Toan chuyển hóa

Hoàng Thị Ngọc Thúy

Khoa cấp cứu-bv quận Thủ Đức
28/6/2018
 Nội dung
I. TOAN CHUYỂN HÓA
1. Định nghĩa
2. Nguyên nhân, cơ chế
3. Chẩn đoán, đánh giá độ nặng
II. TOAN LACTAC VÀ ĐIỀU TRỊ BÙ BICARBONATE

Tài liệu tham khảo: uptodate 2018

1. Approach to the adult with metabolic acidosis
2. Causes of lactic acidosis
3. Bicarbonate therapy in lactic acidosis
Và
“ Rối loạn toan kiềm.”. TS Hoàng Văn Quang. BV Thống Nhất
I. TOAN CHUYỂN HÓA
 1. Định nghĩa

pH < 7.35
HCO3-  <22 mEq/L

• In such patients, a metabolic acidosis is diagnosed when the serum

bicarbonate is lower than it should be, even if the value falls within the
normal range
• If the previous (or "baseline") acid-base parameters are not known, then
whenever a series of laboratory results are available, the analysis should
consider the changes that occurred over time
Ví dụ: A patient with chronic respiratory
acidosis, characterized by hypercapnia
and a compensatory rise in the serum
bicarbonate concentration, develops
diarrhea.
In this setting, metabolic acidosis is
defined as a serum bicarbonate
concentration that is lower than the
expected compensation for the degree
of chronic hypercapnia
 Hệ đệm : vài phút  vài giờ, ngày

Hệ đệm nội - ngoại

bào: Phổi: Thận:
• Hệ đệm Bicarbonate Tăng thông khí: Tái hấp thu
• Các protein (trong hồng thải CO2 HCO3- và thải H+
cầu), H2PO4,HCO3 (xương)
 2. Nguyên nhân
CO2  +  H2O  <—>  H2CO3   <—>   HCO3-  +  H+
Phương trình Henderson - Hasselbalch
• pH = 6,10 + log [HCO3-]
0,03 PCO2

 3 nhóm nguyên nhân chính: theo cơ chế (primary pathogenic mechanism)

• Increased acid generation
• Loss of bicarbonate
• Diminished renal acid excretion
Ngoài ra còn có: Dilution acidosis 

In addition, the serum AG can be used to categorize:

• High AG metabolic acidosis
• Normal AG metabolic acidosis
• Theo: Bicarbonate Therapy in Severe Metabolic Acidosis , Journal of the American
Society of Nephrology, JASN April 2009, 20 (4) 692-695
 Increased acid generation
Lactic acidosis
Ketoacidosis due to uncontrolled diabetes mellitus, excess alcohol intake
Ingestions or infusions:
• Methanol, ethylene glycol, diethylene glycol, or propylene glycol
• Aspirin poisoning 
• D-lactic acid, generated from carbohydrates by gastrointestinal bacteria
 Loss of bicarbonate 
Severe diarrhea
Proximal (type 2) renal tubular acidosis (RTA), in which proximal bicarbonate
reabsorption is impaired
Ketoacidosis, the excretion of organic acid anions (for example, ketoacid anions) in the
urine with sodium or potassium represents the loss of "potential bicarbonate."
 3. Chẩn đoán toan chuyển hóa
1. Measurement of the arterial pH and pCO2
2. Determining whether respiratory compensation is appropriate.
3. Assessment of the serum AG to help identify the cause of acidosis and
calculation of the delta AG/delta HCO3 ratio in patients who have an elevated
AG

• 1. Có toan CH không
• 2. Hô hấp có bù ?
• 3. Tính AG. Nếu tăng AG : tương quan AG với HCO3 Toan đơn thuần
hay phối hợp?
3.1. Đánh giá mức độ bù trừ của hô hấp:
Mức độ bù PCO2 dự kiến theo công thức:
- PaCO2↓ 1,1-1,3 mmHg / ↓1mmol Bicarbonate
- PaCO2 = (1,5 X Bicarbonates) + 8 ± 2 (Công thức Winter).
- PaCO2 = 2 số lẻ của pH
- pCO2 = HCO3 + 15

 Nếu PCO2 giảm quá mức dự kiến bù nhưng PH còn toan:

Có kiềm hô hấp đi kèm
 Nếu PCO2 giảm không đến mức dự kiến, chứng tỏ có bệnh lý tại phổi giới
hạn khả năng bù:
Có toan hô hấp đi kèm
3.2. Tính AG:
Serum anion gap  =  Na - (Cl  +  HCO3) =7 and 13 mEq/L

Chú ý hiệu chỉnh AG khi Albumin máu giảm.

