Conduite à tenir devant une crise

convulsive inaugurale

Dr Mandour
 introduction
• Un motif de consultation fréquent aux urgences.
• Situation banale mais anxiogène: tu ne peux pas
dire que c’est banal car la gravité dépend de
l’étiologie sous-jacente
• Prise en charge initiale importante +++
• Description précise de l’épisode
• Choix des examens
• Organisation de la surveillance
• Choix d’un traitement.
 DIAGNOSTIC CLINIQUE POSITIF
• Facile quand le neurologue assiste à la crise ++++
• Il est basé sur l’anamnèse et l’EEG.
• Une anamnèse complète doit inclure les informations
provenant du patient et de son entourage :
- existence de phases prodromiques
- durée de la convulsion
- phase postcritique.
• Elle permettra de différencier une crise convulsive vraie
de certaines circonstances cliniques qui peuvent «
simuler une crise »
 DIAGNOSTIC CLINIQUE POSITIF
• Eliminer ce qui n’est pas une crise
- Malaise vagal
- Hypoglycémie
- Spasme du sanglot
- Parasomnie
- Cause cardiaque : syncope convulsivante
- Pseudocrise : CNEP ?
 DIAGNOSTIC CLINIQUE POSITIF
• En association avec les résultats d’analyses
biologiques, l’anamnèse permettra de décrire :
-la sémiologie de l’épisode
-Mode de début
- Durée des mouvements anormaux
- Circonstances de survenue : fièvre ?
Traumatisme crânien ? Autres?
- Facteur déclenchant.
• D’exclure une crise occasionnelle
 DIAGNOSTIC CLINIQUE POSITIF
• Eliminer une cause occasionnelle:
- Hypoglycémie
- Trouble ionique
- Infection du système nerveux
- Lésion traumatique
- Atteinte vasculaire
- Prise de toxiques...
 la prise en charge initiale
• Deux cas sont à envisager :
1. Le praticien est appelé à la phase aigüe de l’épisode:
• Il est recommandé de réaliser les éléments listés ci-dessous immédiatement :
- Un rappel des consignes de sécurité (mise en sécurité du patient, Position Latérale
de Sécurité…) aux personnes présentent lors de l’épisode paroxystique
- Un recueil des coordonnées d’un témoin éventuel
- Un recueil anamnestique le plus précis possible, comprenant notamment les
antécédents médicaux familiaux et personnel du patient, les circonstances de survenue du malaise, la
description la plus précise possible du malaise par les témoins et les noms et posologie des traitements
éventuels pris par le patient ·
- Un examen clinique à la phase initiale (déficit moteur et/ou neuropsychologique,
morsure latérale de langue, confusion prolongée, pouls, tension artérielle) en cas de présence sur place
- Un dextro ++++ (ça doit ressortir dans ta CAT pour ne pas passer à côté d’une
hypoglycémie, véritable urgence vitale ) Une glycémie capillaire si possible
- Un transfert dans une structure d’urgence si utile.
• Dans ces circonstances, il n’est pas recommandé de débuter un traitement par benzodiazépines en
l’absence de récidive immédiate ou de critère d’état de mal.
 la prise en charge initiale
2. Les faits sont rapportés au praticien à distance lors
d’une consultation.
• Il est recommandé de:
- Réaliser un recueil anamnestique le plus précis possible, comprenant notamment les
antécédents médicaux familiaux et personnel du patient, les circonstances de survenue du
malaise, la description la plus précise possible du malaise par les témoins et les noms et
posologie des traitements éventuels pris par le patient. Nous soulignons :
- l’importance du recueil anamnestique auprès des témoins si besoin par
téléphone
- Chez le sujet âgé il faut prendre en compte :
- le contexte souvent poly pathologique associé à la prescription de
médications multiples
- une expression sémiologie critique moins spécifique que chez
l’adulte : plus grande fréquence des crises focales, des confusions post épisodes parfois
prolongées et la moindre survenue d’automatisme
• Dans ces circonstances, il n’est pas recommandé de débuter un traitement par benzodiazépines
 la prise en charge initiale
• Lors de la prise en charge initiale, il est recommandé la prescription
systématique des examens ci dessous afin d’éliminer une crise
symptomatique aigue :
- Ionogramme sanguin ·
- Glycémie capillaire à l’arrivée ·
- ECG ·
- Imagerie cérébrale
• Rechercher systématiquement :
- Prise récente de médicaments pouvant être
convulsivants
- Un sevrage en benzodiazépine surtout chez le
sujet âgé.
 la prise en charge initiale
• Les médicaments mis en cause sont :
- Les antidépresseurs tricycliques dans 29%
- la cocaïne ou autres psycho stimulants
dans 29%
- la diphenhydramine et autre
antihistaminique dans 7%
- la théophylline dans 5%
- l’isoniazide dans 5%
 la prise en charge initiale
• Il n’est pas recommandé:
- le dosage systématique de drogues ou de
l’alcoolémie hors contexte médicolégal.
• Chez le patient alcoolique chronique, il est proposé
par contre:
- le dosage de l’alcoolémie si la crise est
survenue en dehors des critères de sevrage proposés
par la Fédération Européenne de Neurologie , ceci afin
de ne pas poser par excès le diagnostic de crise
symptomatique aigue sur un sevrage en alcool
 la prise en charge initiale

