DIABETES

Dr.Randy V.Alfons
Maret 2018
The term DM
 refers to the excretion of large quantities of sweet
urine. Diabetes is an old word (from Greece
“diabaino”) for siphon and means “dieresis”, mellitus
(from Latina “mell”) means honey or “sweet” taste of
a urine.

Banting Best
1891 - 1941 1899 - 1978
 Definisi & Tipe

 Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit

metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi
karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau
kedua-duanya.

Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM tipe 2 di Indonesia, PERKENI, 2011

 Tipe-tipe DM
 Tipe 1
 Destruksi sel beta, menjurus ke defisiensi insulin
absolut
 Tipe 2
 resistensi insulin & defisiensi insulin

 Tipe lain
 Defek genetik fungsi sel beta dan kerja insulin,infeksi, dll

 Diabetes mellitus gestational

 Intoleransi glukosa yang terjadi pada saat
kehamilan

Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM tipe 2 di Indonesia, PERKENI, 2011

 Diabetes tipe 2 merupakan penyakit progresif

Diagnosa diabetes

Extrapolasi dari fungsi sel beta sebelum diagnosa

Tahun terdiagnosa

HOMA: homeostasis model assessment

Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7:139–53 (data are from the UKPDS population: UKPDS 16. Diabetes 1995;44:1249–58)
In 2014, Indonesia is # 5 largest diabetes population in the world

2035
Prediksi

• 14,1 juta orang dengan

diabetes

• No. 6 terbesar dalam

populasi pasien diabetes di
dunia
7
• 6,67% diabetes prevalensi
(populasi dewasa)

Source: International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas., 6th edition update 2014
.http://www.idf.org/diabetesatlas
 Cell types in
pancreatic
islets of
Langerhans
Type of Quantity of cells (%) Secreted hormone
cells
Α (α) 20 – 25 Glucagon, GLP-1,
GLP-2
Β (β) 70 – 80 Insulin, amylin
D (δ) 5 – 15 somatostatin
F (РР) 5 - 10 pancreatic polypeptide
Insulin
 Molecular weight of this peptic substance is 6000.
 It consists of 51 aminoacidic parts from 16 different
aminoacids
Insulin
 The most important biologic stimulator of insulin
secretion is glucose
In humans, a study with careful
matching of glucose levels after oral
versus i.v. administration has shown
that the incretin effect contributes to
70–90% of the insulin response to oral
glucose. This effect is partially
achieved by gastrointestinal hormones
that are released during meal ingestion
and augment glucose-stimulated
insulin secretion; the two most
important being glucagon-like
peptide-1 (GLP-1) and glucose-
dependent insulinotropic polypeptide
(GIP).
Insulin is an anabolic hormone (promotes the synthesis of
carbohydrates, proteins, lipids and nucleic acids). The most
important target organs for insulin action are:
 Insulin insufficiency
 Absolute
1. Genetic disorders
2. Autoimmune damaging of β-cells
3. Damaged caused by virusessuch as
mumps, or Coxsackie B4
4. Toxic influence on β-cells
5. Diseases of pancreatic gland

Relative
- β-cells
- Insulin transport
- Receptors (tissue insensitivity)
 Type 1,
or insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM)

 is characterized by
pancreatic islet beta -
cell destruction and
absolute deficiency.
 The onset of the
disease is generally in
youth, but it can occur
at any age. Patients
have dependence on
daily insulin
administration for
survival.
Pathogenesis of type 1 DM
 Type 2,
or noninsulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM)
 Type 2 is the most
common form of
diabetes, accounting
for 95 – 90 % of the
diabetic population.
Most investigators
agree that genetic
factors underlie Type 2
DM, but it is probably
not caused by defects at
a single gene locus.
 Stages of compensation

 Criteria of compensative stage.

1.Patient hasn’t new complains.

2.Fast serum glucose level is normal.
3.Glucose in urine is absent.
4.Glucose level fluctuation is under 4.4-5.5 mmol/l
during the day .
5. HbA1c is <6,5 for the 1 type of DM,
<6,5-7,0 for the 2 type of DM
6.Comatose and precomatose status are absent.
Criteria of decompensative stage:
 1. Postprandial glycemia is >9,0 mmol/l.
 2. HbA1c is higher then 6,5 for the 1 type of DM,

7,0 for the 2 type of DM

 3.  Comatose or precomatose status are present.
 Pathogenetic and clinical difference
of type I and type II DM
N Signs Type 1 Type 2