Corrected AG  =  (AG measured)  +  (2.5  x  [4.5  -  observed serum albumin])
Giải thích ( Đọc chơi cho biết)
• The sum of all anions  =  The sum of all cations
• Thus:
Measured anions  +  Unmeasured anions  =  Measured cations  +  Unmeasured cations
• Rearranging:
Unmeasured anions  -  Unmeasured cations  =  Measured cations  -  Measured anions
• Then, since the AG = Measured cations  -  Measured anions:
 AG =  Unmeasured anions  -  Unmeasured cations
• Albumin: là Unmeasured anions . The serum anion gap falls by 2.3 to 2.5 mEq/L for every
1 g/dL (10 g/L) reduction in the serum albumin concentration
Corrected AG  =  (AG measured)  +  (2.5  x  [4.5  -  observed serum albumin])

Nếu sử dụng công thức tính AG không có kali ( lúc này kali được tính là Unmeasured cations) : serum K of
6 mEq/L will reduce the anion gap by 2 mEq/L. Hypercalcemia and/hypermagnesemia will similarly reduce
the AG.
3.3. Liên quan giữa mức ↑AG với mức ↓HCO3:
Bình thường cứ ↑1mmol AG thì ↓1mmol HCO3

TH1: Nếu ↑AG (∆AG) = mức ↓ HCO3 (∆HCO3 : toan CH có ↑AG đơn thuần
TH2: Nếu ↑ AG (∆AG) < mức ↓ HCO3 (∆HCO3): có toan CH khác phối hợp.
TH3: Nếu ↑ AG (∆AG) > mức ↓ HCO3 (∆HCO3): có kiềm CH khác phối hợp.
 Đánh giá độ nặng của toan
• Dựa vào 3 yếu tố:
1 Nguyên nhân gây nhiễm toan
2 HCO3< 8 mmol/L, PaCO2 < 15 mmHg
3 Kali máu: toan chuyển hóa thì Kali máu tăng. Nếu xét nghiệm Kali bình
thường hoặc giảm thì tiên lượng nặng, cần điều chỉnh ( K tăng 0,2-1,7mmol/L
/ giảm PH 0,1)
 4. Điều trị
• Đầu tiên: vẫn là điều trị bệnh nguyên
• Tiếp theo mới xđ toan này là cấp hay mạn
1. Acute metabolic acidosis:
- Đa số đồng thuận bù toan khi pH < 7.1
- Còn lại đa số không cần bù, đặc biệt các trường hợp các “potential”
bicarbonat ( lactate, ketoacid) ,có thể đc chuyển hóa thành HCO3 khi đã giải
quyết xong bệnh nguyên.
2. Chronic metabolic acidosis
- The most common causes : diarrhea, advanced chronic kidney disease, and
the various forms of RTA
- Generally, if more normal acid-base parameters can be achieved with
exogenous alkali (eg, sodium or potassium bicarbonate or citrate) without
creating other difficulties (such as potassium wasting in disorders such as type
2 or proximal RTA), then such treatment may be helpful.
• Ảnh hưởng của toan chuyển hóa lên huyết động:
Toan CH nặng  giảm Ca++ và co bóp thất T  loạn nhịp, Tụt HA
Giãn mạch giảm đáp ứng với catecholamin
• Đa số đồng thuận sử dụng bicarbonat khi pH < 7.1
• Chỉ định:
pH < 7.1 và HCO3 < 6
Hoặc pH < 7.1 , HCO3 > 6 và pCO2 > 20 mmhg ( thông khí không phù hợp, lúc
này truyền bicarbonate đơn độc sẽ làm nặng lên toan HH, vì vậy cần thông khí
cơ học kèm theo)
• Liều: 1-2 meq/kg . Lặp lại sau 30-60p nếu vẫn pH < 7.1
• Dung dịch NaHCO3 8.4% : 100 ml có 100 meq HCO3-
4.2% : 100 ml có 50 meq
• Theo dõi: kiểm tra điện giải và pH sau 30-60 phút.

