MORNING REPORT

Rabu, 19 Januari 2022

- Made Ratna Dewi - Fabian Arassi Sudiantono

- Ruth Christina W. - Shadiqa Rana Putri
- Baiq Hanida Aolia - Noni Trisna Dewi
- Lalu Sayidiman Huzaif - I Gede Wiranugraha M.

DPJP (Narasumber) : dr. NLK Dewi Sangawati, Sp. A

Moderator : dr. Tristina Wardani, Sp.A
IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. DAH
• Usia : 2 tahun 9 bulan
• Tanggal lahir: 26-04-2019
• Jenis kelamin : Perempuan
• No RM : 171698
• Alamat : Karang Pande, Sandubaya, Mataram

Keluhan utama
• Demam
 Pediatric Assesment Triangle – Bangsal GN (18/1/2022)
1. Penampilan

- Tonus : adekuat/inadekuat
- Interactiveness : adekuat/inadekuat Penampilan Upaya Napas
- Consolability: adekuat/inadekuat (normal) (normal)
- Look/gaze: adekuat/ inadekuat
- Speech/cry: adekuat/inadekuat
2. Upaya Napas
Napas cepat (-), retraksi dinding dada (-), crackles (-)
Sirkulasi
3. Perfusi Kulit (normal)
Pucat (-), sianosis (-) mottling (-), Ikterik (-)
Kesimpulan : Stabil
Kesimpulan: Normal
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Keluhan Utama: Demam
• Pasien rujukan dari PKM Babakan datang pada tanggal 17 Januari 2021 pukul 12.15
WITA dengan keluhan demam tinggi. Demam tinggi dialami sejak 3 hari sebelum
MRS (Jumat pagi) dan terus berlanjut. Demam yang dirasakan pasien muncul secara
tiba-tiba dan tinggi. Demam turun dengan obat penurun panas dan selalu meningkat
kembali.
• Pasien juga mengalami pilek yang muncul bersamaan dengan demam. Pilek hanya
berlangsung selama 1 hari dan langsung membaik setelah diberikan obat racikan dari
puskesmas. Pilek muncul dengan ingus encer bening.
• Penurunan nafsu makan dirasakan sejak sakit hingga saat ini.
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Tidak ada penurunan intake cairan melalui oral semenjak pasien sakit, pasien
minum 800 – 1000 ml/hari
• Terdapat penurunan frekuensi BAK saat sakit, saat dilakukan perujukan pasien
tidak BAK selama >6 jam. BAK semenjak diberikan terapi cairan baik. Jumlah urin
tidak ditampung, namun dilakukan penggantian popok >5x/hari kemarin.
• BAB (+) berwarna coklat, konsistensi padat, (-) darah/lendir
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Keluhan perdarahan (mimisan, gusi berdarah, BAB hitam) disangkal
• Mual dan muntah disangkal
• Ruam/bintik merah pada kulit disangkal
• Nyeri perut disangkal
• Nyeri kepala disangkal
• Nyeri otot disangkal
• Batuk disangkal
• Keringat dingin dan menggigil disangkal
 H3
Kronologis Keluhan Pasien Senin 17/1/2022
H0 -Demam tinggi
Jumat 14/1/2022 berkelanjutan
H1
-Demam -Dibawa ke PKM
Sabtu 15/1/2022
-Pilek untuk cek darah
-Demam menurun
Diberikan PCT -Dinyatakan
dengan obat racikan
oleh ibu sebelum demam berdarah
dan kembali
dibawa ke dari hasil lab H4
meningkat
polindes mendapat (NS1 dan DL) Selasa 18/1/2022
-Pilek membaik
obat racikan -Swab antigen di -Demam tinggi
(berisi obat pilek H2 PKM berkelanjutan di
dan penurun Minggu16/1/2022 -Dirujuk ke pagi hari
panas) diminum -Kondisi sama RSUDP NTB -Demam turun di
3x/hari seperti hari Sabtu (siang hari) malam hari tanpa
-Masuk ke GN PCT
(malam hari)
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat keluhan serupa disangkal

• Riwayat kejang demam disangkal
• Riwayat infeksi dengue sebelumnya disangkal
• Riwayat alergi (-)

Kesimpulan : Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang

berkaitan dengan kondisi pasien
 Riwayat Penyakit Keluarga

• Keluhan serupa disangkal oleh keluarga

• Infeksi dengue sebelumnya (-)
• Riwayat alergi (-)
• Riwayat asma (-), HT (-), DM (-)

Kesimpulan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang

berkaitan dengan kondisi pasien saat ini
Genogram
Keterangan:
: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: Meninggal
 Riwayat Kehamilan dan Persalinanan

• Pasien lahir dari ibu G1P0A0H0, lahir SC di Rumah Sakit, lahir kurang bulan
(akhir bulan ke-8), langsung menangis, BBL 2.1 kg.
• Selama hamil ibu pasien rutin ANC ke posyandu setiap bulan, tidak pernah
melakukan pemeriksaan USG
• Ibu pasien rutin mengonsumsi vitamin dan tablet tambah darah yang diberikan
• Selama hamil ibu pasien mengaku tidak pernah mengalami sakit tertentu.

