Wykład IV

Zaburzenia
afektywne
część I

11/17/2014

Andrzej Czernikiewicz
DEPRESJA

2
Pacjenci z wysokim ryzykiem
depresji
• Z przewlekłym bólem
• Z przewlekłymi chorobami somatycznymi
• Z niespecyficznymi, trudnymi do wyjaśnienia
dolegliwościami somatycznymi
• Często odwiedzający lekarzy
• Kobiety w okresie po-poprodowym
• Doświadczający znacznego urazu psychicznego

3
7 koniecznych pytań do zadania osobie z ryzykiem depresji –
czy w ciągu ostatnich 2 tygodni cierpiał /a Pan/i
Depresja (tendencje suicydialne)

1. Niechęć do życia
2. Smutek
3. Kłopoty ze snem
4. Poczucie beznadziejności swojej sytuacji
5. Utrata zainteresowań
6. Chęć pozbawienia się życia
7. Zaburzenia apetytu
zespół depresyjny
w klasyfikacjach
międzynarodowa (ICD-10) amerykańska (DSM-IV)

depresja depresja
anhedonia anhedonia
anergia anergia
negatywna samoocena negatywna samoocena lub
poczucie winy poczucie winy
samobójstwo samobójstwo
intelekt intelekt
aktywność aktywność
sen sen
apetyt i masa apetyt i masa

5
 A.   Epizod depresji. F.32
A 1   Pacjent był stale depresyjny lub smutny przez większość nie tak
dnia, większość dni w okresie ostatnich 2 tygodni...

A 2   W okresie ostatnich 2 tygodni mniej interesował się nie tak

większością spraw lub mniej cieszył się sprawami, które
zwykle sprawiały mu przyjemność ....

      Jeśli pacjent nie spełnia ani A1 ani A2, zakreśl A4b i  

przejdź do B1

   
A 3 W okresie ostatnich 2 tygodni, pacjent przez większość
czasu...
A 3 a Jego apetyt zmienił się istotnie, lub jego waga wzrosła lub spadła nie tak
o min. 4 kg, bez celowej diety ...

    b Miał kłopoty ze snem prawie każdej nocy nie tak

    c Mówił lub poruszał się wolniej niż zwykle, lub był niespokojny, nie tak
lub nie mógł usiedzieć w miejscu ...
    d Był wyczerpany lub bez zwykłej energii ... nie tak

    e Czuł się bezwartościowy lub winny ... nie tak

    f Miał kłopoty w koncentracji lub podejmowaniu decyzji ... nie tak

    g Rozważał samouszkodzenie, samobójstwo, lub chciał nie tak

umrzeć ...

A 4 a Czy są 3 lub więcej tak na pytania A3 , lub 4 lub nie tak

więcej tak na pytania A3 (jeśli na punkty A1, A2
była tylko jedna odpowiedź tak)

   
b Epizod depresji = A1 & A4a lub A2 & A4a nie tak
 B.    Dystymia. F.34.1

B 1   Pacjent czuł się smutny, depresyjny przez większość nie tak

czasu w okresie ostatnich 2 lat ...

B 2   Miał, w okresie ostatnich 2 lat, okresy lepszego nie tak

samopoczucia dłuższe niż 2 miesiące ...

B 3   Czy w okresie ostatnich 2 lat, przez większość czasu ...    

    a Miał znaczące zmiany łaknienia ... nie tak

    b Miał kłopoty ze snem, lub spał zbyt wiele ... nie tak

    c Był zmęczony lub bez zwykłej energii ... nie tak

    d Stracił pewność siebie ... nie tak

    e Miał kłopoty w koncentracji lub podejmowaniu nie tak

decyzji ...
    f Miał poczucie beznadziejności... nie tak

B 4   Objawy w/w pogorszyły funkcjonowanie pacjenta w nie tak

jego podstawowych rolach
      Jeśli A1 tak, i A2 nie, i 2 lub więcej odpowiedzi na tak z nie tak
B3 & odpowiedź na B4 tak - to rozpoznaniem jest
dystymia ...
Częstość depresji w różnych obszarach
Świata
Kraj % populacji
Francja 21,0
USA 16,6
Nowa Zelandia 16,2
Ukraina 14,6
Kolumbia 12,0
Włochy, Niemcy 9,9
Chiny 3,5
Nigeria 3,1
Czy depresja jest chorobą kobiet?

Kobiety

Mężczyźni

19 l 64 l
Depresja – zaburzenie psychiczne #1

Kessler i in 2008
Czynniki ryzyka wystąpienia depresji

Czynniki Czynniki rodzinne

Temperament
ryzyka Wczesne urazy

Czynniki Wydarzenia życiowe

Choroby somatyczne
moderujące Alkohol
Związek między neurotyzmem a depresją
• Wcześnie nabyty
• W 40 % natywny
• Wyrażający się w tendencji do
martwienia się
• Będący bazą do negatywnego stylu
myślenia
Wpływ wydarzeń życiowych na
występowanie depresji
• W dzieciństwa kreują podatność na
stres
• W okresie dorosłości nakładają się na
natywną i wcześnie ukształtowana
podatność na stres
• Pozytywne wydarzenia życiowe
redukują podatność na stres
Genetyka depresji

Cespi i in. 2000

 Rytmy dobowe są zaburzone u
chorych na depresję
Poziom melatoniny Temp. ciała Poziom kortyzolu
(pg/mL) (ng/mL)
(°C)

sen 220
100 sen
37.2
sen
37.0 170
80

36.8

60 120
36.6

36.4
40 70
36.2

20 36.0 20
6 9 12 15 18 21 24 3 6 9 7 9 11 13 15 17 19 21 23 1 3 5 7 9 11 13 6 9 12 15 18 21 24 3 6 9

godziny

zdrowi depresyjni

Souetre i in., 1989

 Pozytywny nastrój jest „spłaszczony” i
opóźniony w depresji
Nastrój Nastrój
0.4 30

0.2 28

0.0
26

0.2
24
0.4

22
0.6 zdrowi Łagodna depresja
chorzy Ciężka depresja
0.8 20
8:15 11:15 14:15 17:15 20:15 8 10 12 14 16 18 22 24
Czas Czas

Peeters i in, 2006.

