Plućna tromboembolija

Prof. S. Obradović
Urgentna klinika VMA
 PTE

• Česta
• Skrivena
• Potencijalno smrtonosna
• Nepredvidiva
• Pratilac drugih bolesti i stanja
• Heterogena
• Adekvatne randomizirane studije retke
• 1846 prvi opis DVT kod PTE
• 1856 Virhofova trijada

STAZA
ZID KRVNOG SUDA
KOMPONENTI KRVI
Incidenca prve VTE

DVT 15575 pt
PTE 13206 pt
Incidenca rekurentne VTE

DVT 15575 pt
PTE 13206 pt
Učestalost rekurentne VTE i vreme

DVT 15575 pacijenata

PTE 13206 pacijenata
Smrtnost od PTE

DVT 74157 pacijenata

PTE 54066 pacijenata
 Stečena stanja i bolesti koja doprinose
nastanku tromboembolijske bolesti
Hirurgija Cerebrovaskularne bolesti
Imobilizacija Srčana slabost
Trauma Veštačke valvule
Gojaznost Nefrotski sindrom
Starost Mijeloproliferativne bolesti
Trudnoća i puerperijum PNH
Oralni kontraceptivi TTP
Maligne bolesti Hiperviskozni sindrom
Hemioterapija Antifosfolipidni sindrom
Centralni v. kateter Vaskulitisi
 Trombofilije

• Faktor V Laiden
• Protombin varjanta 20210
• Heterozigotni ili homozigotni nedostatak PC,AT
i PS.
• Nasledna homocisteinemija
• Antifosfolipidni sindrom
• Heparinom indukovana trombocitopenija

• Povišen nivo VIII i drugih faktora koagulacije?

 T
Antikoagulantni sistem
Fibrinolitički sistem
R
I N F O Koagulacija
L A M Inhibitori fibrinolize
A C I
J A
B
O
Z
A
 Patofiziologija plućne
Plućna tromboembolije
embolija

pritisak u DK 
afterload u DK potreba za O2

Dilatacija i 
disfunkcija DK koronarni protok

  Hipotenzija
LK preload Minutni volumen
 Tipični simptomi
• Akutna dispneja, tahipneja
• Bol u grudima
• Nemoć
• Sinkopa
• Hemoptizije, kašalj
• Simptomi duboke venske tromboze

• Klinička slika PE zavisi od veličine

embolusa i kardiopulmonarne rezerve
Kucher et al, Eur Heart J 2003
Fedullo et al, NEJM 2003
Dispneja – težina PE, pol i godine
Hemoptizije - težina PE, pol i godine

Hemoptysis
100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Younger men Older men Younger women Older women

Low risk Intermediate risk High risk

 Sinkopa – težina PE, pol I godine

Syncope
100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Younger men Older men Younger women Older women

Low risk Intermediate risk High risk

Bol u grudima – težina PE, pol I godine

Chest pain
100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Younger men Older men Younger women Older women

Low risk Intermediate risk High risk

 Simptomi, znaci i težina PE
Lakša PE Teža PE
• Pleuralni bol • Dispneja vrlo izražena
• Hemoptizije • Sinkope česte
• Dispneja nije tako izražena • Tahikardija
• Nema obično pada pritiska • Pad pritiska u odnosu na
u odnosu na uobičajni uobičajni
• Nešto češća simptomatska • Ređa simptomatska DVT
DVT
Klinička sumnja na PTE – Wells-ovi kriterijumi
• Znaci i simptomi DVT 3
• Alternativna dijagnoza je malo verovatna 3

(EKG, RTG s/p, lab analize)

• Srčana frekvenca > 100 u minuti 1,5
• Imobilizacija ili hirurgija unutar 4 nedelje 1,5
• Ranija DVT ili PTE 1,5
• Hemoptizije 1
• Maligna bolest (lečena unazad 6 meseci ili
palijativno lečenje) 1
Niska < 6 Thr Haemost, Wells et al, 2000
Visoka > 6 NEJM, Fedullo et al,2003
 Dijagnostika - preporuke PTE 2019
Suspektna visoko rizična PTE
Akutna dispneja šok, hipotenzija, tahikardija, prostracija

Eho srca

MSCT-PA čim može

PTE dijagnoza i lečenje

 Dijagnostika - preporuke PTE

Suspektna manje-rizična PTE

D-dimer

MSCT (scintigrafija pluća), Eho srca

PTE dijagnoza i lečenje

 Sekundarni cilj dijagnostike
• Utvrditi uzrok PTE
(imaging tehnike, tumorski markeri, ispitivanje
hemostaze)
• Ishodište PTE (dopler, CT i MR vena, klasične
venografije)
• Prognozu PTE (uzrok, klinika, eho srca,
MSCT-PA, biomarkeri – troponin i BNP)
 Stratifikacija rizika u PE – LEČENJE PE