Les critères de sevrage proposés par la Fédération

Européenne de Neurologie
• Une crise est considérée comme symptomatique d’un sevrage en alcool
si elle survient:
- Chez des patients ayant une histoire d’abus chronique
d’alcool
- Chez des patients ayant une consommation régulière
associée à une tentative récente de diminution de leur consommation
- Chez des patients présentant une crise généralisée
tonico-clonique associée à des signes cliniques observés lors du sevrage
alcoolique tels que la tachycardie, les sueurs, les tremblements…
- Dans les 7 à 48 h suivant la dernière prise d’alcool
 la prise en charge initiale
• Intérêt du dosage de l’alcoolémie aux urgences :
- Ce dernier peut être utile (quantitatif ou qualitatif) hors
contexte médicolégal :
- En cas de suspicion d’alcoolisation aigue massive
chez un patient sans notion d’alcoolisation chronique ·
- En cas de crise survenue chez un patient avec une
notion d’alcoolisme chronique mais ne présentant pas les
critères de « crise symptomatique aigue d’un sevrage en
alcool » listés ci dessus.
• Le dosage de l’alcoolémie dans ce cas, permet de ne pas
porter par excès le diagnostic de crise de sevrage
 DIAGNOSTIC CLINIQUE POSITIF
• Apres avoir éliminer une cause occasionnelle le
diagnostic est orienté vers quatre situations :
-L’existence d’une affection cérébrale récente
(aiguë, toxique ou métabolique)
-L’existence d’une lésion cérébrale connue (AVC,
traumatisme, tumeur)
-L’existence des antécédents dans l’enfance
permettant d’expliquer la crise (convulsions fébriles,
souffrance fœtale, antécédents périnataux)
-Une crise isolée.
 Choix des examens
complémentaires

• Qu’attendre d’un EEG ?

• Quand réaliser une imagerie ?

 Place de l’EEG
• En cas de crise isolée, un EEG permettra de:
- confirmer le diagnostic syndromique
- De voir des crises infracliniques
- Repérer des anomalies focales
- Orienter vers la cause
- D’identifier des arguments en faveur d’un risque
de récidives (abondances des anomalies intercritiques)
- D’apporter des éléments en faveur d’une étiologie
- Apprécier la réponse au traitement.
 Place de l’EEG
• positif dans plus de 50% des crises convulsives
inaugurale.
• associé à l’imagerie cérébrale il permettra de
déterminer:
- l’origine de la crise
- l’étiologie de la crise
- la localisation de la crise
- les risques de récidive
- la prise en charge du patient
 INDICATIONS DE L’IMAGERIE CÉRÉBRALE

• Les indications de l’imagerie cérébrale sont

basées sur les résultats de l’examen
neurologique.
• Une imagerie cérébrale ne sera réalisée en
urgence que si les résultats ont un impact
direct sur la prise en charge thérapeutique
immédiate (encéphalite, thrombose veineuse
cérébrale)
 PLACE DU SCANNER CÉRÉBRAL
• Lorsque l’IRM n’est pas accessible en urgence, un scanner cérébral est
indiqué en cas de suspicion de lésion cérébrale devant l’apparition
d’un ou plusieurs signes suivants :
- déficit neurologique focal
- début focal avant la généralisation de la crise
- altération persistante de l’état de conscience
- fièvre en dehors d’une convulsion fébrile simple
- traumatisme récent
- céphalée persistante
- Antécédents de troubles de la coagulation
- Antécédents d’éthylisme
- Immunosuppression
- Age >40 ans
- Aggravation brutale de l’état du patient concomitante à la crise.
 PLACE DU SCANNER CÉRÉBRAL
• La TDM est réalisé dans la majorité des cas sans
injection de produit de contraste et recherchera:
- des lésions hémorragiques
- un effet de masse
- un œdème cérébral
- des lésions ischémiques
- des signes évocateurs d’une TVC.
• Si le scanner sans contraste est normal, une IRM
sera programmée de façon différée.
 cas particulier
• première crise convulsive dans un contexte néoplasique.
• Une imagerie cérébrale est le plus souvent justifiée en
urgence afin de rechercher une complication pouvant
nécessiter un geste thérapeutique immédiat
(hémorragie, engagement, hypertension intra-
crânienne).
• En l’absence de complication, la découverte d’un
localisation secondaire intracérébrale ne modifie pas la
thérapeutique immédiate, elle modifie seulement la
prise en charge globale du patient .
 IRM CÉRÉBRALE : QUAND, COMMENT ?

