JOURNAL READING

Dibacakan oleh:
Vinni M Widyaastuti

Pembimbing:
dr. Shandy Limansyahputra Sp.OT
 ABSTRACT
Multiligament knee injuries constitute a complex and challenging entity, not only because of

the diagnosis and reconstruction procedure itself, but also because of the rehabilitation

programme after the index procedure. A high level of suspicion and a comprehensive clinical

and radiographic examination are required to identify all injured structures. Concomitant

meniscal, chondral and nerve injuries are common in multiligament injuries necessitating a

detailed evaluation. Stress radiographs are valuable in evaluating patients preoperatively

and postoperatively.

The current literature supports surgical management of multiligament injuries, and reconstructions

are recommended because repair of ligaments has higher failure rates. Reconstruction of all

injured ligaments in one stage is advocated (if possible) in order to achieve early mobilisation and

to avoid joint stiffness.

Using biomechanically and clinically validated anatomic ligament
reconstructions improves outcomes. In the setting of multiligament knee
reconstructions, several technical aspects that require consideration are
vital, such as the graft choice, the sequence of ligaments reconstruction,
tunnel position and orientation to avoid tunnel interference and graft
tensioning order.
This review article discusses the use of stress radiographs in diagnosing
ligament injuries and evaluating postoperative stability. Tunnel
convergence and tensioning sequence are potential problems, and
guidelines to address these are also discussed. Recovery after a
multiligament reconstruction surgery typically requires 9 to 12 months
of rehabilitation prior to returning to full activities. The purpose of this
article is to review the specific principles of multiligament injuries,
classification, diagnosis, treatment options and rehabilitation guidelines
for addressing these complex injuries.
PENDAHULAN
cedera lutut multiligament umumnya diakui sebagai robekan dari
setidaknya dua dari empat besar struktur ligamen lutut: anterior
cruciate ligament (ACL), cruciatum posterior ligamentum (PCL),
sudut posteromedial (PMC) dan posterolateral yang sudut (PLC).
Dislokasi hal lutut dan cedera lutut multilidislokasi lutut sering
mengakibatkan cedera lutut multiligament, tetapi beberapa cedera
lutut multiligament tidak dislokasi lutut.
Dislokasi lutut biasanya ditandai dengan pecahnya kedua ligamen
cruciatum, dengan atau tanpa dikaitkan kelas III medial atau lateral
sisi cedera
Tujuan dari artikel ini adalah untuk review khusus difokuskan
prinsip-prinsip cedera multiligament lutut, klasifikasi, diagnosis,
pilihan pengobatan dan pedoman rehabilitasi untuk mengatasi cedera
ini kompleks.
KLASIFIKASI
Menggunakan Schenck
Keuntungan dari klasifikasi ini adalah bahwa hal itu memungkinkan
untuk identifikasi ligamen robek dan perencanaan pengobatan.
ETIOLOGI
trauma energi tinggi, seperti kecelakaan kendaraan bermotor dan
jatuh dari ketinggian,
trauma rendah energi, termasuk kegiatan olahraga.
Dalam kohort 85 pasien dengan dislokasi lutut, Engebretsen et al
EVALUASI
 Ketika kedua ligamen cruciatum yang robek, risiko cedera
pembuluh darah dan saraf sangat tinggi dan penilaian vaskular
sering dibutuhkan. 2
Magnetic resonance imaging (MRI) dilakukan untuk mengevaluasi
semua struktur yang cedera Untuk kedua luka akut dan kronis,
radiografi stres adalah penting, tetapi bisa sulit untuk melaksanakan
pada fase aku
warna harus dipantau dan dibandingkan dengan sisi terlukaABI
berguna sebagai tambahan untuk pemeriksaan fisik untuk menilai
cedera vaskular. Pemeriksaan fisik dengan kehadiran pemeriksaan
yang normal vaskular (pulsa normal dan simetris, pengisian kapiler,
pemeriksaan neurologis normal) dilaporkan dapat diandalkan untuk
pasien layar dengan dislokasi lutut untuk
arteriografi 'selektif'
Pasien dengan cedera vaskular diperlakukan
dengan revaskularisasi akut, dan lutut dilindungi
di fixator eksternal untuk melindungi
revaskularisasi dan untuk mempertahankan
pengurangan lutut.
The fixator eksternal biasanya dihapus pada 2-6
minggu dan lutut ditempatkan dalam penjepit
berengsel untuk infeksi pin menghindari dan
kekakuan sendi.
CEDERA LUTUT
MULTILIGAMENT KRONIS
panjang sumbu radiografi dari ekstremitas bawah harus diperoleh
untuk menilai keselarasan, terutama untuk cedera lutut multiligament
kronis.
Varus malalignment didefinisikan sebagai garis dari pusat kepala
femoral ke pusat dari sendi pergelangan kaki (sumbu mekanik) jatuh
medial ke puncak medial tibia keunggulan pada keselarasan
radiografi panjang kaki ( angka 5 ).
Ketika varus mal-keselarasan hadir pada pasien dengan cedera PLC
kronis, osteotomy korektif harus dipertimbangkan sebelum
rekonstruksi. cangkokan rekonstruksi di PLC tidak mentolerir varus
mal-alignment, dan ini berpotensi akan menyebabkan korupsi
peregangan dan kegagalan rekonstruksi.
CEDERA BERSAMAAN

