MORNING REPORT – 13 Januari 2022

Muhammad Tenno Rahmawan

Aditya Nugraha
Fabian Arassi
Lalu Saidiman Huzaif
Shadiqa Rana Putri
Moderator: dr. Nur Nailul, Sp.A
Narasumber:
dr. S. A. K. Indriyani, Sp.A(K), M.Kes
Identitas
• Nama : An. NJM
• Usia : 7 bulan
• Tanggal lahir : 24 Mei 2021
• Jenis kelamin : Perempuan
• NRM : 186268
• Alamat : Narmada
• MRS : 6 Januari 2021

Keluhan utama

• Sesak napas
 Pediatric Assessment Triangle di Gili
Nanggu (12/12/21)
1. Penampilan

- Tonus : adekuat/inadekuat
Penampilan Upaya Napas
- Interactiveness : adekuat/inadekuat
(Normal) (abnormal)
- Consolability: adekuat/inadekuat
- Look/gaze: adekuat/ inadekuat
- Speech/cry: adekuat/inadekuat

Sirkulasi
2. Upaya Napas
(Normal)
Sesak napas (+), retraksi subkosta (+) minimal, napas
cuping hidung (-)
Kesimpulan : Respiratory distress
3. Perfusi Kulit
Pucat (-), sianosis (-) mottling (-), Ikterik (-)
 Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari SMRS RSUDP • Pasien awalnya mengeluhkan demam sejak 2 hari sebelum masuk RSUDP NTB dimalam hari
NTB (4/1/22) dengan demam sekitar pukul 20.00 tanpa sebab yang jelas. Demam tidak sempat diukur
namun menurut pasien demam tidak terlalu tinggi kemudian pasien diberikan obat
parasetamol dan masih dapat tertidur lelap.
• Pada saat ini belum terdapat keluhan lain seperti sesak, batuk, pilek ataupun mual muntah
pada pasien
1 hari SMRS RSUDP • Pada saat pagi hari demam pasien menurun dan masih bisa bermain seperti biasanya,
NTB (5/1/22) namun sekitar pukul 09.00 wita pasien mengalami demam kembali dan demam dirasakan
semakin tinggi oleh ibu pasien. beberapa saat setelah demam ibu pasien mulai menyadari
anaknya mulai mengalami awalnya pilek dan batuk kemudian mulai sesak nafas. Namun
tidak mengetahui dengan pasti pukul berapa pilek , batuk dan sesak nafas ini mulai muncul.
Ingus pada pasien berjumlah cukup banyak, berwarna bening, keluar secara terus menerus
dari kedua hidung pasien
• Batuk berdahak hilang timbul, makin lama semakin sering, disertai dengan dahak yang sulit
dikeluarkan.
• Sesak diperkirakan muncul mulai siang hari makin lama semakin memburuk hingga
menyebabkan dinding dada tampak tertarik kedalam.
• Selain keluhan dari saluran nafas pasien juga terlihat lemas pada seluruh tubuh, tidak
menyusu sebanyak biasanya, dan sempat muntah 3 kali pada pukul 12.00 dengan muntah
yang berisikan ASI bercampur dahak kental berwarna putih.
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Sore pukul 17.00 pasien dibawa ke puskesmas terdekat namun dari sana pasien langsung
diarahkan untuk dibawa ke RS Awet Muda Narmada untuk segera mendapatkan
perawatan.
• Pukul 19.00 pasien tiba di IGD RS Awet Muda Narmada mendapatkan penanganan awal
kemudian didiagnosis dengan ARDS dan pneumonia berat. Dari RS Awet Muda Narmada
setelah mendapatkan penanganan awal pasien kemudian dirujuk karena memerlukan alat
bantu nafas.
• Penangan yang didapatkan di RS Awet Muda Narmada: 02 dengan NRM 10 lpm, IVID D10
30 ml/jam, inj ceftriaxone 400 mg/24 jam dan paracetamol 80 mg/iv.
• Pada saat ini keluhan lain seperti kejang, penurunan kesadaran, muntah persisten, tidak
mampu minum disangkal.

