ANEMIA PADA ANAK

Tujuan
Mengenali, mempelajari dan memahami penyebab masalah anemia
pada anak
Mampu mendiagnosis dan memberikan tatalaksana anemia pada
anak
 Anemia
Definisi: Turunya kosentrasi hemoglobin, hematokrit, dan massa eritrosit
dibandingkan control pada usia yang sama
WHO: anemia merupakan 10 masalah kesehatan terbesar
38,5% anak dibawah usia sekolah, 26,8% anak usia sekolah, dan 32% pada anak
remaja
WHO criteria (1996): Age Hb below (g/dL) Ht below
(%)
6 mos-5 yrs 11 33
5 yrs – 11 yrs 11.5 34
12 – 18 yrs 12 36
Rata-rata nilai RBC menurut usia

ANEMIA : Kosentrasi Hemoglobin,

hematocrit, atau eritrosit per cubic
millimeter kurang dari < 2 SD.

Am Fam Physicians. 2010;81(12):1462-71.

 Fisiologi Eritrosit
• Eritropoetin: hormon regulator dalam produksi eritrosit
• Diproduksi oleh sel peritubular di ginjal
• Fetus: eritropoetin dihasilkan oleh system makrofag-monosit dihati
Bone Marrow Circulation

Erythropoietin

Pluripotent Burst forming Colony Reticulocyt Red

Stem Cell unit-erythroid forming unit- es Blood
(BFU-e) erythroid Cells
(CFU-e)

Adapted from Bron D, et al. Semin Oncol. 2001;28(suppl 8):1–6.

 Erythropoiesis
Renal interstitial peritubular cells detect
low oxygen levels in the blood

Renal interstitial peritubular cells secrete EPO stimulates the proliferation

erythropoietin (EPO) into the blood and differentiation of erythroid
progenitors into reticulocytes,
and prevents apoptosis
Erythropoietin

More reticulocytes
enter circulating blood
Increased oxygen delivery
to tissues
Reticulocytes differentiate into
erythrocytes, increasing the
erythron size

Bunn H. In: Isselbacher K, et al, eds. Harrison’s Principles and Practice of Internal Medicine. 13th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1994:1717–1721.
Dessypris E. In: Lee G, et al, eds. Wintrobe’s Clinical Hematology (Vol. 1). Baltimore, MD: Lippincott, Williams & Wilkins; 1998:169–192.
Erythropoiesis
 Hemoglobin
Eritrosit normal bertahan selama 120 hari
Eritrosit abnormal hanya bertahan setidaknya
15 hari
Enam tipe hemoglobi: Embrionik: Gower-I,
Gower-II, Portland, hemoglobin fetal (HbF), dan
hemoglobin normal manusia normal (HbA dan
HbA2)
HbF: hemoglobin primer fetus yang memiliki
afinitas oksigen lebih tinggi dibandingkan HbA
dan HbA2
Etiologi anemia
Etiologi anemia
Drugs : TMP-sulfamethoxazole,
amphotericin B, ganciclovir, dapsone
Decreased production
Defisiensi : Erythropoietin, besi (Fe),
folate, vitamin B-12

Increased destruction Infeksi: HIV, Parvovirus B-19,

Histoplasma capsulatum
Marrow failure/replacement: Aplastic
anemia, red cell aplasia, malignancy
Blood loss
Anemia of chronic disease
Etiologi anemia
Gangguan produksi
 corpuscular
 Red cell membrane disorders
Peningkatan destruksi (spherocytosis)
 Red cell enzyme disorders (G6PD
Blood loss/ kehilangan darah defisiensi)
 Hemoglobinopathies (thalassemia)

 extracorpuscular
 Immune
 Isoimmune
 Autoimmune
 idiopathic
Etiologi anemia
Gangguan produksi Akut atau kronik blood loss
Peningkatan destruksi
Fetomaternal bleeding
Blood loss/ kehilangan darah

