Hemoragia

Definiţie

 Hemoragia reprezintă pierderea

(scurgerea) sângelui în afara
sistemului vascular prin soluţii de
continuitate ale pereţilor vasculari.
 Clasificare:
după natura vasului lezat

 arterială,
 venoasă,
 capilară
 mixtă;
 Hemoragia arteriala
 sânge roşu deschis, oxigenat (cu
excepţia sângelui din artera pulmonară)
 sângele ţâşneşte cu putere din capătul
central la distanţe variabile în funcţie de
presiunea lui
 jetul este sincron cu sistola cardiacă
 din capătul distal al plăgii arteriale
sângele se scurge abundent şi continuu
 Hemoragia venoasa
 sânge de culoare roşu închis
 sângele izvorăşte în mod continuu
mai ales din capătul distal inundând
toată plaga
 risc de embolie gazoasă prin capătul
proximal dacă vena este de calibru
mare (datorită modificărilor
presionale din timpul diastolei)
 Hemoragia capilară
• sânge cu aspect venos şi musteşte prin
zeci de puncte

 Hemoragiile mixte
• situaţie comună în cazul plăgilor
accidentale.
 După locul unde se produce
revărsarea sângelui:
 externă (sângele se scurge în afara
organismului)
 internă:
• exteriorizabilă = hemoragia se produce într-un
organ cavitar, care comunică natural cu
exteriorul: tub digestiv, aparat urinar, aparat
respirator.
• neexteriorizabilă
 intracavitare = sângele se scurge într-o cavitate
seroasă : peritoneu, pleură, pericard, articulaţii.
 intratisulare (interstiţiale sau intraparenchimatoase);
 Hemoragiile interne
exteriorizate
 Epistaxisul
 Hemoptizia
 Hemoragiile digestive superioare şi
inferioare
 Hematuriile
 Metroragiile
 În funcţie de debit

 Hemoragiile interne exteriorizabile pot

fi evidente macroscopic sau oculte
când se decelează doar prin semnele
anemiei şi teste de laborator .
 Hemoragiile interne
neexteriorizabile
 Intracavitare
• Hemotoraxul (în pleură)
• Hemoperitoneul (în cavitatea peritoneală)
• Hemopericardul
• Hemartroza
 Interstitiale (intratisulare)
• Echimoze, sufuziuni, hematoame
 după debit şi cantitatea de sânge
pierdut

 mică ,
 mijlocie,
 mare
 cataclismică
 hemoragia sub 750 ml (sub
15%)
 AV este sub 100 bătăi/minut,
 TA este normală,
 frecvenţa respiratorie între 14 şi 20
pe minut,
 diureza peste 30 ml/oră
 pacientul nu prezintă semne
neurologice.
hemoragia între 750 şi 1500 ml (15
-30 % din VS)
 puls peste 100/minut,
 TA scăzută (in special in
ortostatism),
 frecvenţa respiraţiilor între 20 şi 30
pe minut,
 diureza între 20 şi 30 ml/oră
 pacientul este agitat, anxios.
 hemoragia între 1500 şi 2000 ml
(între 30 şi 40% din VS)
 puls peste 120/minut,
 Scadere marcata a tensiunii
arteriale,
 frecvenţa respiratorie între 30 şi 40
pe minut,
 diureza între 5 şi 20 ml/oră
 pacientul este confuz.
 hemoragia peste 2000 ml
(mai mare de 40% din VS)
 AV peste 140/minut,
 TA prabusita,
 frecvenţa respiraţiilor peste
35/minut,
 anurie,
 pacient letargic.
 După durata sângerării