insiden yang tinggi dari cedera tulang rawan meniscal dan fokus dilaporkan
dalam cedera lutut multiligament. Dalam review dari 303 pasien di sebuah
pusat trauma tingkat I (Moatshe et al, 10 ), dilaporkan cedera meniscal
ditemukan di 37,3% dari pasien dan cedera tulang rawan pada 28,3%.
Richter et al melaporkan insiden lebih rendah (15%) dari cedera meniscal
dalam hubungan dengan dislokasi lutut ; 28 Namun,
Krych et al melaporkan tingkat yang lebih tinggi dari lesi meniscal dan
chondral terkait dengan dislokasi lutut di 121 pasien (122 lutut) dengan 76%
dari pasien secara keseluruhan memiliki cedera meniscal atau chondral; 55%
disajikan dengan air mata meniscal sementara 48% disajikan dengan cedera
chondral. 29 cedera saraf
peroneal umum sering dikaitkan dengan cedera lateral sisi. Moatshe et al. 10
dilaporkan
cedera umum peroneal saraf dan cedera pembuluh darah di 19% dan 5% dari
303 pasien dengan dislokasi lutut, masing-masing. Medina et al 19
melaporkan frekuensi 25% dan 18% untuk saraf dan cedera pembuluh darah
 BEDAH VS MANAJEMEN
NONSURGICAL
pengobatan bedah ligamen robek di lutut terluka multiligament meningkatkan hasil pasien yang
dilaporkan. 28 32 33 Dalam meta-analisis termasuk 132 lutut diperlakukan pembedahan dan 74
dirawat nonsurgically, Dedmond et al melaporkan peningkatan gerak dan skor Lysholm dalam
kelompok perawatan bedah. 32 Kelompok bedah memiliki berbagai signifikan lebih baik gerak
(123 ° pada kelompok bedah vs 108 ° pada kelompok non-bedah) dan skor Lysholm (85,2 pada
kelompok bedah vs 66,5 pada kelompok non-bedah). Richter et al 27 melaporkan pada 89 pasien
dengan dislokasi lutut traumatis dengan rata-rata tindak lanjut dari 8,2 tahun. Enam puluh tiga
pasien diobati dengan bedah perbaikan atau rekonstruksi, sedangkan 26 pasien dirawat
nonsurgically. Para penulis melaporkan secara signifikan meningkatkan hasil pada kelompok
bedah dibandingkan dengan kelompok
non-bedah. rehabilitasi fungsional setelah operasi dilaporkan menjadi faktor prognostik positif
yang paling penting. Selain itu, pasien yang 40 tahun atau lebih muda dan yang memiliki cedera
olahraga kecepatan rendah memiliki skor yang lebih baik. 28 Dalam tinjauan literatur oleh
Peskun dan Whelan, 33 mengevaluasi hasil pada 855 pasien dari 31 penelitian diperlakukan
pembedahan, dan 61 pasien dari empat studi diperlakukan nonsurgically, hasil fungsional,
kontraktur, ketidakstabilan, dan kembali ke aktivitas disukai perawatan bedah. Singkatnya,
literatur mendukung perawatan bedah, dan rehabilitasi fungsional pasca operasi cedera lutut
multiligament. Hal ini dalam kesempatan langka seperti usia lanjut, imobilitas dan komorbiditas
bahwa pengobatan non-bedah dapat dipertimbangkan.
PERBAIKAN TERHADAP
REKONSTRUKSI
Penelitian sebelumnya telah melaporkan hasil yang buruk setelah
perbaikan dari cedera ACL terisolasi.
rekonstruksi anatomi dari struktur terluka menggunakan teknik
biomechanically divalidasi telah dilaporkan untuk menghasilkan
hasil yang lebih baik ( angka 7 ).
Dalam pengaturan cedera multiligament, rekonstruksi ligamen robek
dianjurkan.
 WAKTU OPERASI
Waktu operasi selama cedera multiligament adalah topik perdebatan.
belum ada konsensus tentang titik demarkasi antara akut dan kronis 
 