Chronic gastrointestinal bleeding

Gangguan koagulasi/ hemofilia

Klasifikasi anemia
 Pendekatan klinis anemia
Anamnesis: lemas, lelah, letih, lesu, mengantuk sepanjang hari,
gangguan tumbuh kembang
Pendekatan klinis anemia
Physical Examination

• Pallor
• Palmar crease pallor suggest Hb < 7 g/d
• Volume status
• orthopneu, tachycardia, ejection murmurs, urine output
• Skin
• jaundice (hemolysis), petechiae/ecchymoses (bleeding manifestations),
lymphadenopathy (malignancy)
• Oral
• glossitis, macroglossia (pernicious anemia), angular cheilitis (Fe
deficiencies)
• Face
• frontal bossing/facies cooley  thalassemia
• Neuro
• paresthesias, dementia, ataxia (pernicious anemia)
• Bloody stool (GI bleeding)
• Organomegaly (hemolysis, malignancy, hypersplenisme)
Pendekatan klinis anemia
Mekanisme Sistem/organ Gejala
End arteries Pucat (vasokonstriksi)
Jantung Takikardia, systolic ejection murmur, Fourth gallop
Penurunan Pernapasan Takipneu, Exertional dyspneu
kapasitas angkut Neuromuskular Faintness, Kurang konsentrasi
oksigen Pendengaran Tinnitus (iskemik)
Penglihatan Skotoma (edema papil)
Haid Menorhagia, Metrorhagia
Feses Melena, hematochezia
Perdarahan Hidung Epistaksis
Mulut Gusi berdarah
Atrofi-Nekrosis Lidah Glossitis, hipotrofi papilla (B12, Folat, less in Fe deficient)
Mukosa Farings Angina Vincent/disfagia (Fe deficient)
Neuritis Kaki/Tangan Foot/Hand gloves peripheral neuropathy (B 12 deficient)
Hemolisis Hemoglobinuria: Reddish urine (PNH, DD/hematuria)
Intravaskular Urin Hemosiderinuria: Blackish urine (Black water fever, Malaria)
Hemolisis Urin Urobilinogenuria
Extravaskular Limpa Splenomegali
Extramedullar Hati dan limpa Hepato-splenomegali
hemopoesis
 Pendekatan klinis anemia
Pemeriksaan penunjang:
• Darah perifer lengkap: eritrosit, hemoglobin, hematokrit, indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC),
RDW dan hitung retikulosit untuk melihat etiologi
• Mean corpuscular volume (MCV) adalah indeks perkiraan volume eritrosit.
• Mean corpuscular hemoglobin (MCH) adalah indeks untuk mengetahui perkiraan kandungan Hb
dalam eritrosit
• Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) adalah indeks untuk mengetahui
persentase Hb dalam darah.

Mikrositik hipokrom Normositik normokrom Makrositik

MCV < 80 fL 80 – 100 fL > 100 fL
MCH ≤ 27 pg > 27 pg > 27 pg
MCHC < 30 g/dL  30 g/dL  30 g/dL
Pendekatan klinis anemia
Anemia mikrositik hipokrom
Diagnostik:
◦ Rerata volume eritrosit (VER) < 80 fL dan
◦ Rerata konsentrasi hemoglobin eritrosit (KHER) < 30 g/dL atau
◦ Rerata konsentrasi hemoglobin (HER) ≤ 27 pg/dL
 ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROM

Anemia
MCV<80fl & MCHC<30g/dL or MCH ≤ 27 pg/dL

Indeks retikulosit <10‰ Indeks retikulosit 10-15‰ Indeks retikulosit >15‰

SI/IBC, Transferin, Feritin Elektroforesis hemoglobin

Normal Abnormal
Normal/Tinggi Defisiensi Fe

Hemolitik Hemoglobinopati
BMP

Thalasemia
Gangguan metabolisme Fe

Mielodisplasia (MDS)

Anemia of Chronic Diseases (ACD)

Anemia Makrositik
 ANEMIA MAKROSITER

Anemia
MCV > 100 fl

Indeks retikulosit <10‰ Indeks retikulosit 10-15‰ Indeks retikulosit >15‰

Kadar B12 & Folat Perdarahan/Hemolisis ?