1 Age Young (under 35) Old, middle

2 Beginning of Acute Gradual

disease
3 Duration Labile Stable

4 Ketosis, Often develops Rarely develops

ketoacidosis
5 Body weight Decreased or Obesity in 80-90 % of
normal patients
 Pathogenetic and clinical difference
of type I and type II DM
N Signs Type 1 Type 2
6 Treatment Insulin, diet Diet, drugs,
insulin
7 Degrees of severity Middle, hard Mild, middle,
hard
8 Connection with Present Absent
HLA-system
9 Level of insulin and Decreased Frequently
C-peptide
or normal level
absent
 Pathogenetic and clinical difference
of type I and type II DM
N Signs Type 1 Type 2

10. Antibodies Present in 80-90 % Absent

to β-cells of patients on first
week, month
11. Late Microangiopathies Macroangiopathies
complication
s
12. Mortality Less than 10% More than 20%

13. Spreading 10-20% 80-90%

Terapi insulin
Indikasi :
Pada pasien yang mengalami kerusakan sel β pankreas (DM
tipe 1)

Pada pasien DM tipe 2 yang kadar glukosanya tidak bisa

dipertahankan dg Obat Antidiabetik Oral

Stress, pembedahan
Wanita hamil, kerusakan ginjal berat

Ketoasidosis diabetik

Kontraindikasi/alergi terhadap Antidiabetik oral

 *Untuk tujuan terapi, dosis insulin dinyatakan dalam unit
internasional (UI). Satu UI
merupakan jumlah yang diperlukan untuk menurunkan
kadar gula darah kelinci
sebanyak 45 mg%. Sediaan homogen human insulin
mengandung 25-30 U/mg.
 Flexpen® Device

 1 pen berisi 3 ml setara dengan 300 U

 Warna yang kontras, mudah dibedakan
 Tactile pada push button
 Bunyi 1 klik menandakan 1 Unit
 Dosis maksimal yg dapat diputar 60 U
 Pen sekali pakai, praktis untuk pasien
 Dosis yang lebih akurat dibanding pen insulin
lainnya1

Literatur: Weise, A, et al. Comparison of the dose accuracy of prefilled insulin pens. 2009, 149-153.
Teknik Injeksi dengan Flexpen®
Cara penyuntikkan

• Posisi tegak lurus 90°, tekan

sampai kembali ke angka 0
• Setelah disuntikkan, tahan
hingga hitungan 10
Rotasi Area Penyuntikkan
Penyimpanan Insulin Novo Nordisk

 Insulin baru harus disimpan dalam suhu 20 – 80 C

(Insulin akan stabil sampai dengan masa kadaluarsa) :
2.5 tahun (Levemir® dan NovoRapid®)
2 tahun NovoMix®

 Insulin yang sudah dipakai dapat disimpan pada suhu kamar (<300 C) dan akan
stabil sampai dengan 6 minggu (Levemir®) dan 4 minggu (NovoMix® dan
NovoRapid®). Berlaku untuk Flexpen® maupun vial.
Note : Glulisine & Glargine maks. <250 C

 Hindari terpapar cahaya matahari langsung

TERAPI KOMBINASI
- Pada kondisi tertentu diperlukan kombinasi
- Antar OHO, atau OHO dg insulin
- Contoh : kombinasi sulfonilurea dan biguanid
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM PENGGUNAAN OBAT
HIPOGLIKEMIK ORAL

1. Dosis selalu harus dimulai dengan dosis rendah yang kemudian dinaikkan
secara bertahap.
2. Harus diketahui betul bagaimana cara kerja, lama kerja dan efek samping
obat-obat tersebut.
3. Bila diberikan bersama obat lain, pikirkan kemungkinan adanya interaksi
obat.
4. Pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral, usahakanlah
menggunakan obat oral golongan lain, bila gagal lagi, baru pertimbangkan
untuk beralih pada insulin.
5. Hipoglikemia harus dihindari terutama pada penderita lanjut usia, oleh
sebab itu sebaiknya obat hipoglikemik oral yang bekerja jangka panjang
tidak diberikan pada penderita lanjut usia.
6. Usahakan agar harga obat terjangkau oleh penderita.
Menghitung kebutuhan kalori
Penentuan gizi penderita ditentukan berdasarkan
persentase Berat Badan Relatif (BBR)
BB
BBR = ------- x 100% (BB: Kg, TB: cm)
TB - 100
Status gizi:
 BB kurang BB<90% BBR
 BB normal BB 90-110% BBR
 BB lebih BB 110-120% BBR
 BB gemuk BB>120% BBR
PERENCANAAN MAKAN
Pedoman jumlah kalori yang
diperlukan sehari bagi penderita DM
• Kurus : BB x 40-60 kalori
• Normal : BB x 30 kalori
• Gemuk : BB x 20 kalori
• Obesitas : BB x 10 – 15 kalori
PERENCANAAN MAKAN
 Makanan dibagi atas 3 porsi besar: pagi (20%), siang (30%),
sore (25%) dan sisa untuk snack diantara makan pagi siang
dan siang-sore. Selanjutnya perubahan disesuaikan dengan
pola makan pasien.

