Journal Reading

EULAR RECOMMENDATIONS FOR THE MANAGE MENT OF

RHEUMATOID A RTHRITIS WITH SYNTHETIC AND BIOLOGICA L
DISEASE MODIFYING ANTIRHEU MATIC DRU GS:
2019 UPDATE
Josef S Smolen , Robert B M Landewé, Johannes W J Bijlsma, Gerd R Burmester,Maxime Dougados, Andreas Kerschbaumer ,1 Iain McInnes, Alexandre
Sepriano , Ronald F van Vollenhoven, Maarten de Wit , Daniel Aletaha1 Martin Aringer , John Askling, Alejandro Balsa, Maarten Boers, Alfons A den
Broeder, Maya H Buch , Frank Buttgereit,5 Roberto Caporali, Mario Humberto Cardiel, Diederik De Cock, Catalin Codreanu, Maurizio Cutolo ,
Christopher John Edwards, Yvonne van Eijk-Hustings , Paul Emery , Axel Finckh, Laure Gossec , Jacques-Eric Gottenberg, Merete Lund Hetland,Tom W J
Huizinga , Marios Koloumas, Zhanguo Li,Xavier Mariette, Ulf Müller-Ladner, Eduardo F Mysler,Jose A P da Silva , Gyula Poór, Janet E Pope , Andrea
Rubbert-Roth , Adeline Ruyssen-Witrand, Kenneth G Saag, Anja Strangfeld, Tsutomu Takeuchi, Marieke Voshaar, René Westhovens,1Désirée van der
Heijde

Disajikan oleh:
dr. Efriko Septananda Saifillah
Pembimbing:
DR. dr. C. Singgih Wahono SpPD-KR
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya-RSUD Dr. Saiful Anwar
Malang
2020
Pendahuluan
Artritis Reumatoid (AR) : penyakit autoimun yang etiologinya belum diketahui
dan ditandai oleh sinovitis erosif yang simetris dan pada beberapa kasus disertai
keterlibatan jaringan ekstraartikular (IRA, 2014).

Definitif AR jika skor total 6 atau lebih.

 DMARD
“disease modification”  kombinasi yg mengurangi tanda dan
gejala;peningkatan fungsi fisik, QoL, dan menghambat progesifitas
kerusakan structural (bukan hanya agen simptomatik)
NOMENKLATUR
Synthetic DMARDs Conventional Synthetic methotrexate, leflunomide, sulfasalazine, HCQ
(csDMARD)  

Targeted Synthetic JAK inhibitor (baricitinib, tofacitinib, upadacitinib)

(tsDMARD)

Biological DMARDs Biological Originator TNFi: adalimumab, etanercept, infliximab; IL- 6Ri:
(bDMARD) sarilumab, tocilizumab; Costimulation-i: abatacept;
anti-B cell (CD20): rituximab

Biosimilar (bsDMARD) adalimumab, etanercept, infliximab, rituximab

Prinsip Menyeluruh
1. Terapi pasien AR harus berdasarkan perawatan terbaik dan
keputusan Bersama antara pasien dan ahli reumatologi
2. keputusan terapi berdasarkan aktivitas penyakit, keamanan obat, dan
factor pasien seperti komorbid dan progresifitas kerusakan structural
3. ahli reumatologi adalah spesialis yang menangani RA secara utama
4. Pasien membutuhkan akses ke berbagai macam obat dengan
mekanisme aksi berbeda (heterogenitas RA)  membutuhkan
beberapa Langkah terapi sukses selama hidupnya
5. RA mengakibatkan biaya tinggi bagi individual, medik, dan social,
semua harus dipertimbangkan oleh reumatologis dalam manajemen
terapi
 REKOMENDAS
1 Terapi dengan DMARD harus dimulai sesegera mungkin
setelah diagnosis Arthritis Reumatoid ditegakkan
Inisiasi terapi harus cepat – penyakit tidak akan remisi spontan
RA refrakter – berhubungan dengan keterlambatan terapi dan marker
inflamasi awal yang tinggi
2 Target terapi adalah remisi menetap atau low disease
activity pada setiap pasien
Remisi : definisi remisi ACR/EULAR 2011 (Boolean-based Remission
SCAI, CDAI)

TJC28
TJC28 ≤1,
≤1, SJC28
SJC28 ≤1,
≤1, CRP
CRP ≤1 mg/dL,
≤1 mg/dL, dan
dan PGA
PGA (0–10 /
(0–10 / Visual
Visual Analog
Analog Scale
Scale [VAS])
[VAS])
≤1.
≤1.
Atau
Atau
Simple
Simple Disease
Disease Activity
Activity Index
Index (SDAI)
(SDAI) <3.3
<3.3
 Monitoring Rutin Pada Penyakit Aktif (Setiap 1-3 Bulan); Jika
3 Tidak Terdapat Perkembangan Atau Target Tidak Tercapai
Setelah 6 Bulan, Terapi Harus Disesuaikan
Evidens untuk waktu yang paling tepat untuk merubah terapi masih
sedikit
Jika aktivitas penyakit tidak ada perkembangan minimal 50% dalam 3
bulan  kemungkinan mencapai remisi/ low disease activity sangat
rendah
Inhibitor IL -6 dan JAK  berhubungan dengan produksi reaktan fase
akut (efek farmakodinamik, sesuaikan kondisi klinis untuk menghitung
aktivitas penyakit)
4 Methotrexate (mtx) harus menjadi bagian dari strategi
terapi awal

