Ankstyvas periodas po kaulų čiulpų

transplantacijos ir jo komplikacijos

1
 Ką vadiname ankstyvu periodu?

Periodas kai prigyja kamieninės kraujodaros ląstelės ir

atsigamina kraujodara. Laikotarpis- 2-3 sav. Šiuo metu
pacientas išgyvena gilios pancitopenijos laikotarpį.

2
 Ankstyvas chemoradiotoksiškumas

Transplantato paruošiamasis chemoradioterapijos režimas

gali sukelti nemažą spektrą ūmių toksiškumų, kurie varijuoja
nuo režimo intensyvumo ir specifinių agentų vartojimo, bet
dažniausiai pasireiškia pykinimu, vėmimu ir vidutine
eritema. Režimai, kurių metu vartojamas ciklofosfamidas
gali iššaukti hemoraginį cistitą, retai stebimas hemoraginis
karditas. Daugelis didelių dozių paruošiamųjų režimų
baigiasi burnos mukozitu, kuris išsivysto 5-7 dienos po
tranplantacijos ir gydymui reikia skirti narkotinių analgetikų.
Keratinocitų augimo faktorius gali sutrumpinti mukozito
trukmę keliomis dienomis. Pacientams plaukai pradeda
slinkti 5-6 dieną po transplantacijos ir po 1 savaitės pacientai
atsiduria gilioje pancitopenijoje.
3
Major syndromes complicating marrow transplantation. CMV, cytomegalovirus; GVHD, graft-versus-host disease; HSV, herpes simplex virus; SOS, sinusoidal obstructive
syndrome (formerly venoocclusive disease); VZV, varicella-zoster virus. The size of the shaded area roughly reflects the period of risk of the complication.

Source: Hematopoietic Cell Transplantation, Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e

Citation: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e; 2015 Available at:
http://accessmedicine.mhmedical.com/ViewLarge.aspx?figid=98711879&gbosContainerID=0&gbosid=0 Accessed: October 23, 2017
Copyright © 2017 McGraw-Hill Education. All rights reserved 4
• ↓ RBC, Hb→ anemijos sindromo korekcijai perpilama
eritrocitų masė.

5
 ↓PLT → galimi kraujavimai. Trombocitų transfuzijos
atliekamos (<10-20×109/l trombocitų), planuojant invazines
procedūras jei trombocitų skaičius mažas, prasidėjus
kraujavimams. Tačiau dėl dažnų trombocitų perpylimų
ankstesniame ligos gydymo etape ar buvusių nėštumų paciento
imuninė sistema gali pradėti gaminti Ak, kurie ima pulti
perpiltus trombocitus ir šie žūsta, tuomet trombocitų
transfuzijos tampa neefektyvios. Tuomet reikia perpilti tik
gerai suderintus trombocitus. Kraujo komponentai apšvitinami
iki perpylimo, išfiltruojami baltieji kraujo kūneliai.

6
 ↓WBC → pacientui labai pavojingos infekcijos, todėl
reikia laikytis specialaus higienos, mitybos režimo. KKLT
skyriai įrengti taip, kad palatose būtų kuo mažesnis
mikrobiologinis užterštumas (ištaukiamoji ventiliacija,
specialūs oro filtrai), personalas, dirbantis su KKLT pacientais
taip pat turi laikytis aseptikos ir antiseptikos reikalavimų.

7
• Prasidėjus infekcijoms nedelsiant skiriami plataus veikimo
spektro antibiotikai ar priešgrybeliniai vaistai, skiriami įvairūs
tyrimai infekcijos šaltiniui nustatyti (kraujo, šlapimo pasėliai,
pasėliai iš kateterio, krūtinės ląstos rentgenograma ar
kompiuterinė tomografija ir kiti).

• Pavojingiausia jei išsivysto sepsis (infekcija kraujyje) ar

septinis šokas, tuomet gali prireikti net gydymo intensyvios
terapijos skyriuje.

• Pavojingos plaučių infekcijos Pneumocystis carinii

profilaktikai reikia vartoti biseptolį. Infekcijų rizika išlieka
padidėjusi dar ilgai po transplantacijos, todėl labai svarbu
laikytis gydytojo nurodymų.
8
 Ankstyvoje fazėje, neutropenija atsiranda kartu su
mukozitu (išopėja gleivinė, dažnai labai skausminga,
trukdanti normaliai maitintis, tam kad per pažeistą gleivinę
neprisidėtų infekcijos, reikia laikytis burnos higienos) ir
aspiracija, herpes simplex (seropozityviems recipientams),
idiopatine pneumonija (respiratoriniai virusai, CMV, plaučių
edema), Aspergillus infekcija. Virusiniai patogenai vyrauja po
transplantato prigijimo, bet prieš T limfocitų funkcijos
normalizavimąsi- CMV, VZV, AV ( ir kiti respiratoriniai
virusai), taip pat P. jiroveci, T. gondii, ir grybeliai. Rutininė
profilaktika (TMP-SMX, priešvirusiniai) yra efektyvūs
infekcijų prevencijai, bet limituoti dėl toksiškumo.  

9
Adenovirus pneumonia during week after marrow engraftment following allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for acute myelogenous leukemia. Routine
chest radiograph (A) reveals diffuse pneumonia while CT scan (B) demonstrates bronchiolitis. The patient failed to respond to cidofovir therapy but cleared infection
after infusion of autologous stem cells.