Visok rizik Intermed. rizik Nizak rizik

REPERFUZIJA
Hipotenzija, Normotenzija Normotenzija
ŠOK Disfunkcija DK Nema
SP <90 mmHg BNP disfunkcije
ANTIKOAGULANTNA
cTn
TERAPIJA DK

ESC GUIDELINES 2014

 Antikoagulantna terapija u VTE

Subakutna faza – Prolongirana terapija

Inicijalno lečenje do 3 meseca
 Ništa – visok rizik za
Nestabilni bolesnici  Preklapanje sa krvarenje
 Heparini VKA  VKA (APS)
 Prelazak na  Dabigatran u većoj
Stabilni bolesnici Dabigatran
 Udarne doze anti Xa  Anti Xa u dozi
klasičnim dozama  Anti Xa u manjim ili
 NMH I antiXa– klasičnim dozama
maligna bolest
Preporuke ESC I ACP 2014 I 2016
Žena, 62 g, nagla dispneja nakon renovazografije, istorija DVT i infarkta mozga
TA 90/50 mmHg, SF 120 u minutu

tPA 100 mg iv za 120 min

Muškarac 69 g, sinkopa u 2 navrata i hemoptizije, ranijaPTE,
pre 10 dana operisao kilu – 2 dana profilaksa
 Submasivna PTE lečena fibrinolitičkom
terapijom
Muškarac, 44 g
Sadašnja bolest Nekoliko dana pre prijema
znaci respiratorne infekcije i TA 90/60
febrilnost
Razlog prijema Teško opšte stanje, dispneja, SF 136 u min
cijanoza, tahikardija,
hipotenzija Troponin 0,14
Faktori rizika Pušač
 BNP Fibrinogen D-dimer
1200 4 35
1000 3.5 30
3 25
800 2.5 20
600 tPA 2
1.5 tPA 15 tPA
400
1 10
200 5
0.5
0 0 0
0 1 2 5 6 8 1 2 3 0 1 2 3 4 6

PRIJEM Posle STK

Žena 77 g
Razlog prijema Nekoliko dana bol ispod DRL, gušenje, na dan prijema šokno stanje
Ranije bolesti HOBP, pejsmejker
Sistolni pritisak/dijastolni pritisak/SF Nemerljiv, SF 140/min
D-dimeri 20.000
Teška hipoksemija i šok Po prijemu intubirana i stavljena na respirator

Heparin 5000 j iv.

T-PA 0,6 mg/kg TT 15 min
Perkutana fragmentacija tromba
i 4x5 mg t-PA u tromb
MSCT-PA posle 6 meseci
 Kava filter
• Kada pacijent krvari i ima PTE
• Neuspeh antikoagulantne terapije

Posledice
• Češći posttrombotični sindrom
• Češće re-tromboze
Žena 40 g, 5 dana nakon operacije grudi i liposukcije
dispneja i akutno šokno stanje

TNK 50 mg iv, TT 65 kg
VISOKO RIZIČNA PTE NAKON VELIKE
HIRURGIJE – VISOK RIZIK ZA KRVARENJE
1d

M 62 g
Sinkopa, teška dispneja 12 d nakon zamene oba kolena.
Arterial hypertension and Permanenta AF
TA 80/0 mmHg, SF 140/min; Ddim 14000, BNP 570 pg/ml; DK 4.5 cm, SPDK 55 mmHg
 EKOS
24 h desna donja lobarna plućna arterija
24 h leva donja lobarna plućna arterija

tPA 2mg/h tPA 2mg/h

2d 3d
MDCT-PA nakon lokalne trombolize

6d

Xarelto 2x15 mg do 21 dana zatim 20 mg na dan

Žena, 44g Naglo progresivna dispneja, ponavljajuće sinkope

TA 120/79
SF 116/min

TROMB TROMB
 Hronična, rekurentna PTE koja dovodi do
plućne hipertenzije

• Veliko trombno opterećenje

• Neupotreba trombolize/trombektomije u
submasivnoj PTE
• Neadekvatno vođena antikoagulantna terapija
• Teška, rekurentna DVT
 2007
2005

2012
M, 58 g,
NYHA III
SPDK=110 mmHg

2012
Da li na osnovu akutne dispneje, disfunkcije DK i D-dimera
treba dati trombolizu?
M, 43 g, dispneja i zamor 7 dana, d-dimer 22.0, SF oko 120 u
min, normotenzivan

NE!
Mora se vizuelizovati tromb