Terapi dasar artritis rheumatoid; basis terapi kombinasi

Harus dieskalasi hingga ke dosis mingguan 0.3 mg/kg  setiap 4-6
minggu
Dosis optimum di negara barat 20-25mg ; di asia sekitar 16 mg
Suplementasi asam folat – penting pada terapi dengan MTX
Edukasi dan informasi pasien tentang pentingnya obat dan efek
samping potensial
5 Pada pasien dengan kontraindikasi mtx, leflunomide atau
sulfasalazine harus dipertimbangkan sebagai strategi terapi awal.
Usulan langsung bDMARD/tsDMARD – belum ada evidens
Hcq  belum ada penelitian baru tentang efikasi baik pada RA, hanya
pada RA ringan.
Bucillamin / iguratimod  di approve di asia, namun tidak di regio lain
 Glucocortikoid (GC) jangka pendek harus dipertimbangkan Ketika
memulai atau merubah csDMARD, pada regimen dosis dan rute
6 administrasi yang berbeda, tetapi harus segera di turunkan secepat
mungkin
Glukokortikoid menurunkan progesifitas erosi di RA (Cochrane, 2007)
Bridging therapy : sampai csDMARD mencapai efikasi, lalu di tap off
(target lepas glukokortikoid 3 bulan)
Kegagalan mencapai target terapi untuk tapering down atau melepas
Glukokortikoid  failure, mulai penambahan bDMARD atau tsDMARD
Studi : MTX + GC vs MTX + bDMARD  efikasi mirip
7 Jika target terapi tidak tercapai dengan csDMARD awal, tanpa
factor prognosis buruk, csDMARD lain harus dipertimbangkan
•Faktor prognosis buruk:
 Aktivitas penyakit sedang/ tinggi setelah pemberian csDMARD
 Level Acute phase reactan tinggi
 Hitung sendi bengkak meningkat
 RF/ACPA pada level tinggi
 Adanya erosi pada awal terdiagnosis
 Gagal pada csDMARD kedua
•Dipertimbangkan  diganti atau ditambahkan csDMARD lain
•studi: kombinasi 2 csDMARD tidak lebih superior dibandingkan monoterapi
MTX/ MTX + GC
8 Jika target terapi tidak tercapai dengan strategi csDMARD
awal, dan terdapat factor prognosis buruk, bDMARD atau
tsDMARD harus ditambahkan
Perubahan utama dari rekomendasi 2016 :
1. Studi: bDMARD sebanding dgn tsDMARD (efikasi mirip, efikasi dan keamanan
obat JAKi yang meningkat)
resiko VTE, infeksi herpes zoster pada JAKi – pemilihan berdasar agregat
kontraindikasi, kondisi pasien dan harga

2. bDMARD/ tsDMARD pada rekomendasi ini harus ditambahkan, bukan

dipertimbangkan
 Belum ada studi baru ttg efikasi csDMARD setelah kegagalan MTX (atau
csDMARD lain)
 Harga bDMARD dan tsDMARD menurun pada beberapa negara
 bDMARD, dan tsDMARD, harus dikombinasi dengan csDMARD; pada
9 pasien yang tidak bisa menggunakan csDMARD sebagai komedikasi,
inhibitor IL-6 dan tsDMARD dapat lebih menguntungkan dibandingkan
bDMARD lain
Terapi kombinasi lebih menguntungkan pada efikasi dibandingkan
monoterapi untuk jenis bDMARD dan tsDMARD
MTX sebagai kombinasi – tidak perlu dosis besar (10 mg/minggu cukup
menaikkan efikasi bDMARD)
10 Jika bDMARD atau tsDMARD gagal, terapi dengan bDMARD atau
tsDMARD lain harus dipertimbangkan; jika inhibitor TNF gagal, pasien
dapat memperoleh agen dengan MOA lain atau TNFi lini kedua
Studi : menggunakan obat dengan MOA lain memiliki efikasi lebih baik
daripada TNFi kedua
Ada efikasi pada sarilumab setelah kegagalan tocilizumab, dan
pergantian TNFi ke JAKi atau sebaliknnya
 Jika pasien masuk ke fase remisi persisten setelah tapered
11 glukokortikoid, dapat dipertimbangkan menurunkan dosis
bDMARD atau tsDMARD, khususnya jika terapi dengan
kombinasi csDMARD
Glukokortikoid diturunkan dan dihentikan dahulu, Ketika target terapi
bertahan, lanjut menurunkan dosis bDMARD atau tsDMARD
Penghentian bDMARD berkaitan dengan kejadian flare (meningkat
dengan waktu sejak penghentian obat)  tapering untuk menurunkan
dosis atau interval, bukan stop obat
 remisi persisten  berhubungan dengan penurunan risiko flare ; low
disease activity tidak direkomendasikan karena resiko flare tinggi
Hati-hati tapering pada pasien dengan kerusakan sendi –resiko
kerusakan progresif pada penghentian bDMARD
12 Jika pasien tetap remisi persisten, penurunan dosis csDMARD
dapat dipertimbangkan
Pada pasien yang berespon terhadap csDMARD tanpa bDMARD atau
tsDMARD -> dosis bisa diturunkan
Pada pasien dengan terapi kombinasi, dengan penurunan dosis
bDMARD atau tsDMARD yang sampai tahap penghentian, dosis
csDMARD juga dapat diturunkan.
 RA adalah penyakit incurable  obat dengan efikasi bagus dan
ditoleransi pasien jangan dihentikan
TERIMA KASIH