 Acute = pierderea unei cantităţi de sânge

într-un interval scurt, pierdere greu suportată
de organism

 Cronice = pierderi mici şi repetate de sânge,

la intervale mai scurte sau mai puţin scurte.
Necesitatea refacerii masei eritrocitare şi
plasmatice epuizează resursele organismului;
aceşti pacienti prezintă anemie cronica,
hemodiluţie şi hipoproteinemie.
după momentul producerii în raport
cu traumatismul:
 primitivă sau primară = concomitentă
cu traumatismul;
 întârziată = la câteva ore după
producerea leziunii;
 secundară sau tardivă = apare după
un timp de la traumatism, de obicei
după 7 – 8 zile, timp în care se
produce ulcerarea peretelui vascular
datorită unui proces infecţios sau unei
fistule digestive.
 după terapie
 chirurgicale = hemoragia se stopează
numai prin acţiune directă asupra vasului
lezat;
 medicale = sângerări produse în bolile de
sistem care necesită măsuri terapeutice
generale pentru stopare;
 medico-chirurgicale = leziune vasculară
pe un teren patologic, care necesită o
terapie complexă medicală şi chirurgicală.
 Fiziopatologia hemoragiei

GRAVITATEA HEMORAGIEI:
1. cantitatea de sânge pierdut
2. viteza de pierdere (debitul
hemoragiei, ritmul pierderii
sanguine)
3. capacitatea organismului de a
răspunde la hemoragie
Cantitatea de sânge pierdut

 tipul leziunii:
• natura vasului lezat (hemoragiile arteriale
sunt mai grave decât cele venoase la
calibre vasculare identice)
• dimensiunea vasului,
• mărimea leziunii
 durata sângerării
 Viteza de pierdere
(debitul hemoragiei)

 constiutie un element de maximă

gravitate: o hemoragie rapidă poate fi
mortală chiar la cantităţi mici în timp
ce hemoragiile mici şi repetate au un
prognostic mai bun.
 Consecintele hemoragiei
 Hemoragia determină alterarea
cantitativă şi calitativă a sângelui
circulant având consecinţe grave
asupra biologiei întregului organism:
• scăderea volumului sanguin
circulant - care primează ca element
declanşator al consecinţelor sistemice.
• pierderea capacităţii de transport a
oxigenului (pierdere de eritrocite);
Efecte sistemice hemodinamice
 Semnele clinice ale hemoragiei sunt
totdeauna evidente la pierderi de cel
puţin 750 ml, ceea ce reprezintă
aproximativ 15% din volumul sanguin
estimat al unui adult de 70kg.
 Prin hemoragie se produce scăderea
bruscă a tensiunii arteriale ca urmare
a scăderii volumul sanguin circulant.
 Mecanisme compensatorii

 mobilizarea sângelui din vasele de

capacitanţă,
 centralizarea circulaţiei,
 reducerea eliminării renale de apă şi sodiu
 mobilizarea intravasculară a apei
interstiţiale.
 Anemia
 Pierderea de elemente figurate este în mod
obişnuit bine tolerată.
 În perioada imediat următoare producerii
hemoragiei acute hematocritul nu se
modifică.
 Scăderea hematocritului începe numai în
momentul în care începe compensarea
hipovolemiei şi va continua până la
normalizarea volumului sanguin circulant
efectiv.
Compensarea numarului scazut de
hematii
 creşterea frecvenţei respiratorii,
 creşterea frecvenţei cardiace,
 creşterea vitezei de circulaţie,
 mobilizarea sângelui din depozite,
 stimularea hematopoezei cu apariţia
de reticulociţi în circulaţie.
 Tablou clinic
 Semne şi simptome:
• Locale
 Hemoragii externe
 Hemoragii interne
• Exteriorizabile
• Neexteriorizabile
 Intracavitare

 intratisulare

• Generale (şoc hipovolemic, colaps)