SMRS RSUDP NTB • Setelah sehari menginap di RS Awet Muda Narmada pasien kemudian dirujuk ke IGD
(6/1/22) RSUDP NTB untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut
• Pada saat di IGD RSUDP NTB keluhan demam, batuk, sesak nafas masih dirasakan dengan
penarikan dinding dada setiap mengambil nafas yang terlihat jelas menurut ibu
• Riwayat BAB dan BAK lancar
 Riwayat Pengobatan
• Penangan yang didapatkan di RS Awet Muda Narmada:
– Oksigen dengan NRM 10 lpm
– IVFD D10 30 ml/jam
– inj ceftriaxone 400 mg/24 jam
– paracetamol 80 mg/iv
– Nebu resvipent/8jam
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami sesak nafas selain untuk keluhan sesak
saat ini.
• Pasien tidak pernah mengalami batuk lama sebelumnya
• Pasien sebelumnya tidak pernah opname dirumah sakit sebelum ini
• Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan atau obat obatan
• Pasien tidak memiliki riwayat bersin bersin dipagi hari

Kesimpulan : Tidak ada riwayat penyakit dahulu berkaitan dengan keadaan

penyakit pasien saat ini
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang serupa pada pasien
• Tidak ada riwayat batuk lama ataupun konsumsi obat TBC di keluarga
• Tidak riwayat asma dikeluarga

Kesimpulan : Tidak terdapat hubungan penyakit keluarga dengan kondisi

pasien sekarang
 Genogram
Keterangan:
: Perempuan

: Laki-laki

Umur : Pasien
Umur
20 28
tahun tahun : Tinggal serumah

: Meninggal

Umur Umur
3 7 bulan
tahun 8
bulan
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Riwayat kehamilan:
• Pasien lahir dari ibu G2P2A0H2, uasia kehamilan 39-40 minggu di Puskesmas dibantu oleh bidan
• Selama hamil ibu rutin kontrol kehamilan setiap bulan dan melakukan USG selama 1x di trimester
3
• Selama hamil, ibu rutin meminum tablet penambah darah.
• Selama hamil, ibu tidak pernah mengeluhkan keputihan, demam, dan keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Persalinan:
• Pasien lahir secara pervaginam di Puskesmas, berat badan lahir 3,05 kg
• Saat lahir pasien langsung/segera menangis kuat
• Riwayat pasien biru, kekuningan dan perawatan NICU sebelumnya disangkal

Kesimpulan : Riwayat Kehamilan dan Persalinan baik

 Riwayat Sosial dan Lingkungan
• Pasien tinggal bersama dengan ayah, ibu, dan kakak perempuannya
• Ayah pasien seorang perokok dan terkadang merokok disekitar pasien
• Keluarga pasien membakar sampah dibelakang rumah dan asap dari pembakaran
tersebut terhirup sampai kesekitar rumah
• Keluarga pasien menggunakan kayu bakar untuk memasak dan ibu pasien terkadang
memasak sambal menggendong pasien
• Rumah pasien tidak berdempetan satu dengan yang lain
• Jendela dirumah pasien jarang dibuka
• Cahaya cukup masuk ke rumah
• Riwayat terpapar dengan orang dengan batuk lama (-), orang terdiagnosis TB (-),
riwayat terpapar dengan orang yang dalam pengobatan TB (-)
Kesimpulan : Riwayat sosial dan lingkungan pasien tidak baik
 Riwayat Makanan
• Pasien mendapatkan ASI eksklusif sampai usia 6 bulan
• Pasien mulai mendapatkan MPASI berupa bubur nasi semenjak usia 6 bulan
• Nafsu makan semenjak sakit mengalami penurunan

Kesimpulan : Riwayat makanan pasien baik

 Riwayat Perkembangan
• Gerakan kasar • Komunikasi
Bereaksi terhadap bunyi 1 bulan
Tangan dan kaki bergerak aktif 1 bulan
Mengangkat kepala ketika tengkurap 2 bulan Bersuara ooo aaa 2 bulan
Kepala tegak ketika didudukkan 4 bulan Tertawa/berteriak 3 bulan
Berdiri dengan pegangan 6 bulan

• Gerakan halus • Sosial dan kemandirian

Kepala menoleh ke kanan kiri 1 bulan Menatap wajah ibu 1 bulan
Memegang mainan 3 bulan Tersenyum spontan 2 bulan
Meraih menggapai 5 bulan Memandang tangannya 3 bulan
Meraih mainan 5 bulan
 Riwayat Imunisasi

Vaksinasi Jumlah Bulan

pemberian
Hb0 1 0 hari

BCG 1 0 bula

Polio 4 0 hari, 2 bulan, 3

bulan, 4 bulan

DPT Hb Hib 3 2 bulan, 3 bulan, 4

bulan
Kesimpulan : Imunisasi dasar sesuai usia sudah lengkap
Campak - -
 Anamnesis Sistem
• Thermoregulasi : riwayat demam (+), menggigil (-)
• Sistem serebrospinal : kejang (-), penurunan kesadaran (-)
• Sistem kardiovaskular : biru pada ujung kaki dan tangan (-), bengkak (-)
• Sistem respirasi : pilek (-), batuk (+) berdahak, sesak (-), retraksi (+)
• Sistem gastrointestinal : riwayat muntah (+), nyeri perut (-), riwayat BAB cair (-)
• Sistem urogenital : BAK (+) dalam batas normal
• Sistem integumen : riwayat pucat (-), ruam (-) pada daerah anogenital, purpura (-),
sianosis (-)
• Sistem muskuloskeletal : keterbatasan gerak (-), kelemahan otot (-)

