1

PENGKAJIAN FISIK KEPERAWATAN

(NURSING PHYSICAL ASSESSMENT)

ATLASTIEKA PRAPTIWI, S.KEP., NERS

DISAMPAIKAN PADA MATA KULIAH FON III
A 2009

2/18/2010
 Content and Process
mnemonic
“A-D-O-P-I-E” of This Course !
Nursing 2
Process
Assessme
nt

Diagnosis
Outcome
Identificati
on

Planning

Interventi
on

Evaluatio
n

2/18/2010
List of NANDA Nursing Diagnoses
 PENGKAJIAN FISIK
3

ADALAH PROSES PENGUMPULAN DATA DENGAN

MENGGUNAKAN PENGINDERAAN
MEMERLUKAN KETERAMPILAN KOGNITIF,
PSIKOMOTOR, INTERPERSONAL, AFEKTIF, DAN
ETIK/LEGAL UNTUK MELAKUKAN PENGKAJIAN
FISIK YANG AKURAT DAN MENYELURUH
TIPE : COMPLETE VS FOCUSED
MEDICAL VS NURSING PA

2/18/2010
 ………………………Metode Pengumpulan
Data
Observasi 4

menggunakan penginderaan
sekuensi : tanda2 klinis, ancaman
terhadap keselamatan, ketersediaan & fungsi
peralatan yang digunakan, lingkungan

Pemeriksaan
Complete vs. focused
Sistematis, diukur terhadap norma2 atau
standard
 Pendekatan : Sistem atau Regional
2/18/2010
 Application of the Critical Thinking Model to
Health Assessment (Potter
5 & Weilitz, 2003)
Components of Critical Health Assessment Skills
Thinking
Specific knowledge base Understanding normal
findings for each body system
Understanding normal
anatomy & physiology
Recognition of variations in
findings resulting from aging
Knowledge of select
pathologies & their related
symptomatology

2/18/2010
Application of the Critical Thinking Model to Health Assessment
(Potter & Weilitz, 2003) (cont’d)………………………………………………………
6
Components of Critical Health Assessment
Thinking Skills
Experience Familiarity with skills of PA
Recognition of client symptoms
seen previously
Ability to organize examination
over time

Competencies Collecting thorough nursing

history
Using general & appropriately
focused examination techniques
Forming accurate nursing
diagnoses
Evaluation of nursing care
2/18/2010
through reassessment of findings
 Application of the Critical Thinking Model to Health Assessment
(Potter & Weilitz, 2003) (cont’d)
………………………………………………………
7
Components of Critical Health Assessment Skills
Thinking
Attitudes Validating finding with another nurse
when uncertain
Using discipline in being sure
examination is systematic &
thorough
Standards
Applying criteria for symptoms
Intellectual analysis
Professional Knowing ‘classic’ signs & symptoms
of abnormalities
Identifying all characteristic of a
symptom
Telling the client results of the
examination 2/18/2010
PERALATAN YANG DIGUNAKAN
DALAM PENGKAJIAN FISIK
8

2/18/2010
9

2/18/2010
10

2/18/2010
11

2/18/2010
12

2/18/2010
13

2/18/2010
14

2/18/2010
15

2/18/2010
16

2/18/2010
 TEKNIK-TEKNIK PENGKAJIAN
17 FISIK
INSPEKSI (SIGHT, HEARING, & SMELL)
DIRECT VS INDIRECT INSPECTION

2/18/2010
PALPASI (TOUCH)
18

KARAKTERISTIK PERMUKAAN
(TEKSTUR, KONSISTENSI,
TEMPERATUR, MASSA, ORGAN,
PULSASI, KEKAKUAN OTOT,
PENGEMBANGAN DADA)

PALPASI RINGAN, PALPASI DALAM

2/18/2010
PALPASI………………………
19

2/18/2010
 PERKUSI
20
DIGUNAKAN UNTUK MENGKAJI DENSITAS
STRUKTUR DALAM, AREA NYERI, DTRs
DIRECT/IMMEDIATE VS INDIRECT/MEDIATE

2/18/2010
PERKUSI……………………………
……………..
MENGHASILKAN 21
VARIASI SUARA
BERGANTUNG PADA JARINGAN YANG
DIPERKUSI
RESONANCE, TYMPANY, DULLNESS,
HYPERRESONANCER, FLATNESS

2/18/2010
 AUSKULTASI 22
MELIBATKAN INDERA PENDENGARAN
DIRECT VS INDIRECT
MOSTLY : INDIRECT

2/18/2010
POSISI YANG DIGUNAKAN DALAM
PEMERIKSAAN FISIK
23

2/18/2010
24

2/18/2010
KOMPONEN-KOMPONEN PEMERIKSAAN FISIK
25

A. SURVEY GENERAL :
KESADARAN/STATUS
MENTAL DAN PENAMPILAN
UMUM
B. PEMERIKSAAN TANDA-
TANDA VITAL
C. ANTROPOMETRI
D. HEAD TO TOE ASSESSMENT
APPROACH (REGIONAL)
2/18/2010
 A. SURVEY GENERAL
KESADARAN/ STATUS MENTAL
26

