ASPECTE ALE RECUPERĂRII

PULMONARE POST-COVID 19
KINETOTERAPEUT CRIȘAN ALEXANDRU FLORIAN
Abilitat în motricitate specială
Doctor în științe medicale
 După infecția severă cu SARS-CoV-2, mulți pacienți se vor confrunta cu probleme variate de fiziologie și vor
necesita servicii de reabilitare pentru a depăși aceste probleme. 1
Principiile cât și doveziile asupra reabilitării vor oferi un răspuns pertinent. Acestea includ un proces simplu de
screening, folosirea unei echipe multidisciplinare, mai multe clase de intervenții bazate pe dovezi (exerciții, practică,
suport psihosocial și educație, în special self-management), cât și o arie de intervenții personalizate pentru alte
probleme.

1. World Health Organization. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019
 Complexitatea și variabilitatea leziunilor cauzate de SARS-CoV-2, împreună cu comorbiditățile debilitante pre-existente pe
care majoritatea pacienților le au, condiționează faptul că NU EXISTĂ O METODĂ SPECIFICĂ, UNICĂ, pentru a determina
necesitatea reabilitării.
La fel ca în alte boli medicale acute, reabilitarea nu are dovezi specifice pentru COVID-19, dar problemele individuale
observate după trecerea prin boală, sunt adesea comune altor afecțiuni bine studiate. 2
Reabilitarea, la fel care și actul medical, reprezintă un process de rezolvare a problemelor, cu multe dovezi care să îi susțină
eficiență. Aceasta începe cu procesul de diagnosticare (evaluare) cu obiectivul de a descoperi principalele probleme ale
pacientului, pentru a înțelege cum au apărut și cum s-ar putea ameliora. 3

2. Wade DT. What is rehabilitation? An empirical investigation leading to an evidence-based description. Clin Rehabil 2020;34:571–83
3. Wade DT. Rehabilitation – a new approach: Overview and part one: the problems. Clin Rehabil 2015;29:1041–50
 Exerciții generale ce cresc
capacitatea cardio-
respiratorie

Practica și repetarea
activităților funcționale

Terapie psiho-socială

Educarea medicală cu
accent pe self-management

Set de acțiuni specifice

adaptate priorităților,
nevoilor și obiectivelor
pacientului, acoperind (dacă
este necesar) toate
domeniile modelului
biopsihosocial de boală
4. Wade DT. What is rehabilitation? An empirical investigation leading to an evidence-based description. Clin
Rehabil 2020;34:571–83.
 Hiper-
Febră
COVID-19 producție de
(89%)
spută (34%)

Și/sau
Tuse
dispnee
(68%) Fatigabilitate (19%)
(38%)

Fiziokinetoterapia cardio-respiratorie se concentrează asupra managementului afecțiunilor respiratorii

acute și cronice și are ca obiectiv să îmbunătățească recuperarea în urma unei boli acute.

Deși tusea productivă este un simptom mai puțin comun (34%), fizioterapia poate fi indicată pacienților cu
COVID-19 care au secreții abundente și nu le pot elimina independent.

Pacienții cu risc crescut pot de asemenea beneficia de kinetoterapie, de exemplu: pacienți cu comorbidități
care pot fi asociate cu hipersecreție sau tuse ineficientă (boli neuromusculare, și alte boli respiratorii, cum
ar fi fibroză chistică).

5. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020. Early online: 29 February, 2020
Pe cine ar trebui fizioterapeuții să trateze?
Infecția respiratorie cu SARS-CoV-2 este asociată mai des cu o tuse uscată și neproductivă; implicarea tractului
respirator inferior este asociată cu pneumonită, și nu cu consolidare exudativă. În acest caz fizioterapia respiratorie nu
este indicată.

Intervențiile de fizioterapie respiratorie pot fi indicate pacienților confirmați sau suspectați cu COVID-19 care concomitent
sau ulterior dezvoltă consolidare exudativă, hipersecreție muscoasă și/sau dificultăți de eliminare a secrețiilor.