saham tulang yang cukup antara cangkokan untuk fiksasi dan penggabungan korupsi. Beberapa
penelitian telah mengevaluasi risiko konvergensi terowongan dan angulasi optimal dari terowongan.
Moatshe
et al melaporkan tingkat konvergensi terowongan 66,7% antara terowongan posterior miring ligamen
(POL) dan terowongan PCL di tibia ketika terowongan POL bertujuan untuk Gerdy's tuberkel. Mereka
merekomendasikan bahwa terowongan POL ditujukan ke titik 15 mm medial untuk Gerdy's tuberkulum
untuk mengurangi risiko konvergensi dengan PCL, dan bahwa dangkal medial ligamen kolateral
(sMCL) terowongan ditujukan 30 ° distal untuk konvergensi menghindari dengan PCL yang . 50
 
 
Di sisi femoralis lateral, Moatshe et al ( di press, 2016) melakukan studi pencitraan 3D memvariasikan
sudut dari FCL dan terowongan popliteus. Sebuah 35 ° -40 ° angulation pada bidang aksial dan 0 ° pada
bidang koronal aman dan menghindari konvergensi terowongan. Di sisi medial, yang bertujuan sMCL
terowongan 40 ° di aksial dan bidang koronal dan POL terowongan 20 ° di aksial dan koronal pesawat
itu aman untuk menghindari konvergensi dengan terowongan PCL double-bundel ( Angka 8 ). Dalam
suatu studi laboratorium, Carmada et al
 
TENSIONINNG
Urutan tensioning cedera multiligament adalah topik perdebatan.
urutan tensioning yang berbeda telah dilaporkan dalam literatur.
Beberapa penulis menganjurkan untuk memulai dengan PCL untuk
mengembalikan poros tengah dan tibialis langkah-off, diikuti oleh
ACL dalam ekstensi untuk memastikan lutut dapat sepenuhnya
diperpanjang, sudut posterolateral dan sudut posteromedial terakhir.
Dalam studi biomekanik disarankan bahwa PCL harus tetap
dimasukkan sebelum ACL untuk graft mengembalikan terbaik.
 TEKNIK BEDAH
Teknik bedah menggunakan kedua allograft dan autografts tergantung pada ligamen terluka.
rekonstrusi ligamen anatomi yang biomechanically dan klinis divalidasi dilakukan.
Sebuah pendekatan bedah terbuka dilakukan sebelum Artroskopi untuk memungkinkan
peningkatan visualisasi jaringan lunak dan untuk membatasi ekstravasasi cairan ke situs bedah.
Di sisi medial, sayatan kulit dilakukan proksimal antara tuberkulum adduktor dan patela dan
diperpanjang 8 cm distal dari garis bersama untuk bagian medial tibia. The semitendinosus dan
gracilis tendon dipanen dan tetap pada dangkal situs lampiran MCL, 6 cm distal ke baris bersama
dengan dua jangkar jahitan. 58 Sebuah terowongan rekonstruksi femoralis reamed di lampiran
anatomi dari MCL, dan cangkok yang lewat di bawah fasia sartorius dan ujung korupsi adalah
whipstitched sehingga 30 mm akan masuk ke terowongan femoral ( angka 9 ). 59 Di sisi
posterolateral, teknik yang dijelaskan oleh LaPrade et al 60 dilakukan dengan menggunakan split
Achilles graft ( angka 10 ). Terowongan fibula, tibia dan femur yang reamed dan jahitan lewat
ditempatkan. Setelah pengeboran terowongan untuk cangkok rekonstruksi ligamen kolateral,
perhatian beralih ke luka intra-artikular. Sebuah anatomi double-bundel PCL 41 61 dan single-
bundel rekonstruksi ACL dilakukan. Lesi meniscal dan chondral bersamaan ditujukan sebelum
fiksasi graft dan tensioning. tensioning graft dilakukan seperti dijelaskan di atas. Tips dan trik,
dan beberapa perangkap potensial saat
melakukan jenis operasi ini dapat ditemukan di box 4 dan box 5 masing-masing
rehabilitasi
cedera lutut Multiligament yang kompleks dan menantang patologi
untuk merehabilitasi karena kerusakan jaringan lunak yang luas dan
pola cedera yang berbeda yang dapat terjadi. yang sesuai
diagnosis dan pengobatan dari semua struktur yang rusak sangat
penting untuk hasil yang sukses. Rekonstruksi semua ligamen terluka
dan perbaikan struktur jaringan lunak seperti meniskus atau tulang
rawan yang direkomendasikan untuk membantu dalam mobilisasi
dini dan untuk menghindari kekakuan sendi atau kegagalan graft.
pemulihan pasca operasi setelah prosedur rekonstruksi multiligament
biasanya membutuhkan 9-12 bulan rehabilitasi sebelum kembali ke
kegiatan penuh. Hal ini memungkinkan waktu yang tepat untuk
cangkok untuk menggabungkan dan untuk menyembuhkan untuk
mencegah kegagalan cangkok rekonstruksi. Sebuah rencana
rehabilitasi disusun dengan baik setelah rekonstruksi multiligament
harus fokus pada perlindungan korupsi dan hasil fungsional termasuk
mendapatkan kembali gerakan, kekuatan dan fungsi. Sebuah penjepit
dinamis PCL
Ossur PCL Rebound brace, Foothill Ranch, CA, USA) atau penjepit
Jack PCL (Albrecht GmbH, DE, USA) digunakan dalam masa
rehabilitasi (9-12 bulan) untuk melindungi rekonstruksi. Hal ini juga
dianjurkan untuk menggunakan brace pada tahun pertama kembali ke
kegiatan. berbagai gerak terutama penting untuk hasil jangka
panjang, dan pasien harus bertujuan untuk mendapatkan 0-90 ° dari
fleksi lutut dalam 2 minggu pertama setelah operasi. Setelah landasan
kekuatan otot dengan kontrol neuromuskular dinamis baik telah
ditetapkan, pasien dapat berkembang menjadi latihan olahraga
tertentu fungsional mereka.
 