Murray 2007.
 Współistnienie depresji i
lęku:
• 80-90% osób z depresją ma również objawy
lęku
• Najczęściej depresji towarzyszą: lęk
paniczny, OCD, fobia socjalna
• Współwystępowanie objawów lęku w
przebiegu depresji wiąże się z:
– Przewlekłością
– Gorszą odpowiedzią na terapię
– Niższą jakością życia
– Wyższym ryzykiem samobójstwa

18
Lęk i depresja – badanie
WHO

Tylko depresja
Tylko lęk Lęk&Depresja
7.5%
5.6% 4.6%

LĘK 10.2% DEPRESJA 12.1%

19
Współwystępowanie zaburzeń osi I z
depresją w ciągu życia chorych
F.50 0,5

F.45 6
ETOH 17
F.41.1 22

F.43.1 33

F.42 22
F.40.2 33
F.40.1 11

F.40.0 17
F.41.0 39

0 10 20 30 40 50
%

20
W jaki sposób pacjenci z depresją informują
o swoich objawach?
rozmawiają o objawach
psychicznych i
somatycznych

31% 69%
rozmawiają tylko o
objawach somatycznych

N 1146 pacjentów z dużą depresją

w opiece podstawowej Simon i in, N Engl J Med, 1999 21
Ból i depresja
• 30-60% chorych na depresję ma przewlekłe dolegliwości
bólowe
• Pacjenci depresyjni z przewlekłym bólem mają 9x gorsze
funkcjonowanie niż pacjenci depresyjni bez bólu
– Większa lekooporność u chorych depresyjnych z
przewlekłym bólem
– Działanie przeciwbólowe skutecznego leczenia
przeciwdepresyjnego
 Depresja boli
• Ból jako drugi objaw somatyczny
depresji – po insomnii
• Najczęstsze dolegliwości bólowe
chorych na depresję : głowy, twarzy,
szyi, pleców, klp, brzucha, kończyn
• Ból może maskować inne objawy
depresji
Niespecyficzne
Niespecyficzne dolegliwości
dolegliwości
somatyczne
somatyczne ww depresji
depresji

Skóra i błony śluzowe

(np. suchość w ustach) Inne (np. bóle głowy)

Układ krążenia (ból i niepokój

w okolicy przedsercowej)

Układ oddechowy
(np. płytki oddech)

Przewód pokarmowy
(np. zaparcia)

Układ moczowo-płciowy Układ mięśniowo-szkieletowy

(np. impotencja)
(np. zmęczenie)

W badaniu:
tachykardia, zwyżki ciśnienia tętniczego

24
 American College of Rheumatology
(ACR) Kryteria FM
• ACR kryteria diagnostyczne
● Autanamneza o
przewlekłym,
promieniującym bólu ≥3
miesięcy
● Czułe punkty ≥11 z 18
• Czułość (88.4%) swoistość
(81.1%)
 FM a depresja

• U 30-50% depresja jako pierwotna

współchorobowość
• Zaburzenia depresyjne w wywiadzie (OR =
2.0).
• Fibromyalgia w rodzinach z wywiadem
depresyjnym (OR 1.8 [95% CI 1.1, 2.9),
p=0.01).

Arnold LM i wsp. J Clin Psychiatry 2006;67:1219–1225, Arnold, i wsp. Arthritis Rheum 200; 50:944-952
 Wspólne cechy depresji i FM
• Współchorobowość i powinowactwo genetyczne
• Podobne zaburzenia snu
• Podobne deficyty poznawcze
• Cechy ortostatyczne
• Katastroficzny styl myślenia
• Podobne wyniki w neuroobrazowaniu
 Kryteria diagnostyczne CFS

• Uczucie ciągłego, • 4 z 8 objawów (cech)

przewlekłego zmęczenia,
o niewyjaśnionych
przyczynach, które nie
ustępuje pomimo
właściwego wypoczynku i
którego poziom i
przeżywanie są znacząco
większe w porównaniu z
okresem
przedchorobowym
1. Pogorszenie koncentracji i/lub
pamięci
2. Uczucie ekstremalnego
wyczerpania, które nasila
niewielki nawet wysiłek
3. Nierelaksujący sen
4. Bóle mięśniowe
5. Bóle stawowe bez obrzęku i i
rumienia
6. Bóle głowy
7. Tkliwość węzłów chłonnych w
okolicy szyjnej
8. Nawracające zapalenia gardła
      Co to jest depresja
maskowana?
• U części chorych na depresję objawy smutku, czy
spadku zainteresowań mogą być niezauważalne,
natomiast mogą oni cierpieć na liczne dolegliwości
bólowe, czy zgłaszać inne skargi somatyczne, np.
zaburzenia snu, spadek łaknienia, czy uczucie
osłabienia.
• Jeśli dolegliwości te nie znajdują odbicia w stanie
somatycznym chorych, nie reagują na leki „somatyczne”
(np. przeciwbólowe), nasilają się w godzinach rannych,
a w rodzinie chorego można zidentyfikować przypadki
depresji, to mamy do czynienia z depresją maskowaną,
a więc taką postacią depresji, w której typowe objawy
depresyjne nie są na pierwszym planie. Depresja
maskowana jest zwykle postacią depresji endogennej.

29
Melancholia

Kendler KS. The diagnostic validity of melancholic major

depression in a population-based sample of female twins.
Arch Gen Psychiatry 1997;54:299-304.
Aby rozpoznać depresję z cechami melancholii
trzeba stwierdzić:
albo
Anhedonię , albo
Wyraźny spadek zainteresowań lub aktywności
 + 3 z następujących objawów: wyraźna depresja,
wczesne budzenie się, spadek apetytu lub wagi,
poczucie winy, gorsze samopoczucie rano,
wyraźne spowolnienie lub agitację.