Fizioterapeuții au un rol continuu în furnizarea intervențiilor pentru mobilizare, exerciții și reabilitare (ex. pacienți cu
comorbidități care evoluează un declin funcțional semnificativ și/sau decondiționare fizică dobândită de pe ATI).

Intervențiile de fizioterapie trebuie furnizate doar dacă există indicatori clinici, astfel minimalizând expunerea
personalului medical. Consultarea inutilă a pacienților cu COVID-19 în zonele de izolare va avea, de asemenea, un impact
negativ asupra consumului de echipament medical.

Fizioterapeuții trebuie să se întâlnească regulat cu personalul medical superior pentru a determina indicațiile pentru
revizuirea programului de fizioterapie la pacienții cu COVID-19 conform ghidurilor propuse.

Fizioterapeuții nu ar trebui să intre de rutină în camerele de izolare unde pacienții cu COVID-19 sunt suspectați sau
confirmați doar pentru a face screening.

Opțiunile de depistare a pacienților prin examinare subiectivă și evaluarea de bază, ar trebui efectuate (atunci când este
posibil) fără a intra în contact direct cu pacientul (de ex. apelarea telefonului din camera de izolare pentru efectuarea unei
evaluări subiective, informații privind mobilitatea, igiena bronșică, etc.)
 Proceduri care nu se aplică în situații acute!

Este important ca tratamentele și procedurile utilizate de către fizioterapeuți să nu provoace o sarcină

suplimentară funcției respiratorii, expunând pacientul la un risc crescut de tulburări respiratorii.

Astfel, în fazele acute nu se aplică următoarele proceduri: 6

•Exerciții de respirație diafragmatică
•Exerciții de respirație cu buzele țuguiate (pursed lips breathing)
•Igiena bronșică/tehnici de expansiune toracică (PEP, aparaturi cough assist, etc.)
•Mobilizări manuale ale cutiei toracice
•Spălături nazale
•Antrenarea musculaturii respiratorii
•Exerciții de forță
•Mobilizări în timpul unei instabilități clinice (necesită evaluare multidisciplinară)

6. Lazzeri M, Lanza A, Bellini R, et al. Respiratory physiotherapy in patients with COVID-19 infection in acute setting: a Position Paper of the Italian Association of Respiratory
Physiotherapists (ARIR). Monaldi Arch Chest Dis. 2020;90(1):10.4081
Ghid de screening pentru implicarea procedurilor de fizioterapie la pacienții cu COVID-19 7

Intervenție fizioterapeutică Prezentarea pacientului cu COVID-19 Recomandare de fizioterapie

(confirmat sau suspectat)
Respirator Simptome ușoare fără modificări respiratorii Intervențiile fizioterapeutice nu sunt
semnificative (ex. febră, tuse uscată, fără indicate pentru igiena bronșică.
schimbări radiologice). Fără fizioterapie.

Pneumonie prezentă cu următoarele Intervențiile fizioterapeutice nu sunt

caracteristici:
•Necesită oxigen (≤5 l/min pentru SpO2 ≥90%)
•Tuse neproductivă
•Sau, tuse productivă dar cu eliminare
independentă a secrețiilor
Simptome ușoare și/sau pneumonie ȘI:
•Coexistența comorbidităților respiratorii și
neuromusculare (ex. fibroză chistică, boli
neuromusculare, leziuni ale măduvei spinării,
bronșiectazii, BPOC)
ȘI
•Dificultăți în eliminarea secrețiilor
Simptome severe sugestive pentru
pneumonie/infecție respiratorie a tractului
inferior (ex. necesitatea crescută de oxigen,
febră, dificultăți de respirație, episoade severe
de tuse productivă, radiografie, CT sau US cu
aspect de consolidare).
indicate pentru igiena bronșică.
Fără fizioterapie.
Se indică fizioterapie pentru igiena
bronșică.
Utilizarea măsurilor de prevenție.
Dacă pacientul nu este ventilat,
acesta ar trebui să poarte mască în
timpul procedurilor.
Se indică fizioterapie pentru igiena
bronșică
Fizioterapia poate fi indicată, în
special la cei cu tuse slabă,
productivă, retenție de secreții.
Utilizarea măsurilor de prevenție.
Dacă pacientul nu este ventilat,
acesta ar trebui să poarte mască în
timpul procedurilor.
Ghid de screening pentru implicarea procedurilor de fizioterapie la pacienții cu COVID-19 (continuare) 7