Kesimpulan : Terdapat gangguan sistem termoregulasi, respirasi, dan gastrointestinal

PEMERIKSAAN FISIK
(12/1/2022)
Pemeriksaan Fisik (12/1/2022)

● Keadaan umum : Sedang

● Tanda Vital
 HR : 117 x/menit
 T : 36.3 oC
 RR : 44 x/menit
 SpO2 : 99% dengan nasal kanul 2 lpm
Kepala

Inspeksi Kesan normocephal, persebaran rambut merata dan berwarna hitam,

hematoma (-), massa (-),

Palpasi Massa (-)

Wajah dan Leher

Wajah Inspeksi Edema periorbital (-/-)

Mata Inspeksi Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)

Telinga Inspeksi Bentuk normal, simetris, tanda-tanda inflamasi (-/-), deformitas (-), sekret
(-/-)
Hidung Inspeksi Simetris, deformitas (-), napas cuping hidung (-), perdarahan (-), sekret (-),
konkha hiperemis (-)
Mulut Inspeksi Sianosis (-), mukosa bibir kering (-), bercak perdarahan pada lidah (-), Pharynx
hiperemis (-)

Leher Inspeksi Massa (-)

Palpasi Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks

Inspeksi Bentuk normal, pergerakan dinding dada simetris (+/+), retraksi subcostal (+) minimal , ictus
cordis tidak tampak
Palpasi Pengembangan dinding dada simetris (+/+), massa (-), thrill (-)

Auskultasi Cor: S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikuler (+/+),wheezing (-/-), crackles (+/+) terutama pada basal
Abdomen

Inspeksi Soepel (+), distensi (-),

Palpasi Turgor kulit normal, hepatomegaly (-), splenomegaly (-)

Auskultasi Bising usus (+), metallic sound (-)

Anogenitalia Edema genital (-/-), anus (+)

Integumen Ruam (-) sianosis (-), ikterik (-), pucat (-)

 Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Akral Hangat Hangat Hangat Hangat

Deformitas (-) (-) (-) (-)

Edema (-) (-) (-) (-)

Ikterik (-) (-) (-) (-)

Sianosis (-) (-) (-) (-)

CRT <2 detik <2 detik <2 detik <2 detik

Antropometri
 PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI

 BB : 7.2 kg
 PB: 61 cm
 LK : 42 cm
 LLA : 14 cm
 Usia : 7 bulan
 Status Gizi
Pemeriksaan antropometri
tanggal 12 Januari 2021

ANTROPOMETRI

BB : 7,2 kg
PB : 61 cm
MI : 19,34 kg/m2

BB/U : Gizi baik

 Status Gizi
Pemeriksaan antropometri
tanggal 12 Januari 2022

ANTROPOMETRI

BB : 7,2 kg
PB : 61 cm
MI : 19,34 kg/m2

PB/U : Pendek
 Status Gizi
Pemeriksaan antropometri
tanggal 12 Januari 2022

ANTROPOMETRI

BB : 7,2 kg
PB : 61 cm
MI : 19,34 kg/m2

BMI/U : Normal
• BB/PB : 2 < Z < 1
• Normal
• Gizi baik
• LK/U : -2<Z < 2
• Normocephal
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Darah Lengkap Hematologi
Parameter Hasil (6-12-2022) Hasil (9-1-2022) Satuan Nilai rujukan
DARAH LENGKAP HEMATOLOGI
Hb 8.6 12.8 g/dL 14.0 - 22.5
Leukosit 6960 5530 /uL 10000 - 26000
Eritrosit 3.44 4.83 10^3/uL 4.00 - 6.00
Trombosit 372000 317000 /uL 100000 - 400000
HCT 28 38 % 26-50
MCV 81.1 78.3 fL 86.0-110
MCH 25.0 26.5 pg 26.0-38.0
MCHC 30.8 33.9 g/dL 31.0-37.0
RDW-SD 45.0 42.9 fL 37.0-54.0
RDW-CV 15.7 15.2 % 11.0-16.0
Basofil 0.1 0.2 % 0.0-1.0
Eosinofil 0.0 2.5 % 0.0 - 6.0
Neutrofil 61.7 25.9 % 37.0 - 72.0
Limfosit 35.2 66.7 % 20.0 - 50.0
Monosit 3.0 4.7 % 0.0-14.0
LED 12.0 mm 0.0-10.0
 Pemeriksaan Penunjang