30
Depresja atypowa

¨ Kendler KS et al. The identification

and validation of distinct depressive
syndromes in a population-based
sample of female twins. Arch Gen
Psychiatry 1996;53:391-399.

¨ Depresja atypowa to depresja, w

której stwierdza się: wzrost łaknienia,
hipersomnię, uczucie ciężkości w
kończynach, senzytywność w
odniesieniu do bliskich osób.

31
 Co to jest „depresja
sezonowa”?
•      To postać zaburzenia depresyjnego,
którego objawy powracają zimą, lub
jesienią. Skracanie się dnia jest
czynnikiem, który wyzwala objawy
depresyjne, dlatego jedną z metod terapii
jest „terapia światłem”, polegająca na
ekspozycji chorego na jasne światło, o
pełnym spektrum światła słonecznego.
• Najczęściej depresja sezonowa
manifestuje się spadkiem energii,
zwiększoną potrzebą snu i chęcią
spożywania węglowodanów, np. słodyczy.

32
 Depresja
psychotyczna
Kryteria i problemy diagnostyczne depresji z cechami
psychotycznymi wg DSM-IV (296.x4)
Kryteria diagnostyczne
• Rozpoznanie epizodu depresji
(MDD) ciężkiego ze
współistniejącymi w czasie
jego trwania urojeniami /
halucynacjami
– Kongruentnymi
– Nie kongruentnymi z
nastrojem
Rotchild 2009
Problemy diagnostyczne
• Depresja psychotyczna może
wystąpić w każdym epizodzie
depresji
• Występuje częściej niż wydaje
się większości psychiatrów
• Czy depresja psychotyczna
jest postacią ciężkiej depresji
czy odrębnym zaburzeniem
 Epidemiologia depresji psychotycznej
Populacje % występowania
Ogólna 0,4
Ogólna (wiek podeszły) < 3,1
Z epizodem depresji < 18,6
Z CHAD >18,5
Z epizodem depresji (adolescenci < 18,1
leczeni ambulatoryjnie)
Z epizodem depresji (leczeni < 25,1
szpitalnie)

Z epizodem depresji (leczeni szpitalnie <53,1

– osoby w wieku podeszłym)

Z epizodem depresji (leczeni szpitalnie <45,1

adolescenci)

Rotchild 2009
Psychotyczność w CHAJ czy CHAD
Badacz (rok) CHAJ CHAD p<
(%) (%)
Guze (1975) 17 53 ,01
Winokur (1984) 56 64 ns
Thakur i wsp. 26,4 39,5 ,09
(1999)
Mitchel i wsp. 10,3 38,7 ,05
(2001)

Rotchild 2009
Dane genetyczne
• Ryzyko wystąpienia psychotycznej depresji
u krewnych 1. stopnia chorych z depresją
psychotyczną – 10,3%
• Ryzyko wystąpienia objawów
psychotycznych u krewnych 1. stopnia
chorych z depresją psychotyczną – 37%
• Gen DA-beta- hydroksylazy (DBH)
• Gen DRD4

Rotchild 2009
Biologiczne „markery” depresji psychotycznej (vs.
depresja niepsychotyczna)
Zmienna Zmiana
Dysregulacja osi HPA 
Indeks komory / objętość mózgu 

Latencja REM 

Rotchild 2009
 Kliniczne „markery” depresji psychotycznej
(vs. depresja niepsychotyczna)

Cechy główne Wysoki poziom

• Poczucie winy • Zaburzeń poznawczych
• Brak dobowych wahań • Lęku
nastroju • Poczucia beznadziejności
• Znaczące zaburzenia • Hipochondrii
aktywności • Skarg somatycznych
psychomotorycznej:
spowolnienie / agitacja
• Brak wczesnego
budzenia się

Rotchild 2009
 Kliniczne markery depresji psychotycznej w wieku
późniejszym w porównaniu z osobami młodszymi i markery
depresji psychotycznej w okresie dojrzewania
markery depresji
kliniczne markery depresji psychotycznej w
wieku późniejszym w porównaniu z osobami
psychotycznej w okresie
młodszymi dojrzewania
• Wyższy poziom poczucia winy • Suicydialność
• Większe nasilenie objawów • SPA
depresyjnych
• Częstsze deficyty poznawcze • Historia rodzinna
• Częstsze urojenia somatyczne przemocy
(w tym nihilistyczne) • PTSD
• Częstsze urojenia
katastroficzne

Rotchild 2009
 Poporodowa depresja
psychotyczna
Epidemiologia i czynniki
ryzyka Objawy
• 1-2 na 1000 porodów • Smutek
• Początek w pierwszym • Lęk
miesiącu po porodzie • Zaburzenia pierwszej fazy snu
• Czynniki ryzyka • Zmiany łaknienia
• Wcześniejsze rozpoznania • Agitacja
depresji poporodowej • Przekonanie o macierzyńskiej
• Wcześniejsze epizody depresji niewydolności
• Wcześniejsze PMDD • Niezdolność do cieszenia się
• Brak wsparcia społecznego dzieckiem
• Urojenia i omamy obejmujące
dziecko

Rotchild 2009
depresje wśród pacjentów z chorobami somatycznymi
60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Pużyński, 2000
42
o ile migrena zwiększa częstość
występowania lęku i depresji?
15x

10x

5x

LĘK DEPRESJA

43
Breslau i Davis, Cephalalgia, 1992
depresje wśród osób ze stwardnieniem rozsianym

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

objawy depresyjne zespoły depresyjne

Sullivan, 1995, Sartorius 1999
44
 Depresja – epidemiologia
• Dziewczęta i chłopcy w okresie adolescencji
chorują równie często na depresję.
• Kobiety chorują dwa razy częściej niż
mężczyźni.
• Częstość w populacji ogólnej 10-15%.
• Szczyt zachorowań – czwarta i piąta
dekada życia.
• Najczęstsza choroba przewlekła w populacji
ogólnej.