 Semne şi simptome generale
(1)
 hemoragiile medii şi mari se manifestă
clinic prin simptome şi semne generale
grave:
• senzaţie de frig
• frison
• sete care este proporţională cu cantitatea de
sânge pierdut
• scotoame, amauroză pasageră
• ţiuituri sau pocnituri în urechi (tinitus)
• agitaţie, anxietate dar lucid, cu conştienţa
păstrată, cască repetat (hipoxie cerebrală)
Semne şi simptome generale
(2)
• lipotimie de ortostatism
• tegumente şi mucoase palide şi reci
• venele colabate (hipovolemie şi
vasoconstricţie)
• respiraţie rapidă şi superficială ( efort
de compensare a hipoxiei indusă de
scădere numărului de hematii)
• subicter – în hemoragiile interne,
după câteva zile de la debut datorită
resorbţiei sângelui revărsat.
 Tulburări cardiocirculatorii
(şoc/colaps)
 Puls peste 100 bătăi pe minut, mic, depresibil,
frecvent nu se simte la arterele periferice şi
trebuie căutat la o arteră centrală (carotidă,
femurală). Creşterea în dinamică a frecvenţei
pulsului arată continuarea hemoragiei.
 Tensiunea arterială in hemoragiile mici rămâne
nemodificată. În hemoragiile medii scade
maxima şi diastolica rămâne nemodificată
până la o pierdere de maxim 30% din volumul
sanguin. Dacă hemoragia continuă maxima
scade progresiv şi minima devine
imperceptibilă. Sub TA 60 mm Hg vorbim de
colaps, puls filiform cu risc de stop
cardiorespirator.
 Tulburări renale
 oligurie, anurie

În toate hemoragiile medii şi

mari este indicat sondajul vezical
şi urmărirea diurezei orare.
 Explorările de laborator
 Scade numărul de hematii,
 scade hematocritul,
 scade hemoglobina
 scad proteinele plasmatice,
 apar reticulocite în circulaţie,
 azotemie extrarenală (digestia sângelui în hemoragiile
interne)
 ASTRUP –ul sângelui arterial şi venos efectuat în
dinamică reprezintă un indicator terapeutic şi pronostic
important.
 Efectuarea grupului sanguin şi a Rh - ului este
obligatorie înainte de a se administra dextran.
 Testele de coagulare – obligatorii: TP (timpul Quick) -
INR, aPTT (timp de tromboplastina partial activata) 25 –
36 secunde, trombocite , timp de sângerare.
 Imagistica
 Radiografia toracică simplă - poate evidenţia un hemotorax
uni sau bilateral;
 Ultrasonografia - poate diagnostica prezenţa sângelui
(lichid) în cavităţile organismului (pericard, pleură,
abdomen, pelvis). Mai redusă este sensibilitatea pentru
hemoragia retroperitoneală.
 Tomografia computerizată - poate diagnostica o hemoragie
intratoracică, intraabdominală sau retroperitoneală;
 Esofago-gastro-duodeno-fibroscopia - este explorarea de
elecţie pentru diagnosticul etiologic al hemoragiei digestive
superioare ;
 colonoscopia - este foarte utilă pentru diagnosticul etiologic
al hemoragiei digestive inferioare dar este dificil de efectuat
în urgenţă şi pe intestin nepregătit;
 angiografia - depinde de accesibilitatea la un angiograf.
Este o metodă foarte bună de diagnostic al hemoragiilor
digestive inferioare, putând fi diagnosticate hemoragii cu
un debit mai mare de 2 cc/min. Poate fi urmată de
embolizare terapeutică, care permite reechilibrarea
pacientului înainte de operaţie. O altă aplicabilitate este
diagnosticarea hemoragiilor determinate de fracturile
pelviene, a rupturilor organelor parenchimatoase (în special
ficat dar şi splină sau rinichi), hemoptizia de origine incertă
şi al hemobiliei.
 Scintigrafiile cu eritrocite marcate au valoare limitată.
 Lavajul peritoneal poate diagnostica
hemoragiile intraperitoneale sau rupturile
organelor cavitare. Dacă se aspiră cel puţin 5 cc
de sânge puncţia este pozitivă şi se indică
laparotomia. Dacă nu se aspiră sânge se introduc
în cavitatea peritoneală 1000 ml de soluţie Ringer
lactat încălzite la temperatura corpului după care
se lasă să se evacueze în recipient (pungă, flacon
etc) conform principiului vaselor comunicante.
Lichidul drenat este examinat la laborator. Peste
100 de eritrocite pe cm3 conferă testului
pozitivitate microscopică..
 Puncţia pleurală poate confirma un hemotorax.
 Forme clinice particulare
 Hemoragia intraoperatorie
 Hemoragia postoperatorie
 Evaluarea cantităţii de sânge
pierdut
 prin corelarea unor date clinice
 Formule matematice
 Oprirea hemoragiei
 stabilizarea hemodinamică (creşterea
sau menţinerea tensiunii arteriale,
revenirea la normal a pulsului)
 revenirea la normal a funcţiilor:
• SNC
• respiratorie
• renală.
Hemostaza
 Tratamentul hemoragiilor
hemoragiile – urgente
chirurgicale
 Oprirea singerarii = hemostaza
 Compensarea hemoragiei (deficit
volemic, anemie)
 Definiţia hemostazei
Un ansamblu de fenomene (procese
fiziologice, manopere medicale) prin
care se realizează oprirea
hemoragiei.