 Standar yang dianjurkan untuk komposisi makanan:

KH 60-70%
Protein 10-15%
Lemak 20-25%
 Diet DM diberikan dengan interval
waktu 3 jam ( 3J = jumlah, jenis dan jadwal)

• Pukul 06.30 = makan pagi

• Pukul 09.30 = snack atau buah
• Pukul 12.30 = makan siang
• Pukul 15.30 = snack atau buah
• Pukul 18.30 = makan malam
• Pukul 21.30 = snack atau buah

Jumlah makanan yang diberikan harus habis dan sesuai

dengan intervalnya
 Penghitungan kalori
Perempuan usia 45 tahun mempunyai tinggi badan 160 cm dan
berat badan 65 kg, selama 15 tahun terakhir menderita DM
dengan aktivitas biasa.

BB 65
BBR = ---- x 100% = ------ x 100%
TB-100 160-100

= 108% (Normal)

Jadi kebutuhan energi per hari seorang ibu tadi adalah = 65 x

30 kalori = 1950 kalori/hari
Pedoman diet
Pedoman Diet
 4. Olahraga
 Manfaat olah raga bagi pasien DM:
 Meningkatkan kontrol GD
 Menurunkan resiko penyakit KV, jika dilakukan minimal
30 menit,3-4kali/minggu sampai HR mencapai 220-
umur/menit
 Menurunkan BB
 Menimbulkan kegembiraan
 Sebelum melakukan olah raga, pasien DM:
 Melakukan evaluasi medis
 Diidentifikasi kemungkinan adanya masalah mikro dan
makroangiopati yang akan bertambah buruk dengan olah
raga
OLAHRAGA
 Jenis olah raga:
 Rekreasional maupun profesional sport boleh
dilakukan oleh pasien DM
 Hindari olah raga dengan kontak tubuh

 Informasi yang perlu disampaikan pada pasien

 Cek gula darah sebelum olah raga, cek apakah
butuh tambahan glukosa
Monitoring
a. Pemeriksaan Kadar Glukosa Darah
 Tujuan pemeriksaan glukosa darah:
 Mengetahui apakah sasaran terapi telah tercapai
 Melakukan penyesuaian dosis obat, bila belum

tercapai sasaran terapi

 Waktu pelaksanaan pemeriksaan glukosa darah:
 Pemeriksaan kadar glukosa darah puasa Glukosa 2 jam
setelah makan, atau Glukosa darah pada waktu yang lain
secara berkala sesuai dengan kebutuhan.
b. Pemeriksaan HbA1C
 Tes hemoglobin terglikosilasi, yang disebut juga sebagai
glikohemoglobin, atau hemoglobin glikosilasi (disingkat
sebagai HbA1C), merupakan cara yang digunakan untuk
menilai efek perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya.
Untuk melihat hasil terapi dan rencana perubahan terapi,

 HbA1c diperiksa setiap 3 bulan (E), atau tiap bulan

pada keadaan HbA1c yang sangat tinggi (> 10%).
Penyulit Diabetes
 Krisis Hiperglikemia
 Ketoasidosis Diabetik (KAD) adalah komplikasi akut

diabetes yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa

darah yang tinggi (300-600 mg/dl), disertai tanda dan
gejala asidosis dan plasma keton (+) kuat.
 plasma meningkat (300-320 mOs/ml) dan terjadi

peningkatan anion gap

Status Hiperglikemi Hiperosmolar (SHH)