45
 Czym różni się depresja od
„reakcji żałoby”?
•     W przebiegu normalnej reakcji na stratę bliskiej
osoby , reakcji żałoby, może rozwinąć się pełny zespół
depresyjny. Jednakże przedłużanie się objawów
depresyjnych, które trwają ponad pół roku, oraz
wyraźne cechy poczucia bezwartościowości, wyraźne
spowolnienie ruchowe, a wreszcie przedłużające się
złe funkcjonowanie ogólne, może świadczyć o tym, że
jest to raczej początek epizodu depresji, w którym
sytuacja straty była tylko czynnikiem „spustowym”
(wyzwalającym) dla „dużej depresji”.

46
 Jaki jest typowy przebieg zaburzeń
depresyjnych?
•     Depresja jest w dużej mierze chorobą
nawracającą, wystąpienie pierwszego epizodu
depresyjnego daje ryzyko około 50%, ze w
przyszłości taki epizod może się powtórzyć. Z
drugiej strony, u tych osób, które miały
więcej, niż jeden epizod depresji, pomiędzy
zaostrzeniami utrzymuje się zwykle dobra
aktywność ogólna i dobre samopoczucie.

47
 Zaburzenia psychiczne z
depresją
• F.03.3 – otępienie z dominującymi objawami
depresji
• F.06.3 – organiczne zaburzenia nastroju
• F.1x.54 – zaburzenie psychotyczne w
przebiegu uzależnia od substancji
psychoaktywnych z dominującą depresją
• F.20.4 – depresja po-schizofreniczna
• F.25.1 – epizod depresyjny w przebiegu
zaburzenia schizoafektywnego
• F.31. – zaburzenie afektywne dwubiegunowe

48
 Zaburzenia psychiczne z
depresją
• F.32. – epizod depresyjny
• F.32.0 – łagodny
• F.32.1 – umiarkowany
• F.32.2 – ciężki bez cech psychotycznych
• F.32.3 – ciężki z cechami psychotycznymi

• F.32.x0 – bez objawów somatycznych

• F.32.x1 – z objawami somatycznymi

49
 Zaburzenia psychiczne z
depresją
• F.33. – nawracające zaburzenie
depresyjne
• F.34.1 – dystymia
• F.41.2 – mieszane zaburzenie lękowo-
depresyjne
• F.43.20/21 – zaburzenie adaptacyjne
depresyjne

50
DEPRESJA, BÓL, SUD (AUD),
SAMOBÓJSTWA
 Częstość prób samobójczych
rośnie, gdy

Razy
• Czynnik ryzyka
• Kokaina 62
• Epizod depresji 41
• AUD 8
• Separacja lub 11
rozwód
NIMH/NIDA
ECA
Co było pierwsze?
• 80% chorych z
AUD miało
depresję w ciągu
życia
• Przetrwałe objawy
uzależnienia
indukują depresję

53
• Poprzedza wystąpienie
uzależnienia od alkoholu i/lub
występuje w okresie utrwalonej
abstynencji
• Częstszy wywiad rodzinny z
zaburzeniem depresyjnym
• 15% uzależnionych od alkoholu
“Niezależne” zaburzenie
depresyjne
©AMSP 2008 54
• Nasilenie depresji w czasie picia
– Czas trwania depresji ~ 4 tygodnie
• Ustępowanie depresji w okresie
utrwalonej abstynencji
• Rzadszy wywiad rodzinny co do
zaburzeń depresyjnych
• 26% uzależnionych od alkoholu
Alkohol indukuje
zaburzenie depresyjne
©AMSP 2008 55
 Uzależnienie od alkoholu i
epizod depresyjny
Uzależnienie od
Epizod
alkoholu depresji

Depresja
zależna 26%
Niezalezna
15%

©AMSP 2008 56
Depresja + uzależnienie od alkoholu
•  ryzyko samobójstwa
• „depresja niezależna” ↑ ryzyko próby
samobójczej vs. „depresja indukowana
alkoholem”
• Późniejszy wiek  ryzyko „obu” depresji i
„obu” uwarunkowań samobójstwa
• Depresja i / lub uzależnienie od alkoholu
~65% wszystkich samobójstw

©AMSP 2008 57
 Samobójstwa
70
/100.000

60
mężczyźni
50
kobiety
40

30
10x

20

4-
10
5x
0
5 10 15 20 25 35 45 55 65 75 85
Shaffer i wiek (lata
58
)
 Depresja - śmiertelność
• 15% pacjentów z depresją ginie
śmiercią samobójczą.
• Rocznie 820 000 zgonów na świecie
spowodowanych samobójstwami.
• Depresja pogarsza rokowanie w
chorobach somatycznych.

59
 What to Say to the Depressed Patient and
How to Say It

Risk Factors for Suicide: "Sad Persons" Scale

•  S -- Sex: More than three males for every
one female kill themselves
• A -- Age: Older > younger, especially
Caucasian males
• D -- Depression: A depressive episode
precedes suicide in up to 70% of cases

60
Risk Factors for Suicide: "Sad Persons" Scale
• P -- Previous attempt(s): May seem counterintuitive; most
people who die from suicide do so on their first or second
attempt. Patients who make multiple (4+) attempts have
increased risk of future attempts rather than suicide completion
• E -- Ethanol use: Recent onset of ethanol or other sedative-
hypnotic drug use; may be a form of self medication
• R -- Rational thinking loss: Profound cognitive slowing, psychotic
depression, pre-existing brain damage, particularly frontal lobes
• S -- Social support deficit: May be result of the illness which
can cause social withdrawal, loss of job
• O -- Organized plan: Always need to inquire about presence of
a plan when treating a depressed patient
• N -- No spouse: Again, may be a result rather than a cause of
the depressive disorder
• S -- Sickness: Intercurrent medical illnesses

