 Premium setting

 Cost Control
 Utilization Management
 Complain handling
PREMIUM SETTING(PENETAPAN PREMI)

PENENTUAN BESARAN PREMI

YANG HARUS DIBAYAR DARI
MASING-MASING PESERTA/
TERTANGGUNG KEPADA
PERUSAHAAN ASURANSI.
 Cost sharing
 Deductible
 Coinsurance
 Copayment
 1. RATING METHOD
 2. ACTUARIAL APPROACH
 3. COST APPROACH
1 developing PMPM (per member per month)target
premium revenue  make assumption of future
cost and utilization
breakdown the medical costs into service
categories : capitation or FFS physician services,
IP hospital, OP hospital, pharmacy services, home
health care services
2.The PMPM target premium is translated into
case-specific premium rates based on the size of
the employee contract (employee, employee and
spouse) and experience of the group.
 Community rating(CR)
>standard CR(SCR) , sets the same rates for all group regardless
the industry, enrolled population, size of group or other factor
> CR by class(CRC), states allow plans to modify the SCR,
particularly based on classes of business or categories of risk.
> Adjusted community rating (ACR), allows CR adjusted based on
the specific claims experience of the group
 Experience rating : based on claims history, utilization experience,
age and sex of the population and develop a specific rate to the
customer
 No rating=self funding: employer opts to assume the financial risk
of paying for medical claims incurred by employees and dependent
> ASO (administration service only)
>TPA (third party agency))
> Indemnity plan
 DATAYANG DIAMBIL KOMBINASI DARI :
- COMMUNITY RATING
- EXPERIENCE RATING
- DEMOGRAPHIC RATING
MEDICAL COST : PRIMARY+SECONDARY+TERTIERY
LOADING COST :
- BIAYA ADMINISTRASI
- BIAYA UMUM
- BIAYA PEMASARAN
- BIAYA CADANGAN TEKNIS
- PAJAK
- LABA
CONTOH 1:
TAHUN JUMLAH JUMLAH UNIT COST BIAYA
PESERTA VISIT (Rp)
---------- -------------- ------------ -- --------
1986 10.000 1.000 1.180 2.500.000 .000
1987 12.000 1.100 1.180 3.000.000.000
1988 13.000 1.200 1.180 4.000.000.000
1989 14.000 1.250 1.180 4.500.000.000
1990 15.000 1.350 1.180 6.000.000.000
-------------- ------------ ---------------
65.000 5.900 20.000.000.000
Rata/thn 13.000 1.180 4.000.000.000

FREKWENSI RATA-RATA = 1.180 : 13.000

= 9,08% pa
Probablitas = 0,09 pa
RATA-RATA BIAYA = Rp 4.000.000.000
FAIR PREMIUM = COST x PROBABILITY
= 4.000.000.000 x 0,09
= Rp 360.000.000
PREMIUM PER MEMBER pa = Rp 360.000.000 : 13.000
= Rp 27.700  PMPM=Rp 2.308
========
1. RATE SETTING
2. PREMIUM SETTING
3. PENENTUAN PREMIUM PER MEMBER
4. DIADAKAN PENYESUAIAN FAKTOR
DEMOGRAPHIC
5. PENYESUAIAN TERHADAP JUMLAH
TANGGUNGAN
6. PENYESUAIAN TERHADAP LOADING
FACTOR
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ":

1. RATE SETTING
JUMLAH DARI RATE MASING-MASING PELAYANAN

TMC = #POP * V * COST

TMC = TOTAL MEDICAL COST / TOTAL BIAYA PELAYANAN
#POP = JUMLAH POPULASI / PESERTA
V = FREKUENSI DARI VISIT
COST = HARGA SATUAN
2. PREMIUM SETTING

GROSS PREMUM (GP) = TMC * (1+ƒ)

TMC = TOTAL MEDICAL COST
ƒ = LOADING FACTOR
3. PENENTUAN PREMIUM PER MEMBER PER MONTH

PMPM = GP : #POP :12

PMPM = PREMIUM PER MEMBER PER MONTH
#POP = JUMLAH PESERTA
12 = JUMLAH BULAN 1TH
 4.PENYESUAIAN FAKTOR DEMOGRAPHIC
- UMUR
- STATUS
- JENIS KELAMIN
- PEKERJAAN
BIASANYA PERUSAHAAN YANG SUDAH
BERPENGALAMAN
SUDAH PUNYA TABEL ANGKA FAKTOR
PENYESUAIAN