Source: Pulmonary Infection in Immunocompromised Hosts, Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders, 5e
Citation: Grippi MA, Elias JA, Fishman JA, Kotloff RM, Pack AI, Senior RM, Siegel MD. Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders, 5e; 2015
Available at: http://accessmedicine.mhmedical.com/ViewLarge.aspx?figid=111842255&gbosContainerID=0&gbosid=0 Accessed: October
23, 2017 10
Copyright © 2017 McGraw-Hill Education. All rights reserved
 Galimas ir inkstų ar kepenų pažeidimas dėl skirtų vaistų, gali sutrikti
elektrolitų balansas dėl masyvių infuzijų, vėmimo, vaistų poveikio, sutrikti
kraujo krešėjimas. Kad laiku pastebėti šiuos pažeidimus, gydytojas bent keletą
kartų per savaitę atlieka biocheminį tyrimą, vertina rodiklius ir imasi reikiamų
priemonių.
3-10 % pacientų išsivysto sinusoidinis obstrukcijos sindromas (SOS)
kepenyse ( venookliuzinė liga), tai sindromas , kuriam būdingas tiesioginis
citotoksinis pažeidimas arba kepenų venų ir sinusoidinių latakėlių endotelio
pažaida, laipsniška fibrino depozicija ir besivystančia hiperkoaguliacine būkle.
Būdinga hepatomegalija, ascitas, gelta, skysčių kaupimasis. Tokie simtomai gali
pasireikšti pirmą mėnesį po transplantacijos ( pikas 16 diena). Mirštamumas
30% su progresuojančiu kepenų funkcijos nepakankamumu, kuris baigiasi
terminaliniu hepatorenaliniu sindromu. Terapijai naudojama trombolitiniai ir
antitrombocitiniai vaistai, audinių plasminogeno aktyvatorius, heparinas,
prostaglandias E.

11
 Ūmi transplantato prieš šeimininką liga

Transplantato prieš šeimininką liga: galima grėsmė,

atsirandanti naudojant donorų kamienines ląsteles. Jeigu atliekama
transplantacija, kurios metu naudojamos donoro kamieninės
ląstelės (alogeninė KKLT), kyla grėsmė, kad gali išsivystyti
transplantato prieš šeimininką liga. Ši būklė atsiranda kai
transplantuotos donoro ląstelės ima kovoti prieš recipiento
organizmą ir audinius.

12
http://rstb.royalsocietypublishing.org/content/360/1461/1747.figures-only

13
 Transplantato prieš šeimininką liga, atsirandanti anksti po transplantacijos
(paprastai iki 100 dienų) vadinama ūmia. Pikas- 4 sav. Ji dažniausiai pažeidžia:

• Odą (pasireiškia eriteminiu makulopapiliniu bėrimu, dažnai panašiu į nudegimą

saulėje, kartais oda gali net išopėti, pažeidžiamas odos epidermis, plaukų
folikulai).

• Virškinimo traktą ( pilvo skausmai, viduriavimas, pykinimas ar vėmimas,

anoreksija, histologiškai žarnose- kriptų destrukcija, išopėjimai).

• Kepenis (↑bilirubinas, alaninas, aspartatas; gelta, sutrinka kepenų funkcija,

histologiškai- smulkių tulžies latakėlių destrukcija).
Diagnostikai svarbu tiek odos, kepenų, edoskopinės biopsijos patvirtinimas.
Matoma endotelio pažaida ir limfocitų infiltracija .

14
Autologous graft versus host disease (GVHD) involving the skin of a patient's arm appeared shortly after signs of engraftment
appeared. The patient had undergone autologous peripheral blood stem-cell transplantation to treat ovarian cancer. Courtesy of
Romeo A. Mandanas, MD, FACP. Šaltinis : https://emedicine.medscape.com/article/429037-overview

15
 Pasireiškimas šios ligos dažnesnis:
• nesuderintų donoro ir recipientų atveju ar negimingų ryšių
pacientams
• Vyresnio amžiaus pacientams
• Pacientams, kuriems dėl sunkios būklės negalima paskirti
optimalios dozės vaistų šios ligos prevencijai.

16
• Transplanto prieš šeimininką ligos atveju prevencijai
skiriami imunosupresiniai vaistai. Vartojamos metotreksato ir
ciklosporino ar takrolimo kombinacijos. Jos plačiai naudojamos
ir yra pakankamai efektyvios. Kaip alternatyva taip pat galima
vartoti prednizoloną, anti T limfocitų antikūnius, mikofenolato
mofetilį, sirolimuzą, ir kitus imunosupresinius vaistus. Antras
pasirinkimas prevencijai yra pašalinimas T limfocitų iš
kamieninių ląstelių inokuliato. Tačiau toks pašalinimas sąlygoja
padidėjusį transplantato atmetimą, infekcines komplikacijas ir
jau esančio naviko recidyvavimą po transplantacijos. Nėra
pakankamai įrodymų, kad tai pakankamai efektyvu.

17
• Ūmus TPŠL pasireikš 30 % recipientų iš suderintų siblingų
donorų. 60% recipientų pasireikš ūminė TPŠL , kurie gavo
transplantatą iš nesusijusių giminystės ryšiais donorų.

• Jei liga atspari gydymui, bandoma individualiai pritaikyti

gelbstintį gydymą: naudojami monokloniniai antikūnai,
taikoma ekstrakorporinė fotoferezė (gydymas, kuomet
aferezės būdu surenkami paciento limfocitai, apšvitinami
ultravioletiniais spinduliais ir sulašinami atgal pacientui).

18
 Literatūros šaltiniai

1.http://accessmedicine.mhmedical.com/ViewLarge.aspx?
figid=98711879&gbosContainerID=0&gbosid=0 Accessed:
October 23, 2017
2. https://bethematchclinical.org/post-transplant-care/early-
complications/
3.http://rstb.royalsocietypublishing.org/content/360/1461/1
747
4.http://accessmedicine.mhmedical.com/ViewLarge.aspx?
figid=111842255&gbosContainerID=0&gbosid=0
Accessed: October 23, 2017

19