• En pratique, l’IRM est le plus souvent différée

après réalisation d’un scanner cérébral sauf en cas
de suspicion de thrombose veineuse cérébrale où
cet examen pourra être réalisé d’emblé.
• L’IRM permettra de compléter l’analyse des lésions
détectées au scanner ou améliorera la
performance diagnostique dans la caractérisation
des lésions encéphaliques lorsque le scanner est
normal ou peu contributif.
 IRM CÉRÉBRALE : QUAND, COMMENT ?
• Lorsque la crise représente le début d’une épilepsie (crise inaugurale),
l’IRM est l’examen de choix pour la mise en évidence de :
- lésions évolutives
-neurofibromatoses
-maladie de Bourneville
-pathologie vasculaire ischémique ou malformative
-pathologie tumorale ou infectieuse
- lésions épileptogènes (cicatrices gliales, lésions focales
d’origine malformative ou tumorale de bas grade).

• Des anomalies sont identifiées par les deux techniques (scanner, IRM)
chez environ 1/3 des patients explorés en urgence.
 RÉSULTATS DE L’IMAGERIE
• Lorsqu’une lésion est visualisée, elle est généralement de nature
traumatique , vasculaire ou tumorale Les lésions infectieuses et les
lésions hémorragiques intra ou extra cérébrales sont peu fréquentes
en dehors des cas des patients éthyliques ou ayant été victimes d’un
traumatisme crânien .
• Les lésions vasculaires ou tumorales sont plus fréquentes dans le
cadre de crises partielles et la fréquence des lésions augmente avec
l’âge.
• les lésions tumorales sont plus fréquentes à partir de 40 ans alors que
les lésions vasculaires augmentent à partir de 60 ans .
• Chez l’enfant, si les crises d’origine tumorale sont peu fréquentes, les
tumeurs hémisphériques s’expriment par une crise d’épilepsie dans 40
% des cas.
 Accident vasculaire cérébral (AVC)
• L’AVC aigu se présente comme une lésion corticale et
sous-corticale dont la topographie et la distribution
ont une systématisation artérielle.
• La lésion est de type œdémateux bien que l’effet de
masse ne soit pas toujours présent.
• À la phase chronique, l’apparition d’une cavité
porencéphalique ou des signes d’atrophie séquellaire
plus ou moins étendus, avec élargissement des
sillons et du ventricule homolatéral, sont toujours
présents.
 Accident vasculaire cérébral (AVC)
• En cas de thrombose veineuse cérébrale, les anomalies cérébrales se
caractérisent par des lésions ischémiques sans systématisation artérielle et
par la présence de remaniements hémorragiques voire d’une hémorragie
méningée lorsque la thrombose est superficielle, La bilatéralité des lésions
est également évocatrice et la visualisation du thrombus veineux confirmera
le diagnostic .
• Les anomalies vasculaires: la présence de malformations artério-veineuses
ou de cavernomes responsables ou non d’un hématome intra-
parenchymateux
• Les crises à la phase aigue d’un AVC:
- non prédictives d’une épilepsie au long cours; donc traitement de
courte durée, à réévaluer
• Les crises à distance d’un AVC (après) 2 semaines:
- prédictives de récidives
 Tumeurs cérébrales
• Parmi les lésions tumorales, les métastases semblent être les
plus fréquentes
• Leur aspect, nodulaire associé à un œdème de voisinage et
une prise de contraste annulaire périphérique ou hétérogène,
n’est pas très spécifique.
• Leur multiplicité et le contexte néoplasique aident au
diagnostic.
• Crises et tumeur cérébrale:
- Prédictives d’une majoration du volume tumoral.
- Le meilleur traitement antiépileptique :
⇒ Chimiothérapie et anti-oedémateux
 Lésions infectieuses
• La clinique et les résultats d’analyses biologiques sont également déterminants
pour le diagnostic des lésions infectieuses.
• L’abcès au stade précoce:
- se caractérise par une plage hypodense parenchymateuse au
scanner
• lorsqu’il est collecté:
- par un rehaussement annulaire périphérique typique mais non
exclusif après contraste .
• L’encéphalite herpétique :
- se caractérise par son tropisme temporo-limbique se manifestant au
scanner par une hypodensité.
• La lésion peut toutefois passer inaperçue au scanner. L’IRM est dans ce cas
indispensable et permettra d’objectiver les lésions en hypersignal T2 et FLAIR .
Traitement d’urgence et sortie du patient