5. PENYESUAIAN TERHADAP JUMLAH TANGGUNGAN

6. PENYESUAIAN TERHADAP LOADING FACTOR

CONTOH APLIKASI 1 :
PERHITUNGAN PREMIUM SETTING (PENDEKATAN AKTUARIA)
DATA :
- NAMA DAN LOKASI PENYELGGARA= KANTOR CABANG X
- JUMLAH PENDUDUK = 2.000.000 ORANG
- JUMLAH POP TAK ASURANSI = 1.400.000 ORANG
- JUMLAH PESERTA ASKES = 400.000 ORANG
- JUMLAH PESERTA DILUAR PERUSAHAAN ASURANSI X = 200.000
ORANG
- VISIT RATE (FREQUENSI) UNTUK OUT PATIENT (RJTP DAN RJL) =
0.09
PER MONTH
- BIAYA RATA-RATA PER VISIT :
●JASA PENGOBATAN = Rp 1.500,-
● OBAT = Rp 2.750,-
------------------ Rp 4.250,-
- FASILITAS YANG DIKENAKAN ADALAH FASKES PEMERINTAH
PERHITUNGAN
- JUMLAH VISIT / TH = 400.000 x 0,09 x 12 = 432.000
1. TOTAL MEDICAL COST / TMC = VISIT x UNIT COST
= 432.000 x Rp 4.250,-
= Rp 1.836.000.000,-
 2. LOADING COST
- BIAYA ADM DAN UMUM = Rp 183.600.000,- (10% TMC)
- BIAYA PEMASARAN = Rp 91.800.000,- ( 5% TMC)
- PAJAK = Rp 91.800.000,- ( 5% TMC)
- CADANGAN = Rp 36.200.000,- ( 2% TMC)
- LABA = Rp 91.800.000,- ( 5% TMC)

-------------------------------------------
TOTAL (1+2) Rp 2.331.200.000
=========================

PREMIUM PER PESERTA = Rp 2.331.200.000 /400.000

= Rp 5.828,00

PREMIUM PER PESERTA PER BULAN (PMPM) = Rp 5.828,00/ 12

= Rp 485,66
CONTOH APLIKASI II :

Perubahan :PERUBAHAN BENEFIT DAN DIADAKAN

STRATEGI BARU DALAM PEMASARAN,
PESERTA BEBAS MEMILIH PPK YAITU PEMERINTAH ATAU SWASTA.

Tujuan
PENAMBAHAN PESERTA :

a. - PENAMBAHAN PESERTA YANG DIHARAPKAN = 200.000

- VISIT RATE AKAN BERTAMBAH (SWITCHING EFFECTS) = 30%
DIPERKIRAKAN ; 70% KE PPK SWASTA DAN PEMERINTAH 30% KE PPK
SWASTA
- UNIT COST PPK SWASTA (JASA + OBAT) =Rp 12.500 / VISIT

b. PERHITUNGAN : SWITCHING EFFECTS VISITING = 0,09x 130%

= 0,117
=======
- JUMLAH VISIT = 600.000 x 0,117 x 12 = 842.400 tdd
70% PPK PEMERINTAH = 70% x 842.400 = 589.680
30% PPK SWASTA = 30% x 842.400 = 252.720

TMC = (589.680 x 4250) + (252.720 x 12.500)

= 2.506.140.000 + 3.159.000.000
= 5.665.140.000,-
TOTAL MEDICAL COST = Rp 5.665.140.000,-
LOADING COST :
- BIAYA ADM DAN UMUM = Rp 435.780.000,- ( 5% TMC ) *1)
- BIAYA PEMASARAN = Rp 261.468.000,- ( 5% TMC )
*2)
- PAJAK = Rp 435.780.000,- ( 5% TMC )
- CADANGAN = Rp 261.468.000,- ( 5% TMC)
*3)
- LABA = Rp 435.780.000,- ( 5% TMC )
-------------------------------
TOTAL COST Rp 7.495.416.000,-
==================

PREMIUM PER PESERTA PER TAHUN = Rp 7.495.416.000 : 600.000

= Rp 12.492,36

PREMIUM PER BULAN PER PESERTA (PMPM) = Rp 12.492,36 :12

= Rp 1.041,03,-
 KETERANGAN

---------------------
*1) BIAYA TETAP TAK NAIK, BIAYA VARIABEL TIDAK SETARA DENGAN KENAIKAN
VOLUME PRODUKSI (MARGINAL COST).
*2) PEMASARAN UNTUK GROUP BESAR BIASANYA LEBIH KECIL DARI PADA
PERORANGAN.
*3) CADANGAN UNTUK MENAMBAH CADANGAN AKIBAT KEMUNGKINAN BURUK
KARENA KEMUDAHAN.

TABEL PERBANDINGAN
-------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------
KETERANGAN PPK PPK
PEMERINTAH PEMTH & SWASTA
-------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------
JUMLAH PESERTA 400.000 600.000
VISIT / BULAN 0,09 0.117
BIAYA PER VISIT ; - PEMERINTAH Rp 4.250,- Rp 4.250,-
- SWASTA --- Rp 12.500,-
BIAYA PEL. PER PESERTA / BULAN Rp 382,50 Rp 786,83
LOADING COST :
- BIAYA ADM & UMUM 10% 5%
- BIAYA PEMASARAN 5% 3%
- PAJAK 5% 5%
- CADANGAN 2% 3%
- LABA 5% 5%

PREMIUMPER PESERTA / BULAN Rp 485,66 Rp 1.041,03

 DIGUNAKAN UNTUK PERPANJANGAN KONTRAK
/KEPESERTAAN

 BERDASARKAN REALISASI TAHUN-TAHUN

SEBELUMNYA DITAMBAH
●INFLASI
●TEKNOLOGI KESEHATAN DLL.
EVALUASI KETEPATAN PELAYANAN UNTUK
MEMINIMALISASI PEMBOROSAN DAN POTENSI
RESIKO TERHADAP PASIEN SEBELUM PELAYANAN
DIBUBARKAN/DIHENTIKAN
PROSPEKTIF
- PERSETUJUAN RAWAT INAP
- PERSETUJUAN TINDAKAN

CONCURRENT REVIEW
SELAMA PERAWATAN

INTROSPEKTIF
TINJAUAN KLAIM