61
Czynniki wysokiego ryzyka
samobójstwa
• Demograficzne • Kliniczne
– M – Z wywiadem (poważnej)
– Adolescenci lub osoby w aktywności samobójczej
– Z rodzinnym obciążeniem
wieku podeszłym
depresją i/lub samobójstwem
– Bezrobotni – Z poczuciem beznadziejności
– Samotni – Z impulsywnością lub agitacją
– W separacji/rozwiedzeni – Z cechami psychotycznymi
– Bez wsparcia – Z nadużywaniem alkoholu lub
środowiskowego SPA
– Z cechami pogranicznymi lub
antysocjalnymi
– Z przewlekłymi chorobami
somatycznymi

62
pkt ocena Brak Niewielkie Średnie Znaczne Krańcowe

Wypowiedzi: czuje się 1 2 3 4 5

smutny, ma poczucie,
że jest bez wartości, a
sytuacja jest
beznadziejna; skarży
się na brak
zainteresowań, ma
myśli o śmierci; płacze
w czasie wypowiedzi
Zachowanie: wygląda na 1 2 3 4 5
przygnębionego,
wybucha płaczem;
mówi smutnym
głosem; jest
spowolniały; ma
uczucie braku energii
Objawy dodatkowe: 1 2 3 4 5
insomnia lub
hyperosmnia;
dolegliwości z jamy
brzusznej; wysychanie
w j. ustnej; próby
samobójcze w ostatnim
czasie; brak łaknienia;
zaburzenia w
koncentracji i
zapamiętywania

64
„Leniwa czy chora?”

 Danuta jest 36-letnią księgową, mężatką. Ma

dwoje udanych dzieci, mąż prowadzi własną
działalność gospodarczą. Skierowana do
psychiatry na „konsultację” po tym jak lekarze
różnych specjalności (kardiolog, gastrolog,
ginekolog, endokrynolog, neurolog) w
dostępnych im badaniach diagnostycznych nie
znaleźli istotnych odchyleń od normy (poza
kardiologiem „ale, po jego lekach czułam się
źle ... a poza tym wtedy zaczęłam mieć
jeszcze inne objawy”).
65
• W końcu prowadzący ją lekarz ogólny uznał, że
„to musi być chyba coś z głową”, „taka jest
pani znerwicowana”. Pacjentka przerażona tą
sytuacją – „czy to znaczy, że jestem
psychicznie chora ... przecież z nerwicy
leczył mnie już neurolog”. Podaje nazwy kilku
leków „na nerwicę”, które otrzymywała w ciągu
ostatniego pół roku – obecnie przyjmuje
lorazepam („dwa a czasem i trzy razy
dziennie po tabletce”).

66
• „Droga diagnostyczna” badanej zaczęła się przed
trzema laty, kiedy to pojawił się „ciągły ból w okolicy
serca, najgorszy rano ... czasem promieniujący do
lewej ręki ... silne, migrenowe bóle z tyłu głowy,
prawie każdego dnia, szczególnie rano, zaraz po
obudzeniu się ... nudności i wymioty przed
śniadaniem ... z tego powodu straciła apetyt i coś
zaciskało ją w gardle ... pewnie dlatego
schudła ... w ciągu ostatnich 2 miesięcy nawet z
8 kg ... „. Od ok. 2 lat ma kłopoty ze snem, „zarówno z
zasypianiem, jak i często budzi się w nocy”.

67
• Z tego powodu lekarze zapisywali jej środki uspokajające i
nasenne. Od ok. roku ma potrzebę „uspokojenia się” również w
dzień. Ostatnio wyraźnie opuściła się w pracy, „każdy dzień w
pracy jest dla niej wysiłkiem ... musi zabierać część
papierów do domu, bo w pracy nie jest w stanie się skupić ...
to dodatkowo denerwuje męża, który mówi, że w domu trzeba
robić domowe rzeczy ...”. Ostatni, raz dobrze czuła się w
wakacje dwa lata temu „ale to szybko minęło”. „W ogóle to
najgorzej czuje się w zimie ... zawsze tak było, przez całe
życie ... lato jest lepsze, ale ostatnie było całkowicie
nieudane...”. Nie mówiła o tym mężowi „ale najlepiej jakby to
wszystko się skończyło ... tylko kto wychowa dzieci ... a
może bez niej wszystkim będzie lepiej”.

68
• Jest szczupłą, nerwowo wiercącą się na fotelu kobietą
ubraną w jasnoszary kostium. Żali się, że „ kiedyś
mogła się chociaż wypłakać, a teraz nawet to jej
nie wychodzi ... w zasadzie to nic jej nie
wychodzi”. Przedstawia wyniki badań u kardiologa,
które wskazują na blok przedsionkowo – komorowy
drugiego stopnia. Z tego powodu otrzymywała leki
antyarytmiczne, ale po roku zrezygnowała z ich
przyjmowania, ponieważ „kardiolog powiedział, że z
takim dolegliwościami można dożyć setki , po
lekach bolała ją głowa ... a dodatkowo dołączyły
się wtedy kłopoty ze snem i poranne wymioty.”

69
Wychowała się w pełnej, „porządnej” rodzinie.
Ojciec był zawsze bardzo surowy, rozliczał ją ze
wszystkiego, „zawsze wszystko źle robiła”. Jej
chorobę ocenia „jako lenistwo na które choruje
od dzieciństwa, a na pewno już od skończenia
szkoły podstawowej”. Z matką ma dobry
kontakt, ale nie potrafi o niej powiedzieć coś
konkretnego „mama jest dobra dla mnie ...
zawsze dbała o mnie”. Jej jedyna, starsza od
niej siostra jest samotną osobą i służy w zakonie
o „ciężkiej regule”, nie kontaktuje się z rodziną.