“ We prefer this empiric approach to the dosing of bicarbonate, rather than

calculating the dose based upon the "bicarbonate distribution space." The
bicarbonate distribution space is a virtual concept and not a true anatomic
space. Its size varies markedly with the severity of the metabolic acidosis. In
addition, since bicarbonate can be rapidly generated or decomposed, its
apparent distribution space can change dramatically”
• Bicarbonate — From a practical clinical perspective, the dose of
bicarbonate to be administered is determined empirically.
• When the decision to administer sodium bicarbonate is made for a patient
with severe acute metabolic acidosis, it is usually accomplished with 50
mL vials of hypertonic NaHCO3
• Hoặc có thể dung công thức ước tính HCO3 thiếu:  chỉ dùng để dự
đoán mức độ hồi phục, đáp ứng , ít khi sử dụng để bù Bicarbonate

• Theo cuốn Washington manual of critical care

 HCO3 thiếu (meq)= m (kg) x HCO3 mục tiêu x ( 0.4 + 2.4/ HCO3 bn)

Ví dụ: m= 70 kg, HCO3= 4.5, muốn HCO3 lên 10 meq

HCO3 cần = 70x ( 0.4 + 2.4/ 4.5) x10 = 288 meq # 2 chai NaHCO3 4.2% 250
ml
II. Toan lactac và điều trị Bicarbonate
 1. Định nghĩa “Lactic acidosis”

• Định nghĩa: Lactate levels greater than 2 mmol/L represent hyperlactatemia,

whereas lactic acidosis is generally defined as a serum lactate concentration
above 4 mmol/L. 
 Các nguyên nhân gây tăng lactac: khi mà sx > thải

Type A: hypoperfusion
Hypovolemia,
Cardiac failure,
Sepsis,
Cardiopulmonary arrest.
Type B: toxin-induced impairment of cellular metabolism and regional areas of
ischemia
Diabetes mellitus, high levels of metformin
Malignancy,
Alcoholism,
HIV infection,
Beta-adrenergic agonists,
Mitochondrial dysfunction.
 2. Điều trị
• Mục tiêu điều trị chính: điều trị bệnh nguyên gây tăng lactac
“ When using bicarbonate therapy in patients with lactic acidosis and severe
acidemia, the aim is to maintain the arterial pH above 7.1 until the primary
process causing the metabolic acidosis can be reversed.”
• Cần cân nhắc khi bù Bicarbonat
Nguy cơ khi sd Bicarbonat:
1. Tăng tạo thêm lactac
2. Toan HH
3. Tăng thể tích dịch ngoại bào
4. RL điện giải, RL nhịp: giảm Ca, tăng Na, tăng kali
 Giải thích

Bù bicarbonate có thể làm nặng lên tình trạng tăng lactac máu?
• Toan CH  ức chế men Phosphofructokinase  ức chế ly giải đường 
ức chế tạo lactac
Glucose
Phosphofructokinase (PFK)
Pyruvic acid
Lactacdehydrogenase (LDH)
Lactic acid
Tình trạng pH toan có vai trò như một cái “phanh” để kìm hãm sự tạo lactac.
Vì vậy nếu truyền nhanh Bicarbonat sẽ có nguy cơ làm tăng tạo lactac.
Bù bicarbonate có thể gây toan HH? Vì:
HLactate  +  NaHCO3  →  NaLactate  +  H2CO3  →  CO2  +  H2O
 Muốn giảm lactac cần
1. Chức năng thận còn tốt ( vì thận là cq tái hấp thu và tạo HCO3- chính)
2. Thông khí tốt : phổi thải CO2 ra
Không thông khí tốt gây ứ CO2  toan HH.