Intervenție fizioterapeutică Prezentarea pacientului cu COVID-19 Recomandare de fizioterapie

Mobilizare, exerciții și
reabilitare
(confirmat sau suspectat)
Orice pacient cu semne semnificative de
limitare funcțională:
•Pacienți care sunt fragili sau au multiple
comorbidități care influențează independența
•Mobilizări, exerciții și reabilitare pentru pacienții
veniți de pe ATI cu declin funcțional semnificativ
și/sau hipotonie dobândită de pe ATI
Se indică fizioterapie.
Utilizarea măsurilor de prevenție.
Dacă pacientul nu este ventilat,
acesta ar trebui să poarte mască în
timpul procedurilor.

7. Thomas P, Baldwin C, Bissett B, et al. Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice
recommendations. J Physiother. 2020;66(2):73-82. 
 Recomandări pentru fizioterapie: mobilizări, exerciții și intervenții de reabilitare 8

Mobilzarea precoce Mobilizarea precoce este încurajată. Pacientul se mobilizează

activ cât mai timpuriu atunci când poate în siguranță.
Pacienții sunt încurajați să își mențină independența cât mai
mult posibil când sunt în cameră:
•Să se ridice din pat
•Să execute exerciții simple cât și activitățile de zi cu zi
Mobilizarea și prescierea exercițiilor Mobilizarea și prescrierea exercițiilor trebuie tratate cu atenție
și să se ia în considerare starea pacientului (ex. clinic stabil cu
funcția respiratorie și cea hemodinamică stabilă)
Mobilitate și echipament Utilizarea echipamentului trebuie discutată cu echipa de
dezinfectare pentru a se asigura decontaminarea suprafețelor.
Folosirea echipamentelor individuale. De ex. folosirea benzilor
elastice în loc de gantere.
Echipamentele mai mari (ergometre, scaune, mese înclinate)
trebuie să fie ușor de decontaminat. Evitarea utilizării
echipamentelor specializate.
Când se efectuează intervențiile de reabilitare:
•Planificarea se face înainte de a intra în salon
•Identificarea/utilizarea la minim a personalului medical pentru
a executa activitatea în siguranță
•Să se asigurare că echipamentul este disponibil și funcțional
înainte de a intra în încăpere
•Să se asigure că echipamentul este decontaminat
•Pe cât posibil, să nu se deplaseze echipamentul dintr-o
încăpere în alta
•Pe cât posibil, să se păstreze echipamentului dedicat într-o
zonă de izolare, evitarea depozitării echipamentelor în
saloanele pacienților

8. Green M, Marzano V, Leditschke IA, Mitchell I, Bissett B. Mobilization of intensive care patients: a multidisciplinary practical guide for clinicians. J
Multidiscip Healthc. 2016;9:247–256
Subiecte și recomandări 9

Subiecte Nivel de concordanță

Redus Neclar Ridicat

Inițierea reabilitării pulmonare

Nu există dovezi clare legate de momentul inițierii reabilitării 0.0% 22.2% 77.7%
pulmonare
RP trebuie să înceapă precoce încă din perioada 0.0% 11.1% 83.3%
tratamentului
RP trebuie să înceapă încă de pe ATI pentru a obține 0.0% 5.5% 94.4%
beneficiile maxime
Programele de tip out-patient și cele de telemedicină trebuie 11.7% 23.5% 64.7%
luate în considerare pentru pacienții cu formă ușoară de
COVID-19
Evaluarea funcțională (statică și dinamică) – testarea
capacității de efort – testarea forței musculaturii
Înainte de începerea unui program de RP, după externarea 0.0% 11.1% 88.9%
din spital, performanța fizică trebuie evaluată și depistate
limitările funcționale
Testarea de efort maximală nu este recomandată în primele 0.0% 25% 75%
6-8 săptămâni după fază acută datorită riscului infecțios și al
implicărilor încă necunoscute asupra musculaturii și a
aparatului cardio-respirator
În timpul exercițiilor, fatigabilitatea și dispneea trebuie 0.0% 0.0% 100%
evaluate prin scale psihometrice (Borg, analog vizuale, etc.)
Subiecte și recomandări (continuare)9

Subiecte Nivel de concordanță

Redus Neclar Ridicat
Evaluarea musculaturii respiratorii?