70
• Słyszała, że na początku swojego pobytu w
zakonie siostra „miała dwa, albo trzy załamania
... mówili, że to kryzys powołania ... chyba raz
była z tego powodu w szpitalu
psychiatrycznym”. Pacjentka chciałaby
wyjaśnić swoją chorobę, ale obawia się, że
może to być „guz mózgu, chociaż już dwa razy
miała wykonaną tomografię komputerową
głowy, ale słyszała, że nie jest to dokładne
badanie.

71
pkt ocena Brak Niewielkie Średnie Znaczne Krańcowe

Wypowiedzi: czuje się 1 2 3 4 5

smutny, ma poczucie,
że jest bez wartości, a
sytuacja jest
beznadziejna; skarży
się na brak
zainteresowań, ma
myśli o śmierci; płacze
w czasie wypowiedzi
Zachowanie: wygląda na 1 2 3 4 5
przygnębionego,
wybucha płaczem;
mówi smutnym
głosem; jest
spowolniały; ma
uczucie braku energii
Objawy dodatkowe: 1 2 3 4 5
insomnia lub
hyperosmnia;
dolegliwości z jamy
brzusznej; wysychanie
w j. ustnej; próby
samobójcze w ostatnim
czasie; brak łaknienia;
zaburzenia w
koncentracji i
zapamiętywania

72
pkt ocena Brak Niewielkie Średnie Znaczne Krańcowe

Wypowiedzi: 4

Zachowanie: 3

Objawy 4
dodatkowe:
Spektrum zaburzeń depresyjnych
Zmiana
Disruptive mood dysregulation disorder –
dla osób przed 18 r. ż. wykazującym częstą dwubiegunowych
drażliwość i częste, krańcowe, wynikające
z nastroju zaburzenia zachowania
Premenstrualne zaburzenia dysforyczne
Połączenie dystymii i przewlekłego
zaburzenia depresyjnego w jedną grupę –
przetrwałe zaburzenia depresyjne
Uzasadnienie
Celem odróżnienia od wczesnych zaburzeń
Przesunięcie z grupy „zaburzenia
psychiczne wymagające dalszej oceny” –
trafność diagnostyczna zweryfikowana w
czasie DSM-IV, również na podstawie
specyficznych metod terapii i
wyodrębnienia z PMS
Niezdolność do zróżnicowania zaburzeń na
podstawie symptomatologicznej i czasu
trwania
Spektrum zaburzeń depresyjnych
Zmiana Uzasadnienie
Duże zaburzenie depresyjne: Istotność dążenia do remisji funkcjonalnej obok
Podkreślenie znaczenia diagnostycznego dystresu i objawowej
pogorszenia funkcjonalnego
Jeśli z objawami depresji występują co najmniej 3 Znaczenie niektórych objawów maniakalnych w
cechy manii (ale nie w stopniu upoważniającym diagnozie depresji
diagnozę epizodu manii) zaznczenie – depresja z
cechami mieszanymi, ale bez przesądzania o diagnozie
zaburzenia dwubiegunowego

Wykluczenie reakcji żałoby:
Możliwość rozpoznania dużej depresji, gdy objawy
depresyjne występują w okresie do 2 miesięcy po
stracie osoby bliskiej (i kochanej) – diagnoza reakcji
żałoby możliwa tylko w dwa miesiące po stracie
Możliwość wystąpienia reakcji żałoby nawet w dwa lata
po stracie
Strata jako stresor psychosocjalny może precypitować
epizod depresji
Występowanie rodzinne epizodów depresji nie
reaktywnej u osób podatnych na epizod depresji w
czasie reakcji żałoby

