Ictericia neonatal:

aspectos prácticos.
Ictericia Neonatal
 Definición:
– Recién Nacido
con bilirrubina
sérica lo suficientemente
elevada para causar tinte
amarillo visible en piel, escleras y
mucosas.
– Niveles mayores de 5 mg/dL.

Ped in review, 1994:15,422

Ictericia Neonatal
 ICTERICIA NEONATAL
Sistema
reticuloendotelial Pico temprano

Catabolismo de Eritropoyesis ineficaz

eritrocitos Médula ósea
gastados Hem tisular
Proteínas hem Hígado

Hem 75%
25%
oxigenasa Hem Hb
Sistema Hem
CO
reticulo- Hierro
endotelial Biliverdina
Biliverdin
reductasa

Bilirrubina + albúmina sérica

FISIOLOGÍA
Ligandina Y,Z

Retículo Circulación
endoplásmico UDPGT entero-hepática
liso

Glucurónido de bilirrubina

-glucuronidasa
Bilirrubina
indirecta

Bilirrubina fecal
Estercobilinógeno (mínimo)

Villa Guillén M, Mata A, Murguía T. Ictericia neonatal. En Urgencias en pediatría. Hospital Infantil de México. 5ª edición. McGraw-Hill 2002.
 ICTERICIA NEONATAL
Varios factores responsables:

Mayor cantidad de GR

Vida media corta de

GR
Inmadurez hepatica captación &conjugación
Madura a los 3-4 meses de vida
mayor circulation
enterohepatica
Ictericia Neonatal
 Epidemiología
– 66% términos.
– 80% prematuros.
– 75% readmisiones
en 1° semana de vida
– 5-25% patológica

Semin Neonatol 2002; 7:101

Post Med 1999;6:167
Condicionantes fisiológicos para la
hiperbilirrubinemia.
 Cantidad de Bilis sintetizada es 2X del adulto:
– Volumen eritrocitario mayor que adulto.
– Vida media del eritrocito más corta.
 Circulación entero hepática aumentada.
(>cantidad/actividad desconjugadora de
Betaglucuronidasa)
 Hipoalbuminemia fisiológica.
 Nivel bajo de ligandina (proteína Y)
 Sistema enzimático UDGT insuficiente
  de excreción hepática
 Ictericia Neonatal:
clasificación
 1. Ictericia fisiológica:
• Inicio luego de 1° 24 hrs de vida

  de Bilis Total menor 5 mg/dl/día

• Bilis Total < 17 mg/dl en RNT*

• Bilis Total < 15 mg/dl en RNP*

• Bilis Directa < 2 mg/dl o menor del 20% del total.

• Ictericia persistente < 1 semana en RNT

• Ictericia persistente < 2 semanas en RNP

• No datos de hemólisis (anemia, retis y coombs)

 Ictericia Patológica:
Clasificación
 1. Excesiva producción de bilirrubina
– Hemolíticas no inmunológicas:
• Incompatibilidad de grupo sanguíneo
– Rh ,ABO, Grupos sanguíneos menores

– Hemolíticas inmunológicas:
• Anomalías enzimáticas eritrocitarias
– Deficiencia de Glucosa 6PDH: afroamericanos y AHF (+)
• Sepsis
• Defectos de membrana eritrocitaria
– Esferocitosis, eliptocitosis
• Hemoglobinopatías
– Talasemia
• Otros
– Sangre extravascular (cefalohematoma)
– Policitemia
 Ictericia Patológica:
Clasificación
 2. Alteración en conjugación y o excreción
– Mala conjugación intrahepática:
• Crigler-Najjar (autosómico recesivo):
– Tipo I: asociado a Kernícterus.
– Tipo II: evolución hacia cronicidad.
• Enfermedad de Gilbert (autosómico recesivo):
– Clínica intermitente con niveles bajos.
– Aumento circulación entero hepática
• Obstrucción intestinal: duplicación intestinal.
• Fibrosis Quística Pulmonar: raro diagnóstico neonatal.
• Estenosis pilórica: asocia vómitos y pobre ganancia de peso.
– Alteración hormonal
• Hipotiroidismo
• Hipopituitarismo
 Ictericia Neonatal:
clasificación.
 3.Ictericia por lactancia materna
– Inicio entre 1 y 3º. Día.
– Resuelve en 1° semana de vida.
– Pérdida de peso significativa.
– Riesgo alto de kernícterus.
– No indicios de hemólisis.