Prevalența, severitatea și recuperarea musculaturii respiratorii 0.0% 0.0% 100%

după COVID-19 rămân necunoscute, la fel și impactul asupra
simptomelor și a dizabilității
Testările standard MIP și MEP nu sunt recomandate în 5.8% 11.7% 82.4%
primele 6-8 săptămâni datorită riscului infecțios
La pacienții infecțioși, modalități alternative pentru MIP/MEP 0.0% 25% 75%
pot fi folosite, cum ar fi cele de single breath counting
Surogate pentru MIP/MEP pot fi folosite pentru antrenarea 5.5% 11.1% 83.3%
musculaturii respiratorii atunci când se suspectează o
slăbiciune a acelei musculaturi
Cum să identificăm aspectele emoționale care ar putea
influența participarea în programele de RP?
Evaluare neuropsihologică trebuie efectuată înainte de 11.8% 11.8% 76.5%
includerea în programul de RP
Efectele psiho-sociale (cum ar fi depresia, anxietatea, 0.0% 5.8% 94.1%
preocupări psihosomatice, insomnie) ar trebui evaluate
Simptome ale sindromului post-traumatic trebuie luate în 0.0% 5.9% 94.1%
considerare
Implicațiile psihologice și psihosociale ale bolilor infecțioase nu 0.0% 0.0% 100%
trebuie ignorate
Subiecte și recomandări (continuare) 9

Subiecte Nivel de concordanță

Redus Neclar Ridicat
Cum se gestionează oxigenoterapia? Cum să dozăm
oxigenul în repaus și în timpul efortului?
Înainte de începerea unui program de RP, oximetria trebuie 0.0% 11.1% 88.9%
evaluată în repaus, în timpul efortului și în timpul somnului
Interfețele optime (atât din punct de vedere al eficienței cât și 0.0% 5.6% 94.4%
a toleranței) trebuie testate înaintea începerii RP
Necesitatea oxigenului în timpul efortului trebuie evaluat cu 0.0% 0.0% 100%
teste standard (TM6) și re-evaluat în timpul programului în
funcție de progresia exercițiilor
Precauții specifice legate de distanța și dispersia aerului 0.0% 5.6% 94.4%
expirat trebuie luate în calcul în timpul administrării oxigenului
Programele de exerciții

RP în COVID-19 post-acut ar putea îmbunătăți simptomele, 0.0% 0.0% 100%

capacitatea funcțională și calitatea vieții; cu toate acestea, nu
există un program standard.
Principiile exercițiilor folosite la pacienții cu boli cronice pot fi 0.0% 18.8% 81.3%
folosite la pacienții post COVID-19
Exercițiile aerobice <3METs cu creșterea progresivă a 0.0% 0.0% 100%
intensității bazat pe simptome (Borg, fatigabilitate și dispnee
sub 3) sunt recomandate pacienților fără sau cu dizabilități
ușoare (SPPB> 10; Bartherl index >70) pentru a restaura
funcția fizică normală
 Subiecte și recomandări (continuare) 9