 Sadar : MMSE
 Diragukan : Glasgow Coma Scale (GCS)
TANDA DISTRESS (mis. Napas dangkal, nyeri
dada,dst)
KARAKTERISTIK FASIAL (kontak mata, ekspresi,
warna kulit)
STRUKTUR TUBUH DAN MOBILITAS : tipe, postur,
gait/gaya berjalan, gerakan tubuh
SPEECH: pola (tumbang), artikulasi dan membentuk
kalimat, tone
CARA BERPAKAIAN, BERDANDAN, DAN HYGIENE
2/18/2010
 B. TANDA-TANDA VITAL
27
TEMPERATUR : Oral, Axilla, Rektal, Timpanik
N: 36.5 – 37.50 C
Ingat; Konversi C F atau F C
NADI : radialis (hitung 30 s bila reg), apikal (full
1’)
Ukur : irama, frekuensi, dan kekuatan (perifer)
N: 60 – 100 x/m
RESPIRASI (hitung 30 s bila reg)
Ukur : irama, frekuensi, kedalaman
N : 12 – 20 x/m

2/18/2010
Tanda-tanda vital………………………….
 TEKANAN DARAH (N: 120/80 mmHg)
Tentukan tempat (jangan yang28 ada luka/trauma atau terpasang IV
line or AV shunt) dan posisi pengukuran
Longgarkan/buka pakaian yang menutupi tempat pengukuran
Cari pulsasi arteri brachialis, pasang manset 1 inch di atasnya
Posisi manometer sejajar mata, raba nadi radialis/brachialis
Inflasi manset sampai 30 mmHg di atas titik setelah pulsasi hilang
Deflasi manset perlahan dan tentukan titik dimana pulsasi muncul
kembali (Korotkoff’s Sounds)
Tunggu 30”, tempatkan diafragma stetoskop di atas arteri
brachialis. Inflasi manset sampai 30 mmHg di atas tekanan sistolik
yang teraba
Longgarkan katup dengan kecepatan 2-3 mmHg/sekon
Tentukan titik di manometer pada saat suara tapping pertama
terdengar
Lanjutkan deflasi sampai suara tsb hilang (tek. Diastolik)

2/18/2010
 C. ANTROPOMETRI
29
TINGGI BADAN
BERAT BADAN
TEBAL LIPATAN KULIT (TSF)
LINGKAR LENGAN ATAS (LLA)
LINGKAR KEPALA
LINGKAR DADA

2/18/2010
 D. HEAD TO TOE ASSESSMENT
30

1. KULIT : inspeksi: warna, clubbing finger;palpasi :

CRT, turgor,
2. KEPALA:
 Inspeksi
 Palpasi
3. MATA:
 Inspeksi/palpasi : Struktur luar dalam
 Kejernihan dan kesejajaran, penggunaan alat bantu,
lesi
 Refleks : blinking (N V), Pupil (N II): PERRLA
 Test : Pengenalan warna, Visus, Lapang Pandang
 Otot Ekstraokuler: corneal light reflex, cover-
uncover test, GBM (N III, IV, VI)
 Oftalmoskopi 2/18/2010
31

2/18/2010
32

2/18/2010
33

2/18/2010
34

2/18/2010
35

2/18/2010
CORNEAL LIGHT REFLEX
36

2/18/2010
COVER-UNCOVER TEST
37

2/18/2010
GERAKAN BOLA MATA
38

2/18/2010
 HIDUNG
39

Simetri, kebersihan
N I : olfactory

TELINGA
Simetri, Posisi, Ukuran, KGB
Struktur dalam: otoscope : Membran Timpani,
Refleks Cahaya
N VIII : Weber, Rinne

2/18/2010
40

2/18/2010
MULUT dan FARING
41

Inspeksi: warna bibir, kelembaban mukosa, Jumlah

dan kebersihan gigi, lesi, posisi lidah, warna lidah,
fissura lidah, gerakan lidah (N XII), uvula (N X),
kemampuan menelan, tonsil
Pengecapan : 1/3 Ant : N VII
2/3 Post: N IX

2/18/2010
 LEHER 42

Inspeksi : Simetri, ROM, deviasi trakhea, JVP,

Penggunaan Otot napas tambahan
Palpasi: KGB, Pulsasi Karotis, kelenjar tiroid

DADA
Inspeksi: Bentuk, Kesimetrisan gerakan dada, retraksi
dinding dada, payudara
Palpasi: ekskursi dada, tactile/vocal fremitus, PMI,
payudara (KGB, benjolan)
Perkusi: paru, batas jantung
Auskultasi: suara napas (bronchial, bronchovesicular,
vesicular), bunyi jantung (S1, S2, S3, S4, Gallop,
murmur)
2/18/2010
43

2/18/2010
44

2/18/2010
ABDOMEN
Inspeksi : bentuk, kontur 45

Auskultasi: 4 kuadran (anterior, posterior)

 Bising usus, bruit
Palpasi : turgor, distensi, nyeri tekan/nyeri lepas,
palpasi hepar
Perkusi

EKSTREMITAS
Inspeksi: kelengkapan,warna kulit, ROM
Palpasi : edema, turgor, CRT, suhu akral, pulsasi arteri,
nyeri tekan/nyeri lepas, kekuatan otot, refleks babinski,
Homan’s sign
Perkusi : DTRs (BTR,Brachioradialis,Patella, Achilles)
2/18/2010
GENITOURINARI DAN ANUS
46
Keluhan
Hygiene

JANGAN LUPA:
Validasi data
Buat Dokumentasi

2/18/2010
 47

THANK YOU…………………

2/18/2010