Włączanie oznaczeń depresji z aktywnością Specyfika planu terapii

samobójczą, cechami mieszanymi, z objawami
lękowymi
Depresja jako
narracja
Trudno mi powiedzieć. W pewnym momencie
uświadomiłem sobie, że kiedy staram się
powiedzieć coś o sobie, to używam tych samych
słów co Conrad. Poza tym depresję miał
mój najbliższy przyjaciel, Zbyszek Herbert.
Kiedy zachorował, to ja znalazłem mu pierwszego
psychiatrę, a potem patrzyłem, jak cierpi.
A pierwszy namacalny objaw u mnie? To
było na początku tego roku. Jechałem samochodem
i raptem odniosłem wrażenie, że widzę
tę ulicę pierwszy raz w życiu. A przecież
doskonale znam Warszawę. Potem było więcej
takich sytuacji. Jechałem gdzieś i gubiłem
się, w sposób idiotyczny, wprawiający w furię.
Stawałem na poboczu, rozkładałem plan miasta
i z wielkim trudem znajdowałem miejsce,
w którym akurat byłem. Dość dużo czasu minęło,
zanim zidentyfikowałem to moje gubienie
się jako objaw depresji.
A nie myślał pan, że może to być
demencja?
– Demencja nie przychodziła mi do głowy,
ale zastanawiałem się, czy nie miałem jakiegoś
udaru. Zrobiłem tomografię i nic nie
wyszło. Prowadzę dziennik, zapisuję
najważniejsze
rzeczy, wzmiankę o depresji pierwszy
raz zrobiłem gdzieś w połowie kwietnia.
Lekarka żony też to tak nazwała i dała mi
lekarstwo,
niestety, zupełnie nietrafione. Byłem
po nim oszołomiony, miałem wrażenie,
że jestem umysłowo niepełnosprawny
Jest to nieprzyjemne. Bo coś, co było
oczywiste jeszcze parę miesięcy temu, na
przykład wyjazd z garażu, teraz jest problemem.
Do tej pory zdarza mi się w nim
zgubić, muszę się cofać, szukać drogi. Kiedy
się tu wprowadziliśmy w kwietniu, tak
mnie ten garaż przerażał, że starałem się
mój nowy samochód zostawiać na ulicy.
A tu wszędzie jest zakaz parkowania i któregoś
dnia straż miejska mi go odholowała.
Odzyskanie go było dość kłopotliwe.
Księga Hioba
Milton J. Raj utracony
Historia się zaczyna – początek świadomości depresji
– brak samoakceptacji, poczucie bezwartościowości
• Pewnego chłodnego wieczoru pod koniec października 1985
roku w Paryżu po raz pierwszy zdałem sobie w pełni sprawę
z tego, że walka z nękającymi mnie problemami natury
psychicznej jest beznadziejna. Zaledwie kilka dni wcześniej
zdałem sobie sprawę, że cierpię na poważne zaburzenia
depresyjne i że szarpię się beznadziejnie, próbując się z nimi
uporać. Uroczysta okazja, jaka sprowadziła mnie do Francji,
nie dawała mi żadnej radości ani pociechy. ..
• Wśród wielu przykrych objawów tej choroby, zarówno
fizycznych, jak i psychicznych, do najczęstszych należą wstręt
i niechęć do samego siebie  – czy też, wyrażając to mniej
kategorycznie, całkowity brak akceptacji samego siebie.
Również i ja, w miarę postępów choroby, miałem coraz
większe ogólne poczucie własnej bezwartościowości. – walka,
którą toczyłem od kilku miesięcy  – może się zakończyć moją
fatalną klęską.
Cechy dystynktywne depresji – anhedonia
– depresja boli
• Depresja jest zaburzeniem afektywnym, tak tajemniczo bolesnym oraz w tak
nieuchwytny sposób objawiającym się jaźni – intelektowi, który pełni funkcję
mediatora – że opisanie jej słowami graniczy z niemożliwością. Dlatego jest ona
niemal całkowicie nie do pojęcia dla kogoś, kto nigdy sam nie doświadczył jej
w ekstremalnym wymiarze, mimo że przygnębienie czy podły nastrój, w jakie
czasem wpadamy i wiążemy je z ogólnymi kłopotami życia codziennego, są tak
powszechne, że większości z nas dają niejakie wyobrażenie o depresji w jej
skrajnej postaci. ..
• Próbując wyrazić to bardziej precyzyjnie, zamiast przyjemności  – jaką
niewątpliwie  powinienem odczuwać, zwiedzając tę wspaniałą ekspozycję dzieł
jednego z największych geniuszy wszech czasów  – odczuwałem coś, co było
bliskie dotkliwego bólu fizycznego, choć równocześnie nieopisanie różne od
niego.
Cechy dystynktywne depresji – insomnia –
zaburzenia rytmu dobowego
• Nie znajduję lepszego słowa na określenie tej postaci istnienia, owego
stanu totalnej bezsilności i beznadziejnego odrętwienia, w którym
wszelką percepcję zmysłową zastępuje „rzeczywista i czynna udręka”.
Jednym z najbardziej nieznośnych aspektów tych okresowych ciężkich
zapaści psychicznych była całkowita niezdolność do snu.
• tymczasem najbardziej charakterystycznym i jednocześnie najbardziej
dotkliwym objawem depresji jest zburzenie dotychczasowego rytmu snu;
do nękającej mnie bezlitośnie co noc bezsenności doszła udręka
wynikająca z niemożności cieszenia się dobrodziejstwami popołudniowej
drzemki, nie tak okropna jak ta pierwsza, lecz tym bardziej dokuczliwa,
że spadała na mnie nieodmiennie w porze, kiedy cierpiałem najbardziej…
Rozważania o samobójstwie
• Camus mógł działać pod wpływem podświadomego impulsu samobójczego,
a przynajmniej pokusy flirtu ze śmiercią. Wszelkie spekulacje odnoszące się do
tego zdarzenia nieuchronnie każą wracać do problemu samobójstwa w dziele
pisarza. Początek Mitu Syzyfa przynosi jedną z najsłynniejszych konstatacji
intelektualnych XX wieku: „Jest tylko jeden problem filozoficzny prawdziwie
poważny: samobójstwo. Orzec, czy życie jest, czy nie jest warte trudu, by je
przeżyć, to odpowiedzieć na fundamentalne pytanie filozofii”
• Lekarz spytał, czy miewam myśli samobójcze, na co ja z niejakim ociąganiem
odparłem, że tak. Nie wdawałem się w szczegóły  – jako że nie widziałem takiej
potrzeby – nie wyjawiłem mu więc, że od pewnego czasu wiele przedmiotów
w moim domu postrzegam jako możliwe narzędzia odebrania sobie życia: na
belkach pod dachem na strychu (podobnie jak na którymś z rosnących przed
domem klonów) mogę się powiesić, w garażu mogę się otruć, wdychając tlenek