Semin Neonatol 2002; 7:135

 Ictericia patológica:
por Leche materna.
 Inicio luego del 7º. Día.
 Diagnóstico de exclusión.
 Se puede traslapar con la ictericia por mala técnica.
 Puede prolongarse más allá del primer mes.
– Inhibidores de la glucoroniltransferasa:
• Pregnano 3 alfa 20 beta diol.
• Ácidos grasos libres no esterificados
• Interleukinas 1 y 6.

  absorción intestinal
• Elevados niveles de B- glucoronidasa en la leche materna.
• Factor de crecimiento epidérmico: menor tránsito TGI
 Ictericia Neonatal:
Factores de riesgo
 Prematuro tardío.  Madre grupo O y/o Rh (-)
 Asfixia  Hijo previo que recibió
 Enfriamiento fototerapia.
 Hipoglicemia  Drogas: TMPSMX
 Hipoalbuminemia  Raza: asiáticos y
 Ayuno prolongado afroamericanos.
 Retraso en eliminación de  Diabetes gestacional
meconio
 Policitemia
 Ictericia que inició en
primeras 24 horas.  Trauma parto
Ictericia Neonatal
– Estimación transcutánea con
fotobilirrubinómetro:
• Análisis espectral de reflectancia de la piel
(absorción específica de bilirrubina)
• Valor varía entre 2-3 mg/dL con respecto a
muestra sérica.
• Útil en niveles menores de 13-15 mg/dl.
• No utilizar en niños con fototerapia, mayores
de 20 días y menores de 27 semanas
Laboratorios

 Grupo sanguíneo materno y recién nacido

 Bilirrubinas totales y fraccionadas.
 Albúmina sérica.
 Fórmula roja
 % Reticulocitos
 Morfologia de Glóbulos rojos.
 Coombs indirecto y directo.
 Ictericia hemolítica
RH ABO

Sangre madre negativo O

Sangre bebé + A,B
Incidencia 5% 1er hijo 40-50%
Hidrops Generalmente No
Mortinatos/anemia Frecuente Raro
Exanguineotransfusión 2/3 1%
Ictericia +++ Variable
Coombs + +/-
Acs maternos Siempre No siempre
Esferocitos No sí
 Ictericia neonatal:
Clasificación del riesgo.

 Pediatrics 2004, abril , Recomendaciones AAP

Manejo en ictericia neonatal.
 Prevención.
 Tratamiento:
– Fototerapia.
– Inmunoglobulina Humana
– Exanguineotransfusión.
NICE CLINICAL GUIDELINE
Ictericia Neonatal
 Fototerapia
– No hay rol de fototerapia profiláctica
– Producción de fotoproductos hidrosolubles
Foto-isomerización configuracional: 20% de conversión
(4z,15z a 4z,15e) pero reversible.
Foto-isomerización estructural: lumirrubina de más
rápida excreción e irreversible. Es 2-6% de lo
excretado.
• Foto-oxidación: productos hidrosolubles polares
excretables en orina. Menos importante.
– Efectividad:
• Dosis irradiancia
• Área expuesta
• DESCENSO ESPERADO: 0.5-1mg/dL/hora. EN PRIMERAS 4-8 HORAS .
Efectos adversos de fototerapia