- spontană, fiziologică
- provocată, terapeutică
 Hemostaza spontană
 ansamblul fenomenelor fiziologice care
duc la oprirea hemoragiei
 Deficitul mecanismelor implicate în
hemostază duce la apariţia
sindroamelor hemoragipare
 integritatea mecansimelor fiziologice
ale hemostazei trebuie investigată la
toţi pacienţii care se adresează
chirurgului
 Hemostaza spontană
 peretele vascular
 plăcuţele sanguine
 factorii plasmatici ai coagulării şi
fibrinolizei.
 Rolul peretelui vascular în hemostază

 vasoconstricţie
 celulele endoteliale lezate:
• tromboplastină tisulară (factor tisular),
• factor de activare a plăcuţelor (PAF),
• factor von Willebrandt
• inhibitori ai fibrinolizei (inhibitor al activării
plasminogenului – PAI).
 structurile subendoteliale denudate în
urma traumatismului (colagen, microfibrile
de elastină, membrana bazală)
 Rolul trombocitelor în hemostază

 Aderarea plăcuţelor
 Agregarea plachetară
 Coagularea
Cascada coagulării este declanşată pe două
căi:
 extrinsecă - presupune expunerea
factorului tisular la suprafaţa endoteliului
lezat pentru amorsarea coagulării începând
cu factorul VII.
 intrinsecă (de contact) - începe cu
activarea factorului XII şi apoi continuă cu
activarea factorilor XI, IX şi VII. Toţi factorii
necesari sunt regăsiţi în compoziţia plasmei.
 Coagularea
 Cele două căi se unesc într-o
secvenţă comună de la factorul X
care va determina activarea
factorului II (formarea trombinei) ce
duce la conversia fibrinogenului în
fibrină.
 Fibrinoliza
 Fibrinoliza sau liza cheagului este
iniţiată simultan cu coagularea sub
influenţa kinazelor circulante, a
activatorilor tisulari şi a kalikreinei
care sunt prezente în multe organe
inclusiv în endoteliul vascular.
 Fibrina este degradată prin
intermediul plasminei.
 Teste uzuale de coagulare

 timpul de protrombină - Quick (PT) /

international normalized ratio (INR)
 aPTT (timpul de tromboplastina
partial activata)
 hemoleucograma
 timpul de sângerare
 Hemostază provocată
 oprirea hemoragiei prin intervenţii
externe, prin mijloace fizice sau
chimice.
 poate fi:
• preventivă
• curativă (terapeutică):
 medicamentoasă
 chirurgicală
 Hemostaza medicamentoasă
 agenţi terapeutici cu acţiune
generală
 agenţi terapeutici cu acţiune locală