manajemen awal harus fokus pada langkah-langkah dukungan seperti kontrol
nyeri, peradangan / control efusi (cryotherapy, elevasi dan kompresi anggota
tubuh yang terkena), berbagai gerakan pembentukan kembali, mobilisasi
patella, memulihkan pola aktivasi otot yang tepat dan pelatihan kiprah
progresif. penyembuhan jaringan lunak melibatkan serangkaian diprediksi
fase (peradangan, proliferasi dan renovasi fase) yang harus ditangani pada
waktu yang tepat untuk mempromosikan respon penyembuhan fisiologis,
meminimalkan perubahan negatif dan memfasilitasi proliferasi dan
keselarasan serat kolagen. 62 mobilisasi patella harus menjadi fokus awal
utama dari rehabilitasi, sebagai hypomobility dari tiang proksimal patella
dapat mengganggu mekanisme ekstensor menyebabkan hilangnya berbagai
gerakan dan lag Quadricep. 62 Sebaliknya, fleksi dapat dipengaruhi oleh
luncuran rendah patela berkurang. Sehubungan dengan bantalan berat badan,
sampai saat ini tidak ada acak uji klinis menilai efektivitas bantalan berat
badan awal setelah rekonstruksi multiligament, dan bantalan berat badan
karena dilindungi dilakukan untuk pertama 6 minggu setelah bantalan berat
badan parsial diperbolehkan.
Periodisasi adalah divisi dari pelatihan atau program
rehabilitasi ke fase yang lebih kecil (periode) sebagai
sarana menciptakan segmen lebih mudah dikelola.
Dalam program rehabilitasi rekonstruksi lutut
multiligament, fase yang dibentuk oleh daya tahan otot,
kekuatan dan kekuasaan dan dapat dikembangkan
berdasarkan harapan pasien dan kembali ke aktivitas
waktu.
Panjang setiap fase tergantung pada kerangka waktu dari
program rehabilitasi, tetapi harus tidak lebih pendek dari
6 minggu.
HASIL SUBYEKTIF DAN
OBYEKTIF
 