Parameter Hasil (6-1- Satuan Nilai rujukan Hasil (9-1-

2022) Parameter Satuan Nilai rujukan
2022)
Fungsi Ginjal Diabetes
Glukosa
Ureum 16 mg/dL 10 - 50 Darah 113 mg/dL <160.00
Kreatinin 0.2 mg/dL 0.6 – 1.1 Sewaktu

7/1/2022
Parameter Hasil (9-1-2022) Satuan Nilai rujukan
Serum Iron 103.0 mg/dL 62.0 – 173.0
Elektrolit
UIBC 277.0 -
Natrium 138 mmol/L 135 - 146
TIBC 380.0 mg/dL 253.0 – 435.0 (Serum)

Fungsi Hati Kalium 3.1 mmol/L 3.4 – 5.4

(Serum)
SGOT 49 U/l 0 - 40
SGPT 10 U/l 0 - 41 Klorida 109 mmol/L 95 - 108
 Pemeriksaan Laboratorium
Parameter Hasil (6-1- Hasil (8-1- Satuan Nilai rujukan
2021) 2021)
Imuno-serologi
PCR SARS CoV-2 Negatif Negatif - Negatif
Pemeriksaan Radiologi (5-1-2022)
Hasil Pemeriksaan Radiologi
1. Pneumonia
2. Cor dalam batas normal
Pemeriksaan Radiologi (6-1-2022)
Hasil Pemeriksaan Radiologi
1. Pneumonia
2. Cor dalam batas normal
Pemeriksaan Radiologi (10-1-2022)
Hasil Pemeriksaan Radiologi
1. Pneumonia
2. Cor dalam batas normal
Tatalaksana
Terapi Non Medikamentosa:

-D5 ¼ NS 340 ml / 24 jam, kecepatan: 14.16 cc / Jam

-O2 Nasal Kanul 2 Lpm

Medikamentosa:

-Ceftriaxone 1 x 700 mg
-Paracetamol infus 4 x 75 mg
-Nebu Ventolin / 8 jam
-Azitromicin 1 x 2 ml
 Resume
S/ Pasien perempuan berusia 7 bulan datang dengan keluhan utama demam. Keluhan lain sejak 1 hari SMRS antara lain pilek dan
batuk kemudian mulai sesak nafas dalam sehari . Batuk berdahak yang sulit dikeluarkan terasa makin sering. Sesak siang hari
yang makin lama makin buruk hingga tampak tarikan dinding dada. Lemas, muntah 3x ASI dan dahak kental putih
O/
Keadaan umum : sedang
Nadi : 117 x/menit
Suhu : 36.3 C
Laju pernapasan: 44 kali/menit
Saturasi oksigen : 99% dengan nasal kanul 2 lpm
Pemeriksaan regio thorax tampak retraksi subcostal (+) minimal terdengar crackles (+/+).
Laboratorium: leukositosis, PCR SARS CoV-2 : negatif.
Pemeriksaan radiologi: thorax menunjukkan kesan pneumonia
 Diagnosis
• COVID-19 discarded
• Bronkopneumonia
 Planning Diet (belum edit)
Asuhan Nutrisi Pediatri
1. Assessment: Gizi Lebih
2. Penentuan Kebutuhan (berat badan 7,2 kg)  berat badan ideal : 7,8
 Kebutuhan Cairan : 130 ml/kgBB/hari = 1015 ml/hari
 Kebutuhan Kalori : 98 kkal/kgBB/hari = 764,4 kkal/hari
 Kebutuhan Protein : 1,5 gr/kgBB/hari = 15,45 gr/hari

3. Penentuan Cara Pemberian: NGT

4. Penentuan Jenis Makanan: ASIP 50ml/3jam
5. Evaluasi dan Monitoring : monitoring intake susu, timbang berat badan
 Planning Penunjang
– Rontgen thorax ulang
 Monitoring
• Monitor tanda-tanda vital
• Monitor keluhan pasien
• Monitoring intake susu, timbang berat badan
 Edukasi
• Edukasi pada orang tua terkait penyakit yang diderita oleh pasien
• Edukasi terkait tata laksana yang diberikan kepada pasien
• Edukasi terkait perlunya menghindari paparan asap rokok, menjaga
kebersihan tangan, menghindari anak dari paparan asap baik dari
tungku kayu bakar atau asap pembakaran sampah
Terima Kasih