Subiecte Nivel de concordanță

Redus Neclar Ridicat
Programele de exerciții

Pacienții cu dizabilități moderate sau severe (SPPB <10; 0.0% 11.7% 88.2%
barthel index <70) au nevoie de un program de reabilitare
comprehensiv pentru a îmbunătăți autonomia, forța
musculaturii periferice și respiratorii, echilibrul, abilitatea de a
merge, simptomele și calitate a vieții
Programele de exerciții ar trebui să includă exerciții aerobice 0.0% 5.8% 94.1%
(mers pe bicicletă, mers pe bandă sau mers liber) cât și
exerciții de forță cu rezistență
Monitorizarea SpO2 în timpul exercițiilor este obligatorie și 5.8% 11.8% 82.4%
subsecvent suplimentarea cu oxigen ar putea fi prescrisă
atunci când SpO2<93%, fiind conștient de contaminarea
potențială a mediului
Ventilația non-invazivă în timpul exercițiilor ar trebui folosită cu 22.2% 5.5% 72.2%
precauție pentru a evita riscul contaminării mediului
Subiecte și recomandări (continuare)9

Subiecte Nivel de concordanță

Redus Neclar Ridicat
Când și ce exerciții pulmonare? Ce strategii și ce
dispozitive?
Strategiile individualizate de exerciții pulmonare cum ar fi cele 0.0% 17.6% 82.4%
de expansiune toracică și cele de control respirator asociate
cu posturări, ar trebuie luate în considerare ca parte a
programului de RP
Posturările trebuie selectate în funcție de radiografie/CT (dacă 0.0% 5.9% 94.1%
există), ascultator, schimbări ale SpO2 și simptome raportate
de pacient
Dispozitivele de presiune expiratorie pozitivă continuă sau 0.0% 12.5% 87.5%
temporară (PEP, TPEP), inclusiv feedback acustic sau vizual,
ar trebui luate în considerare, individual cât și în combinație cu
postura
Deoarece tusea este cel mai enervant simptom pulmonar al 0.0% 13.3% 86.7%
COVID-19 și poate cauza dureri toracice sau dispnee,
volumele expiratorii forțate (tehnica de HUFF) ar trebui
preferate pentru expectorație
Subiecte și recomandări (continuare)9

Subiecte Nivel de concordanță

Redus Neclar Ridicat
Are antrenamentul musculaturii respiratorii un rol în
programul de RP?
Antrenamentul musculaturii respiratorii nu este recomandat de 5.9% 11.8% 82.4%
rutină dar trebuie efectuat atunci cand se detectează
slabiciunea musculaturii respiratorii, în special la pacienții cu
dispnee persistentă.
Tipul, eficiența și durata antrenamentului musculaturii 0.0% 5.9% 94.1%
respiratorii în COVID-19, atât în fază post-acută cât și pe
termen lung după externare, rămân încă de investigat
Antrenamentul musculaturii respiratorii trebuie început la o 6.2% 18.8% 75%
intensitate redusă. Pregresia trebuie ghidată în funcție de
dispnee/fatigabilitate și de monitorizarea semnelor vitale.

Evaluările MIP/MEP ar trebui considerate ca rezultate 11.7% 11.8% 76.5%

principale pentru antrenamentul musculaturii respiratorii

Antrenamentul musculaturii respiratorii ar trebui executat cu 12.5% 6.3% 81.3%

dispozitive individuale, personale

9. Vitacca M, Lazzeri M, Guffanti E, et al. Italian suggestions for pulmonary rehabilitation in COVID-19 patients recovering from acute respiratory failure: results of
a Delphi process. Monaldi Arch Chest Dis. 2020;90(2):10.4081
 Criterii de întrerupere a reabilitării pulmonare10

 Fatigabilitate evidentă sau Borg >3, chiar și după repaus

 Constricție toracică
 Dispnee
 Vertij
 Cefalee
 Vedere încețoșată
 Palpitații
 Inabilitatea de a menține echilibrul
 Saturația oxigenului ≤90% sau o scădere de mai mult de 4% din valorile de bază
 Frecvența respiratorie >40/min
 Frecvența cardiacă <40 b/min sau >120 b/min
 Aritmie
 Stare confuză
Tehnici de conservare a energiei
Exerciții simple corelate cu tehnici respiratorii
Exerciții simple corelate cu tehnici respiratorii
Exerciții aerobice simple
Exerciții de forță cu rezistență
Exerciții pentru membrele inferioare
Exerciții de stretching