• Thông khí phù hợp khi PCO2 < 15 mmHg, thường từ 10-12 mmHg.
• Ngoài ra, pH dịch não tủy cũng sẽ hạ nhanh chóng  tổn thương thần kinh.
Cơ chế do giảm toan nhanh mà không thông khí tốt  ứ CO2 mô  vào
dịch não tủy
Bù Bicarbonate làm tăng thể tích dịch ngoại bào ?

• Bicarbonat là dung dịch ưu trương, nó làm tăng nồng độ Na máu  kéo

nước từ nội bào ra ngoại bào.
Với bệnh nhân 70 kg:
50 ml NaHCO3 8.4% chứa 50 meq làm tăng 1 meq Na+,
tăng V ngoại bào lên 250 ml
 “An effect that can be beneficial or deleterious, depending upon the
patient's pre-infusion volume status.”
Bù Bicarbonate có thể gây RL điện giải, RL nhịp: giảm Ca, tăng Na, tăng
kali?

• Bù toan --> pH kiềm  giảm Ca++  giảm co cơ tim RL nhịp, tụt HA.
Trên thực tế khó có pp hiệu quả đo được nồng độ Ca++ , vì vậy nếu HA bệnh
nhân tụt/ không cải thiện + Ca++ có thể thấp  bù Ca theo kinh nghiệm
Với toan Keton ĐTĐ thì bù Bicarbonate có gì khác?
• “The metabolic acidosis of DKA impairs myocardial contractility, affects oxyhemoglobin
dissociation and tissue oxygen delivery, inhibits intracellular enzymes, alters cellular
metabolism, and may result in vital organ dysfunction.
• Correction of acidosis focuses on the correction of insulin deficiency and volume
depletion, as well as any other underlying conditions that may be contributing to the
acidosis.
• Although the administration of bicarbonate would appear to be a reasonable
consideration, multiple trials of bicarbonate replacement in DKA patients have
demonstrated no benefit.
• Furthermore, the use of IV bicarbonate may result in complications. Bicarbonate
therapy has been associated with hypokalemia, intracellular acidosis, and tissue
hypoxia.On the other hand, a potential benefit for bicarbonate therapy in those
individuals with severe acidemia (pH < 6.9) has been suggested, though the literature
is limited.
• In patients with pH less than 6.9, the use of sodium bicarbonate (100 mmol sodium
bicarbonate in 400 mL sterile water with 20 mEq KCl, administered at a rate of 200
mL/hour for 2 hours, and then repeating every 2 hours) may be considered until the
pH is greater than 6.9”

Theo “Critical medicine” (4th)

• Thực tế ở khoa:
Chai NaHCO3 4.2% 250 ml ( 125 mmol)
KCL 10% 500 mg ( 7 meq)

 NaHCO3 4.2% 1 chai, TTM XL g/p

pha thêm # 3 ống KCL 500mg( 20 meq) vào chai NS khi bắt đầu truyền
bicar
Có thể sử dụng khí máu tĩnh mạch thay cho khí máu động mạch trong đánh
giá toan kiềm máu?

• Venous pH, rather than arterial pH, may be utilized in most clinical
circumstances
HẾT
BÀI DÀI
DÙNG ĐỂ ĐỌC LẠI KHI QUÊN
NÃO CÁ VÀNG THÌ CẦN CÓ BẢN ĐỒ PHÒNG THÂN…VÀ PHẢI NHỚ MANG THEO NÓ NỮA 
 “ Bản đồ handmade” tìm đường tới Toan chuyển hóa 
( tác giả không chịu trách nhiệm kiểm nghiệm độ đúng nếu có sai sót trên lâm sàng)

Kết luận Toan CH đầy đủ: Toan CH, tăng/không tăng AG, HH bù đủ/không (= kiềm HH/toan
HH kèm), có RL chuyển hóa khác phối hợp không?