 jam
menetap
 Focal neurologic defisit.
 Tidak ada yang mengawasi dirumah
 Tidak perlu MRS
 Sadar baik tidak ada keluhan
 Sadar baik setelah observasi 2 jam keluhan
hilang.
 Bukan orang tua
 Bukan anak-anak
 Tidak ada multiple trauma
 Tidak ada luka tusuk
 Tidak ada focal neurologic defisit
 Ada yang mengawasi dirumah.
 KAPAN DIRUJUK
 Ada fraktur tulang kepala
 GCS menurun, epilepsi ada tanda focal
neurologis.
 Setelah resusitasi GCS <9
 Sefalgia, mual, muntah dan vertigo
bertambah berat.
 Fraktur deprepsive terbuka
 Luka tembus
 CT scan abnormal.
 Indikasi CT scan
 GCS<9
 GCS menurun 2 poin
 GCS 9-13 lebih dari 2 jam
 Nyeri kepala, mual, muntah dan vertigo yang
persisten.
 Ada lateralisasi
 Ada gejala deficit nerologis focal
 Ada atau curiga fraktur tulang kepala
 Luka tusuk jelas atau dicurigai
 Umur diatas 50 th
 Evaluasi post operasi
 Indikasi Foto Kepala (dilakukan kalau
tidak ada CT-scan)
 Penderita tidak sadar
 Nyeri kepala persisten
 Focal neurologic defisit
 Perlukaan kulit kepala (jejas >5cm)
 Curiga luka tembus
 Otorhea dan rhinorhea
 Terlihat dan teraba fraktur
 Kesulitan menilai secara klinis ; alkohol,
intoxikasi obat, epilepsi dan anak-anak.
MEMULANGKAN PASIEN TCR

Orientasitentang waktu dan tempat baik

Tidak ada tanda neurologis fokal
Tidak ada nyeri kepala atau muntah
Tidak ada fraktur cranium
Terdapat orang yang bertanggungjawab
dan dapat mengobservasi keadaan pasien
 INDIKASI OPERASI
 Massa hematoma > 30 cc
 Massa dengan pergeseran garis tengah lebih
dari 5 mm
 SDH ketebalan lebih dari 5 mm dan pergeseran
garis tengah dengan GCS 8 atau kurang.
 Kontusio cerebri dengan diameter 2 cm dengan
efek massa yang jelas atau pergeseran garis
tengah > 5 mm.
 Open fraktur
Mengukur
volume
hematom T = Jumlah
P slice x jarak
L
antara slice

r t

r l
r
p

   

 
Head CT Scan
 TRAUMA CAPITIS

UGD

RESUSITASI

PEM.NEUROLOGIS GCS

TCR TCS TCB

GCS 14-15 GCS 9 -13 GCS 3 -8

OBSERVASI KETAT

MEMBAIK KESADARAN ↓

CT- SCAN
Clasic EDH

KONSERVATIF MASS LESION (+) MASS LESION (-)

BOOR HOLE
INDIKASI
INDIKASI OP KONSERVATIF
ICP MONITOR

OK OK OK
 Wassalam
Semoga Bermanfaat