Kesimpulan : Riwayat Kehamilan dan Persalinan baik

 Riwayat Nutrisi

• Pasien minum ASI eksklusif selama 6 bulan sejak lahir

• MPASI dimulai dari usia 6 bulan dengan bubur saring disertai lauk (ikan), dan sayur
bening
• Nafsu makan anak baik sejak kecil, cenderung pemilih dengan makanannya
• Biasa memakan nasi dengan lauk pauk dan sayur 3x/hari dengan porsi cukup
• Nafsu makan saat sakit menurun dan pasien hanya mau makan bubur polos ½
mangkuk setiap makan

Kesimpulan : Riwayat makan kurang baik semenjak sakit

 Riwayat Imunisasi
Vaksinasi Jumlah Bulan pemberian
Hb0 1 0 hari

BCG 1 1 bulan

Polio 4 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4

bulan

DPT Hb Hib 4 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan, 18

bulan

Campak 2 9 bulan, 18 bulan

DPT-Hb-Hib Lanjutan 1 18 bulan

Campak Lanjutan 1 18 bulan

Kesimpulan : Imunisasi dasar sesuai usia sudah lengkap hingga 24 bulan (sudah mendapat
 Riwayat Perkembangan
Tahapan Usia Batas usia Tahapan usia 24 – 36 bulan
Pencapaian pencapaian
Naik tangga sendiri <1 bulan
Mengangkat kepala <1 bulan 0-1 bulan
Mencoret-coret dengan pensil 2 bulan
Miring kanan kiri 2 bulan 0-3 bulan

Tengkurap 3 bulan 3-4 bulan Berbicara dengan > 2 kata 3 bulan

Duduk 6 bulan 6-7 bulan Menunjukkan> 1 bagian tubuh 6 bulan

Berdiri 8 bulan 9 bulan Makan nasi sendiri 8 bulan

Berjalan 12 bulan 12-15 bulan Melepas pakaian sendiri 12 bulan

Kesimpulan : Riwayat perkembangan

baik
 Riwayat Lingkungan, Sosial, dan
Ekonomi
• Ayah pasien bekerja sebagai anggota dewan dan ibu pasien merupakan ibu
rumah tangga. Kondisi ekonomi menengah ke atas.
• Pasien tinggal serumah dengan ibu dan saudara kandung ibunya di Lombok.
Keluarga pasien tinggal di lingkungan pemukiman dan terdapat banyak
nyamuk serta ada genangan air setelah hujan.
• Tidak ada yang terkena dengue di sekitar pasien.
• Tidak ada fogging pada lingkungan sekitar rumah pasien.
• Tidak ada perokok di sekitar pasien.

Kesimpulan : Riwayat sosial, ekonomi dan lingkungan relatif baik

 Anamnesis Sistem
• Thermoregulasi : Demam(+), menggigil (-), keringat dingin (-)
• Sistem serebrospinal : Kejang (-), penurunan kesadaran (-)
• Sistem respirasi: Riw. pilek (+), batuk (-), sesak napas (-)
• Sistem gastrointestinal : Diare (-), muntah (-), konstipasi (-)
• Sistem urogenital : BAB dan BAK normal
• Sistem integument : Ruam/bintik pada kulit (-), pucat (-), purpura (-),
lebam (-)
• Sistem musculoskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri otot (-), keterbatasan
gerak (-)
PEMERIKSAAN
FISIK
Pemeriksaan Fisik (18/01/2022)
● Keadaan umum : Baik
● Tanda Vital
 HR : 115 x/menit, nadi kuat angkat, reguler
T : 36,68oC
 RR : 24 kali/menit
 SpO2 : 99% dengan udara ruangan
Kepala

Inspeksi Normocephal

Palpasi UUB tertutup, massa (-)

Wajah dan Leher

Wajah Inspeksi Wajah dismorfik (-), edema palpebral (-)

Mata Inspeksi Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+),
injeksi konjungtiva (-), mata cekung (-)
Telinga Inspeksi Bentuk normal, simetris, tanda-tanda inflamasi (-/-), deformitas (-)

Hidung Inspeksi Epistaksis (-), sekret (-)

Bentuk normal, deformitas (-), napas cuping hidung (-),
Mulut Inspeksi Perdarahan (-), sianosis (-), mukosa bibir lembab (+),
thyphoid tounge (-)

Leher Inspeksi Massa (-)

Palpasi Pembesaran kelenjar getah bening (-/-), a. carotis kuat angkat

Thoraks
Inspeksi Normochest, pergerakan dinding dada simetris (+/+), retraksi (-)

Palpasi Pengembangan dinding dada simetris (+/+), massa (-), thrill (-)
Auskultasi Cor: S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), stridor (-)
Abdomen

Inspeksi Soepel (+), distensi (-)