hasil yang buruk dilaporkan untuk pengelolaan non-bedah dari
cedera lutut multiligament, karena itu bagian ini akan fokus pada
hasil setelah manajemen bedah. stabilitas dan fungsional skor pra
operasi dan pasca operasi biasanya dibandingkan dengan
mengevaluasi hasil pasien ( box 6 ). Sayangnya, kebanyakan studi
tentang cedera lutut multiligament memiliki kohort kecil dan tindak
lanjut umumnya pendek. hasil fungsional yang baik dilaporkan
dalam pendek dan menengah tindak lanjut setelah perawatan bedah
CEDERA
MULTILIGAMENT.
Dalam tindak lanjut dari 85 pasien dengan dislokasi lutut di 2-9 tahun, Engebretsen et al
melaporkan pasien membaik melaporkan hasil dengan rata Lysholm dari
83, median Tegner Kegiatan skor 5 dan rata IKDC 2000 skor subjektif dari 64. Namun, 87%
dari pasien di kelompok memiliki osteoarthritis radiologi di lutut yang cedera berdasarkan
klasifikasi Kellgren-Lawrence. 9 Moatshe et al ( Data yang tidak dipublikasikan, 2016)
melaporkan skor Lysholm rata-rata 84, Tegner skor 4 dan subjektif IKDC 73 di tindak lanjut
dari 65 pasien dengan cedera lutut multiligament minimal tindak lanjut dari 10 tahun. Empat
puluh dua persen dari kohort memiliki osteoarthritis radiologi di lutut yang cedera
dibandingkan dengan hanya 6% di lutut terluka. Geeslin et al 40 melaporkan pada 29 pasien
(30 lutut), 8 lutut telah diisolasi cedera sudut posterolateral dan 22 lutut telah dikombinasikan
cedera ligamen yang melibatkan sudut posterolateral. rata-rata tindak lanjut dari 2,4 tahun,
Cincinnati dan IKDC skor hasil subjektif meningkat 21,9-81,4 dan 29,1-81,5, masing-masing.
Sisi ke sisi varus gapping pada radiografi stres meningkat dari 6,2 mm sebelum operasi untuk
0,1 mm pasca operasi. 40 radiografi stres pasca operasi adalah metode tujuan penting dari
evaluasi stabilitas ( angka 11 ). hasil fungsional yang baik juga telah dilaporkan oleh penulis
lain. 40 41 65-68 Meskipun skor fungsional yang baik, beberapa studi melaporkan prevalensi yang
relatif tinggi osteoarthritis radiografi mulai dari 23% menjadi 87%. 9 65 68 Faktor-faktor
tertentu telah dilaporkan berkorelasi dengan hasil yang buruk termasuk energi tinggi
 KESIMPULAN DAN
PERSPEKTIF MASA
DEPAN
cedera lutut Multiligament yang kompleks dan tingkat kecurigaan yang
tinggi diperlukan ketika merawat pasien.
Beberapa ligamen bersamaan dan cedera meniscal mungkin terlewatkan
awalnya, dan ini memerlukan sejarah rinci dan pemeriksaan klinis,
dilengkapi dengan MRI dan radiografi stres.
Kegagalan untuk memperlakukan semua struktur yang terluka dapat
menyebabkan perubahan dalam kinematika lutut dan hasil karenanya
miskin dan peningkatan risiko kegagalan graft.
Memperlakukan semua struktur terluka dalam fase akut dianjurkan
untuk memfasilitasi rehabilitasi awal dan pemulihan yang lebih baik dari
fungsi lutut. hasil fungsional yang baik dapat dicapai setelah perawatan
bedah dari cedera ini, tapi osteoarthritis post-traumatic adalah umum.
Masih belum ada konsensus tentang urutan optimal tensioning dari
cangkokan selama operasi cedera lutut multiligament. Studi
biomekanik diperlukan untuk mengevaluasi efek dari perintah
tensioning yang berbeda untuk kinematika lutut. Hal ini berpotensi
akan membuka jalan bagi studi klinis multisenter untuk
mengevaluasi ini dalam pengaturan klinis.
Selain itu, beberapa cangkok rekonstruksi sering dibutuhkan selama
operasi jenis ini, berpose masalah di daerah di mana allografts tidak
tersedia. rekonstruksi yang optimal dalam pengaturan di mana
allografts tidak tersedia adalah area yang perlu penelitian lebih lanjut
( box 7 ). 
THANKYOU