Defisiensi Folat TIDAK YA

Defisiensi B12 Normal

Schilling test BMP

Analisis gizi

Baik Kurang Terkoreksi Tidak terkoreksi Megaloblastik Non Megaloblastik

Hipoplastik
Malabsorpsi Def. Intrinsik Malabsorpsi mieloptisis

Inapropriate diet Cincin sideroblastik Kongenital/Obat

Anemia Normostik
 ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROM
Anemia
MCV 80-100 fL and MCHC ³ 30 g/dL or MCH > 27 pg/dL

Indeks retikulosit <10‰ Indeks retikulosit 10-15‰ Indeks retikulosit >15‰

Abnormal Kehilangan/Penghancuran Berlebihan

Periksa: Bilirubin indirek, LDH
Hambatan BMP
Produksi/Pematangan
Normal Tinggi

Normal Perdarahan ? Anemia Hemolitik

Anemia hemolitik/def.Fe
dalam terapi ? Tidak Ya
Periksa ACTH
Periksa urin

Infiltrasi Keganasan
Negatif Positif Hb/
Hipoplasia SSTL
hemosiderin
Tes coombs, C3/C4
Cincin sideroblastik ? Anti dsDNA
Hemolisis Hemolisis
Positif Ekstravaskular Intravaskular
AIHA Primer or Secunder
Defect Extra corpuscular
Negatif Mekanik, Toksin, Infeksi
Defect Intra corpuscular
Tanda dan gejala pada anemia
Diseases Pallor Bleeding Organomegaly
IDA + - -
Acute hemolytic anemia + - -
Aplastic anemia + + -
ITP +/++ + -
Hemorrhage anemia +/++ + -
Chronic hemolytic anemia/thal + -/+ +
Acute leukemia + + -/+
Thal + hypersplenism + + +
Liver hemosiderosis + + +
Metastatic tumor + -/+ -/+
Chronic infection + -/+ -/+
Pendekatan Klinis Anenia
Pemeriksaan penunjang:
Red cell distribution (RDW) untuk memperkirakan variasi ukuran eritrosit. Semakin tinggi
nilainya, berarti ukuran eritrosit semakin anisositosis
 Pendekatan Klinis Anemia
Pemeriksaan penunjang:
Hitung jenis retikulosit membedakan anemia
akibat penurunan produksi eritrosit dengan
proses destruktif
Retikulosit rendah: supresi sumsum tulang dan
krisis aplastik
Retikulosit tinggi: hemolisis atau perdarahan
aktif
Pendekatan Klinis pada Anemia
Pemeriksaan khusus
Anemia defisiensi besi
◦ Serum Iron (SI), total iron binding capacity (TIBC), feritin
◦ Saturasi transferin = (SI/TIBC) x 100

Anemia hemolitik
◦ Bayi: golongan darah ABO, Rhesus Coombs test, G6DP, piruvat kinase, elektroforesis Hb
◦ Anak: Coombs test, G6DP, piruvat kinase, elektroforesis Hb

Anemia aplastik: bone marrow puncture (BMP)

Anemia pasca perdarahan: factor koagulasi, waktu pembekuan, waktu perdarahan
Anemia akibat keganasan: BMP, USG
Tatalaksana Anemia Pada Anak

Tatalaksana anemia sesuai dengan etiologinya:

Def Fe: WHO untuk memberikan 2 mg/kgBB/hari suplementasi zat besi pada semua kelompok
umur anak
Anemia megaloblastik dapat diberikan suplemantasi vit B12 dan/atau asam folat
 Tatalaksana Anemia Pada Anak