Auskultasi Bising usus (+) normal

Perkusi Timpani (+) seluruh lapang abdomen

Palpasi Nyeri tekan epigastrium (-), turgor kulit normal, hepar dan lien tidak
teraba
Anogenitalia Edema genital (-/-)

Integumen Eritema (-), flushing (-), petekie (-), purpura (-), lebam (-)
 Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Akral Hangat Hangat Hangat Hangat
Deformitas (-) (-) (-) (-)
Edema (-) (-) (-) (-)

Ikterik (-) (-) (-) (-)

Sianosis (-) (-) (-) (-)
CRT <2 detik <2 detik <2 detik <2 detik
Pulsasi a. radialis kuat angkat sesuai a. dorsalis pedis kuat angkat
HR normal sesuai HR normal
Antropometri
 PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
 BB : 11 kg
 PB : 90 cm
 LK : 49 cm
 LLA : 16 cm
 BB/U : -2 < SD < 0 (Normal)
 PB/U : -2 < SD < 0 (Normal)
 BB/PB : -2 < SD < -1 (Gizi baik)
 LK/U : -2 < SD < +2 (Normocephal)

Kesimpulan : Hasil Antropometri dalam batas normal

BB : 11 kg
TB : 90 cm
BB/TB
= -2 < SD < -1
Gizi baik
PB:90 cm
Usia: 2 tahun 9 bulan
PB/Usia
= -2 < SD < 0 Normal
BB:11 kg
Usia:2 tahun 9 bulan
BB/Usia
= -2 < SD < 0
Gizi Baik
LILA: 16 cm
= Gizi Baik
LK: 49 cm
= -2 < SD < +2
Normochepal
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Darah Lengkap Hematologi
Puskesmas rujukan 17/1/22 18/1/22 18/1/22
Parameter/Hari/
H3 H4 H5 H5
Tanggal
(17/1/22) (12.37) (08.50) (18.50)
Hb 14.0 12.4 13.4 13.6
Hematokrit 38.4 36 43 37
WBC 8600 7200 9730 9690
PLT 55000 185000 185000 181000
Lain-lain - - - -
Protein total - - - -
Albumin - - - -
SGOT/SGPT - - - -
NS1 Positif - - -
 Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan KIMIA KLINIK
17/1/2022
Fungsi Ginjal
Ureum 24 Mg/dL 10-50
Interpretasi :
Kreatinin 0.4 Mg/dL 0.6-1.1
- Penurunan kreatinin
Fungsi Hati
SGOT - U/I 0-40
SGPT - U/I 0-41
Elektrolit
Natrium 135 Mmol/L 135-145
Kalium 4.6 Mmol/L 3.4-5.4
Klorida 104 Mmol/L 95-108
Gula Darah 86 Mg/dL <160.00
Sewaktu
TCM SARS negatif
CoV-2
 Foto Thoraks
(17/1/2022)
Cor dan pulmo normal
 Resume
S/Demam tinggi dialami sejak 3 hari sebelum MRS. Demam muncul secara
tiba-tiba dan tinggi. Pasien juga mengalami pilek yang muncul
bersamaan dengan demam, membaik dengan pengobatan. Penurunan
nafsu makan dirasakan sejak sakit hingga saat ini. Penurunan BAK pada
hari ke-3 demam sebelum diberikan terapi cairan.
O/KU: baik; HR 115 x/menit; T 36,68oC; RR 24 kali/menit; SpO2 99%
udara ruang
 Diagnosis
• DHF grade 1 hari ke-5
• Gizi baik
Tatalaksana
 Planning
Terapi Non Medikamentosa:
- Infus RL 14 TPM = 1000 ml/hari (17/1/2022) IGD – 18/1/2022 Siang
- Infus RL 20 TPM = 1440 ml/hari (18/1/2022) Siang – Saat ini

Medikamentosa:

- Injeksi PCT 150 mg/6 jam (k/p)

- Vitamin caviplex syr 1x1 mg
 Planning
Planning Diagnostik
Darah lengkap (Hb HT serial)

Planning Diet
• Cairan : 100 ml/hari x 11 kg  1100 ml/hari
• kalori : 90 kkal/kgBB/hari x 11 kg  990 kkal/hari
• Protein : 1,2 g/kgBB/hari x 11 kg  13.2 mg/hari

Bentuk diet : Makanan padat

Jalur : Oral
Frekuensi : 3 x 1 porsi
 Monitoring
• Monitor tanda-tanda vital (RR, HR, suhu, Spo2)
• Monitor tanda-tanda perdarahan
• Monitor tanda-tanda syok (akral, CRT, urine output)
• Cek laboratorium darah lengkap ulangan
 Edukasi
• Menjelaskan kondisi pasien pada keluarga
• Menjelaskan terapi yang akan diberikan
• Menjelaskan prognosis dan komplikasi yang dapat terjadi
• Menjelaskan pentingnya pengawasan pada fase kritis
• Menjelaskan tanda bahaya pada pasien dengan DHF
TERIMA KASIH