 Keadaan dimana terjadi peningkatan glukosa darah sangat

 tinggi (600-1200 mg/dl), tanpa tanda dan gejala asidosis,

osmolaritas plasma sangat meningkat (330-380 mOs/ml),

plasma keton (+/-), anion gap normal atau sedikit
meningkat.
Hipoglikemia
 Hipoglikemia ditandai dengan menurunya kadar glukosa
darah < 70 mg/dl. Hipoglikemia adalah penurunan
konsentrasi glukosa serum dengan atau tanpa adanya
gejala-gejala sistem otonom, seperti adanya whipple’s
triad:
 Terdapat gejala-gejala hipoglikemia
 Kadar glukosa darah yang rendah
 Gejala berkurang dengan pengobatan.
 Hipoglikemia dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa
bagian terakit dengan derajat keparahannya, yaitu :
 Hipoglikemia berat: Pasien membutuhkan bantuan
orang lain untuk pemberian karbohidrat, glukagon,atau
resusitasi lainnya.
 Hipoglikemia simtomatik apabila GDS < 70mg/dL
disertai gejala hipoglikemia.
 Hipoglikemia asimtomatik apabila GDS <70mg/dL
tanpa gejala hipoglikemia.
 Hipoglikemia relatif apabila GDS > 70mg/dL dengan
gejala hipoglikemia.
 Probable hipoglikemia apabila gejala hipogllikemia
tanpa pemeriksaan GDS.
Rekomendasi pengobatan hipoglikemia:
 Hipoglikemia Ringan:
1. Pemberian konsumsi makanan tinggi glukosa (karbohidrat
sederhana)
2. Glukosa murni merupakan pilihan utama, namun bentuk
karbohidrat lain yang berisi glukosa juga efektif untuk
menaikkan glukosa darah.
3. Makanan yang mengandung lemak dapat memperlambat respon
kenaikkan glukosa darah.
4. Glukosa 15–20 g (2-3 sendok makan) yang dilarutkan
dalam air adalah terapi pilihan pada pasien dengan hipoglikemia
yang masih sadar.
5. Pemeriksaan glukosa darah dengan glukometer harus dilakukan
setelah 15 menit pemberian upaya terapi. Jika pada monitoring
glukosa darah 15 menit setelah pengobatan hipoglikemia masih
tetap ada, pengobatan dapat diulang kembali.
Pengobatan pada hipoglikemia berat:

1. Jika didapat gejala neuroglikopenia, terapi parenteral

diperlukan berupa pemberian dekstrose 20% sebanyak
50 cc (bila terpaksa bisa diberikan dextore 40% sebanyak
25 cc), diikuti dengan infus D5% atau D10%.
2. Periksa glukosa darah 15 menit setelah pemberian i.v
tersebut. Bila kadar glukosa darah belum mencapai
target, dapat diberikan ulang pemberian dextrose 20%.
3. Selanjutnya lakukan monitoring glukosa darah setiap 1-
2 jam kalau masih terjadi hipoglikemia berulang
pemberian Dekstrose 20% dapat diulang
4. Lakukan evaluasi terhadap pemicu hipoglikemia.
PENANGANAN DM DENGAN KOMPLIKASI

DIABETES DAN HIPERTENSI

 Indikasi pengobatan: TD sistolik lebih atau sama
dengan 130 mmHg dan TD diastolik lebih sama
dengan 90 mmHg
 Pengelolaan
 Non farmakologis: modifikasi gaya hidup.
Menurunkan BB, OR, menghentikan rokok dan
mengurangi konsumsi garam
PENANGANAN DM DENGAN KOMPLIKASI
Halyang perlu diperhatikan dalam memilih OAH
(Obat Anti Hipertensi)):
Pengaruh OAH pada profil lipid
Pengaruh OAH pada metabolisme glukosa
Pengaruh OAH terhadap resistensi insulin
Pengaruh OAH terhadap hipoglikemia
PENANGANAN DM DENGAN
KOMPLIKASI
Obat Anti Hipertensi yang dianjurkan:
 Penghambat ACE (memperbaiki mikroalbuminuria)
 Penyekat reseptor angiotensin II
 Penyekat reseptor beta, selektif dosis rendah
 Diuretik dosis rendah (dalam jangka panjang
memperburuk toleransi glukosa)
 Penghambat alfa
 Antagonis kalsium golongan non dihidropiridin
PENANGANAN DM DENGAN
KOMPLIKASI
Nefropati Diabetik
 Diagnosis: jika terdapat kadar albumin urin ≥ 30 mg pada 2-3
kali pemeriksaan dalam jangka waktu 3-6 bulan tanpa
penyebab albuminuria lain (aktivitas fisik berat, ISK, gagal
jantung, hipertensi berat, demam tinggi)
 Penatalaksanaan:
 Kendalikan GD
 Kendaikan TD
 Diet protein 0.8gr/hr
 Libatkan ahli nefrologi jika serum kreatinin mencapai lebih 2.0 mg/dl
 PENANGANAN DM DENGAN KOMPLIKASI
DM DENGAN GANGGUAN FUNGSI EREKSI
 DE (Disfungsi Ereksi) akibat dari neuropati otonom,
angiopati dan problem psikis
 DE sumber kecemasan tapi jarang disampaikan pasien
tanyakan pada saat pengkajian
 Diagnosis DE menggunakan International Index of Erectil
Function.
 Pengobatan lini pertama: terapi psikoseksual, obat oral
(sildenafil)