węgla, w wannie zaś mogę się wykrwawić z otwartych tętnic. Noże kuchenne
w szufladach miały dla mnie tylko jedno zastosowanie.
 Powiązać objawy w obraz
melancholii
• Tamtego październikowego wieczoru w Paryżu zdałem sobie sprawę,
że także w moim umyśle rozpoczął się już proces postępującego
paraliżującego odrętwienia. I wtedy, w drodze do hotelu,
w samochodzie, doznałem objawienia. Zaburzenia cyklu
okołodobowego – rytmu procesów metabolicznych oraz pracy
gruczołów, które odgrywają kluczową rolę w naszym codziennym
życiu – jak się zdaje, występują u bardzo wielu, jeśli nie u wszystkich
osób z depresją. Dlatego właśnie tak często cierpią one na ostrą
bezsenność i dlatego też, najprawdopodobniej, każdego dnia okresy
nasilania się objawów depresji oraz ich ustępowania przeplatają się
w łatwo przewidywalnym rytmie. U mnie okres wieczornej ulgi – nie
całkowite, lecz zauważalne złagodzenie objawów, niczym przejście
z burzowej ulewy pod stosunkowo lekki deszcz – przychodził między
porą wieczornego posiłku a północą, kiedy to ból nieco ustępował
 I trochę (Nie) ważnych
rozważań leksykalnych
• Kiedy po raz pierwszy zdałem sobie sprawę, że tkwię w szponach tej
choroby, poczułem, oprócz innych rzeczy, potrzebę zaznaczenia
swojego silnego sprzeciwu wobec słowa „depresja”. Depresję, jak
powszechnie wiadomo, nazywano niegdyś „melancholią”[15]; słowo to
w języku angielskim pojawiło się już w 1303 roku, kilka razy użył go
Chaucer, najwyraźniej ze świadomością patologicznych podtekstów.
„Melancholia” nadal byłaby słowem trafniej i sugestywniej nazywającym
zwłaszcza czarniejszą[16] postać owej przypadłości, tymczasem
zostało ono wyparte przez rzeczownik o banalnym brzmieniu,
pozbawiony wszelkiej uczoności, którego używa się na określenie
zastoju ekonomicznego lub obszaru leżącego poniżej poziomu morza –
wielce płoche i cherlawe słowo jak na nazwę tak ciężkiej choroby.
Anatomia depresji – demon w środku dnia
Andrew Solomon
Mam poczucie niepełnosprawności fizycznej
i umysłowej. Na przykład w tym
tygodniu napisałem pierwszy od miesięcy
tekst. Wcześniej nie pisałem, bo to
było dla mnie za trudne. Przez parę najgorszych
dni robiłem korekty redaktorskie,
ale zaraz zapominałem, co zrobiłem.
To jest bardzo przygnębiające. Staram
się normalnie pracować, prowadzić korespondencję,
ale mam wrażenie, że poruszam
zardzewiałym mechanizmem, który
nieprzyjemnie zgrzyta.
Depresja jest typową chorobą
twórców, zwłaszcza pisarzy. Bo
pisarz jest zwykle sam, tylko z
kartką papieru. Jeżeli jest
grafomanem, jest szczęśliwy,
natomiast jeżeli nim nie jest, to
zawsze przeżywa wątpliwości.
Nie wiem. Jak będę się nad tym zastanawiał,
to już będę w czarnej dziurze. O depresji
nie myśli się jak o złamanej nodze
albo o chorobie zakaźnej. To jest jakaś
część mnie, to jestem ja, nic nie przychodzi
z zewnątrz, tylko ze środka. Nie mogę
się od tego uwolnić
 Spektrum zaburzeń dwubiegunowych
Zmiana
Konieczność dla rozpoznania manii/hipomanii
jednocześnie wzmożonego nastroju i zwiększonej
aktywności / energii
Zniesienie odrębnego epizodu mieszanego –
wprowadzenie oznaczenia epizod manii / hipomanii /
depresji z cechami mieszanymi
Diagnoza zaburzenia dwubiegunowego typu II na
podstawie danych z wywiadu o hipomanii z dostateczną
ilością spełnianych objawów przy krótszym czasie
trwania lub mniejszej ilości objawów przy dostatecznym
czasie trwania (4 dni)
Oznaczenie zaburzenia dwubiegunowego z cechami
lękowymi
Uzasadnienie
Uniknięcie braku trafności diagnostycznej na podstawie
tylko wzmożonego nastroju lub zwiększonej aktywności
/ energii
Nierealny wymóg w DSM-IV w epizodzie mieszanym
jednocześnie pełnych cech manii/hipomanii/depresji
Realistyczne podejście do typu II
Brak dotychczasowych kryteriów lęku w zaburzeniu
dwubiegunowym przy dużej częstości zaburzeń
lękowych w tej grupie chorych
 Spektrum zaburzeń depresyjnych
Zmiana
Disruptive mood dysregulation disorder – dla
osób przed 18 r. ż. wykazującym częstą
drażliwość i częste, krańcowe, wynikające z
nastroju zaburzenia zachowania
Premenstrualne zaburzenia dysforyczne
Połączenie dystymii i przewlekłego zaburzenia
depresyjnego w jedną grupę – przetrwałe
zaburzenia depresyjne
Uzasadnienie
Celem odróżnienia od wczesnych zaburzeń
dwubiegunowych
Przesunięcie z grupy „zaburzenia psychiczne
wymagające dalszej oceny” – trafność
diagnostyczna zweryfikowana w czasie DSM-
IV, również na podstawie specyficznych metod
terapii i wyodrębnienia z PMS
Niezdolność do zróżnicowania zaburzeń na
podstawie symptomatologicznej i czasu trwania
 Spektrum zaburzeń depresyjnych
Zmiana
Duże zaburzenie depresyjne:
Podkreślenie znaczenia diagnostycznego dystresu i
pogorszenia funkcjonalnego
Jeśli z objawami depresji występują co najmniej 3 cechy
manii (ale nie w stopniu upoważniającym diagnozę epizodu
manii) zaznczenie – depresja z cechami mieszanymi, ale bez
przesądzania o diagnozie zaburzenia dwubiegunowego
Wykluczenie reakcji żałoby:
Możliwość rozpoznania dużej depresji, gdy objawy
depresyjne występują w okresie do 2 miesięcy po stracie
osoby bliskiej (i kochanej) – diagnoza reakcji żałoby
możliwa tylko w dwa miesiące po stracie
Włączanie oznaczeń depresji z aktywnością samobójczą,
cechami mieszanymi, z objawami lękowymi
Uzasadnienie
Istotność dążenia do remisji funkcjonalnej obok objawowej
Znaczenie niektórych objawów maniakalnych w diagnozie
depresji
Możliwość wystąpienia reakcji żałoby nawet w dwa lata po
stracie
Strata jako stresor psychosocjalny może precypitować epizod
depresji
Występowanie rodzinne epizodów depresji nie reaktywnej u
osób podatnych na epizod depresji w czasie reakcji żałoby
Specyfika planu terapii