 Diarrea
 Eritema cutáneo
 Aumento de pérdidas insensibles
 Síndrome de bebé bronceado
 Quemaduras
 Daño retina
 Apneas
 Distensión abdominal
 Plaquetopenia
 Hipocalcemia
 Daño de DNA celular
Ictericia Neonatal
 Tipos de luz:
– Efectividad con espectro de energía cerca del
máximo pico de absorción: 450-460 nm (rango ideal
430-490 nm)
– Luz azul
• 425-475 nm.
– Luz Blanca:
• 380-700 nm.
– Luz solar (poco útil)
Ictericia Neonatal
 Inmunoglobulina IV:
– Mecanismo
• Bloqueo receptor Fc al que se unen Ac
• Acelera catabolismo:  Ac
– Indicaciones:
• Isoinmunización ABO o por Rh con niveles de bilis
totales entre 2-3 mg/dl con respecto a nivel de
exanguineotransfusión.
– O.5 a 1g/kg/dosis en 2 hrs IV, se puede repetir
una segunda vez.
Ictericia Neonatal
 Exanguinotransfusión
Ictericia neonatal
EXANGUINEOTRANSFUSION

 Se usará sangre “O” del mismo factor

del neonato, si la incompatibilidad es
ABO; y sangre “O” negativo si la
incompatibilidad es el Rh negativo.
 El volumen de recambio es 2
volúmenes sanguíneos de neonato
 Efectos secundarios de la
Exanguineotransfusión.
 Trombosis.
 Enterocolitis aguda necrotizante.
 Infecciones virales
 Bradicardia
 Apneas
 Vasoespasmos en extremidades.
 Muerte 3/1000.
 Secuencia neurotoxicidad por bilirrubina
Bilirrubina extracelular

Unión de bilirrubina anión

a fosfolipidos y
gangliosidos de la
membrana neuronal

Entrada de bilirrubina anión Formación de

a la célula bilirrubina ácida

Agregación y
Unión de bilirrubina anión a precipitación de
fosfolipidos de las bilirrubina ácida
membranas de mitocondrias,
reticulo endoplasmico y núcleo

Lesión de
Formación de bilirrubina ácida membrana
en los mismo sitios plasmática
subcelulares
MUERTE NEURONAL
Bilirrubiina y lesion neuronal. En Volpe 4° edición, 2002
 ENCEFALOPATÌA POR BILIRRUBINA
Características clínicas:
Etapa Aguda:
FASE I FASE II FASE III
Succión pobre Hipertonía Hipertonía o
Hipotonía Opistòtonos Normalización
Hiporreflexia Hipertermia
Secuelas
Letargia- Convulsiones
Estupor Llanto agudo Neurológicas
Muerte
Duración de 24 24 hrs - 1 Mayor de 1
horas semana semana
FACTORES DE RIESGO PARA ENCEFALOPATÌA
POR BILIRRUBINA
• Antecedentes de Asfixia
• Acidosis: pH < 7.15
• Hipotermia > 4 horas
• Albúmina sèrica < 2.5 gr/dl
• Prematuridad
• Hipoglucemia
• Sepsis
• Hemolisis
• Peso < 1500 g
• Hipoxemia: Pa02 < 40 por 2 hr
• Proteínas totales < 4 gr/dl
• Insuficiencia respiratoria
• Sustancia que compiten por la albúmina
 Kernicterus
Signos Clínicos de Toxicidad de Bilirrubina

CRONICA
- Primer año:
- hypotonia
- llanto agudo
- pobre alimentación
- reflejo tónico del
cuello y enderezamiento
-años posteriores : - retardo para caminar
- atetosis
- displasia dental
(1) Anormalidades extrapyramidal & en la Déficit Intelectual
mirada es raro
(2) Pérdida de audición neurosensorial
 Ictericia prolongada:
Mayor a 2 semanas de evolución.

– ictericia por leche materna.

– enfermedad hemolítica
– hipotiroidismo
– estenosis pilórica
– sd. crigler-najjar.
– hemólisis extravascular.