• Traitement en urgence:
• Après une crise unique et en cas de retour à un état
clinique normal, aucun traitement n’est indiqué.
• Il n’existe pas de données dans la littérature
démontrant l’intérêt de la prescription à cette phase
d’un traitement par benzodiazépines orales.
• Les seules données concernent la prescription de
diazépam ponctuellement lors des pics fébriles chez
l’enfant afin d’éviter les récidives de crises
hyperthermique.
Traitement d’urgence et sortie du patient
• Sortie des urgences:
- En l’absence de critères d’hospitalisation on proposera une
sortie au patient en lui recommandant une consultation spécialisée au
mieux dans les 15 jours.
• Critères de sortie sans hospitalisation :
- Retour à un état clinique basal sans symptôme neurologique
- Normalité de toutes les investigations cliniques et paracliniques
- Adhésion au suivi médical ultérieur préconisé
- Transmission d’un document écrit des recommandations de
sortie
- Transmission au médecin traitant et au neurologue d’un
compte rendu médical du passage aux urgences.
Traitement d’urgence et sortie du patient
• Recommandations de sortie jusqu’à la consultation
spécialisée :
- Respecter un temps de sommeil suffisant
- Envisager un arrêt de travail en fonction de l’activité
professionnelle
- Eviter les médicaments pro convulsivants, tramadol, bupropion,
tricyclique, izoniazide, diphenhydramine (classe des antihistaminiques
présent notamment dans NAUTAMINE“ et ACTIFED“) ·
- Informer le patient des dangers potentiels de la conduite
automobile
- Eviter la consommation d’alcool
- Eviter les activités à risque (natation, escalade, plongée sous-
marine..) et préférer les douches aux bains.
 Prise en charge différée
•Consultation spécialisée auprès d’un neurologue:
- Elle devra avoir lieu dans un délai court de 15 jours selon les recommandations.
- Les objectifs de cette consultation sont de :
1. confirmer ou d’infirmer la suspicion de crise d’épilepsie
2. poser un diagnostic syndromique et étiologique
3. évaluer le pronostic et le risque de récidive
4. programmer les examens complémentaires si nécessaire
5. informer le patient sur :
a. l’épilepsie en général
b. les facteurs favorisant la survenue des épisodes critiques.
c. le déroulement des examens complémentaires
d. les possibilités thérapeutiques et/ou l’abstention thérapeutique
e. les répercussions possibles de l’épilepsie en termes de conduite
automobile (dispositions légales), de loisirs, de scolarité, de vie professionnelle et personnelle
f. les aspects liés à la grossesse et à la contraception chez les femmes en
âge de procréer.
 Se méfier des diagnostics différentiels
• Toute perte de connaissance n’est pas une crise:

• Syncope: vagale (lors d’un geste invasif), par hypoTA (patient

ayant de nombreux anti-hypertenseurs), par pathologie
cardiaque
• Manifestations psychogènes, dans le cadre d’un trouble
psychiatrique associé

• Interprétation abusive d’un EEG, évoquant des crises, alors

qu’il s’agit d’une encéphalopathie (hépatique, ou
médicamenteuse)
Se méfier des diagnostics différentiels
 CONCLUSION
• Devant une première crise convulsive, une information aussi complète que
possible doit être obtenue auprès du patient ou de ses proches car, il est
important de confirmer la crise et de la caractériser.
• L’imagerie neuroradiologique a une contribution importante dans le
diagnostic étiologique.
• Le choix de l’examen à pratiquer en urgence (Scanner ou IRM) et les
modalités d’examen doivent se baser sur l’histoire clinique, l’examen
neurologique et les données biologiques disponibles, en tenant compte de
l’âge du patient.
• L’exploration neuroradiologique en urgence est recommandée lorsque le
patient présente un déficit neurologique focal et une altération de l’état de
conscience prolongée ou aggravée.
• La réalisation d’une imagerie cérébrale en urgence a comme intérêt majeur
de favoriser une prise en charge thérapeutique adéquate et immédiate.