Transfusi Darah:
•Packed Red Cell
•Indication :
Hb < 6 g/dl
Hb > 6 g/dl, if : - dehidrasi
- operasi
- Infeksi berat
- Gagal jantung
- Distress napas/ gangguan paru
Komplikasi & Pencegahan
Jantung: gangguan irama jantung (aritmia) dan gagal jantung kongestif akibat kontraksi miokardium yang
tidak adekuat.
Gangguan pada paru-paru, misalnya hipertensi pulmonal
Anemia hemolitik dapat menyebabkan ikterus neonatorum hingga menjadi bilirubin encefalopati atau
kernicterus
Gangguan tumbuh kembang pada anak-anak atau bayi
Risiko terkena infeksi berulang

Pencegahan:
peran aktif orang tua dalam memberikan asupan nutrisi pada anak
suplementasi zat besi, vit B12, dan asam folat
Kesimpulan
Anemia adalah sebuah tanda bukan diagnosis akhir
Masalah utama pada anak usia prasekolah dan usia sekolah
Etiologi anemia, yaitu anemia akibat kehilangan darah, anemia akibat peningkatan
destruksi, dan anemia akibat gangguan produksi
Klasifikasi anemia dibagi menjadi anemia mikrositik hipokrom, anemia normositik
normokrom, dan anemia makrositik
Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang; darah tepi (MCV, MCH, MCHC,
RDW retikulosit)
tatalaksana disesuaikan sesuai etiologi anemia
Suplementasi besi, vit B12 dan asam folat sangat penting untuk mencegah anemia
Pustaka
Irwin JJ, Kirchner JT. Anemia in children. Am fam physician. 2001; 64: 173-86

Janus J, Moerschel SK. Evaluation of anemia in children. Am fam physician. 2010; 81 (12): 1462-71

Glader. The anemias. In: Kliegman RM, stanton BM

Nafisa S, Sjakti HA, Mulansari NA. Pendekatan Anemia. In: Liwang F, Yuswar PW, Wijaya E, Sanjaya NP, editors. Kapitaselekta Kedokteran. Ed 5 Jilid 1. Jakarta :
Media Aesculapius; 2020.

3. Kalra M, Yadav SP, Sachdeva A. Introduction and classification of Anemias in Children. In : Lokeshwar MR, Shah NK, Agarwal BR, editors. Textbook of pediatric
hematology and hemato-oncology. India : Jaypee Brothers Medical Publishers; 2016.

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Laporan nasional riskesdas 2018. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan; 2019.

Keohane EM, Smith LJ, Walenga JM. Rodak’s hematology clinical principles and appications. 5th Ed. Canada : Elsevier Saunders; 2016.

Widiaskara IM, Pramitha PT, Bikin S, dan Ugrasena IDG. Gambaran Hematologi Anemia Defisiensi Besi pada Anak. Sari Pediatri. 2012, 13(5): 362-366 [pdf]
Available at: https://www.researchgate.net/publication/312175145_Gambaran_Hematologi_Anemia_Defisiensi_Besi_pada_Anak [Accessed at October 2021].

Amelia A. dan Tjiptaningrum A. Diagnosis dan Tatalaksana Anemia Defisiensi Besi. Majority. 2016, 5(5): 166-169 [pdf] Available at:
https://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/majority/article/viewFile/944/777 [Accessed at October 2021].

Abdulsalam M. dan Daniel A. Diagnosis, Pengobatan, dan Pencegahan Anemia Defisiensi Besi. Sari Pediatri. 2002, 4(2): 74-77 [pdf] Available at:
https://saripediatri.org/index.php/sari-pediatri/article/download/965/896 [Accessed at October 2021].

Fitriani J. dan Saputri AI. Anemia DefisiensiBesi. Jurnal Averroes. 2018. 4(2) [pdf] Available at: https://ojs.unimal.ac.id/averrous/article/download/1033/552
[Accessed at October 2021].

Bhakta IM. HematologiKlinikRingkas. Jakarta: EGC; 2007.

Weiss G, Goodnough LT. Anemia of Chronic Disease. N Engl J Med. 2005;352(10):1011–23