Litiaza biliara

Fiziologie
Ductul cistic

Arborele biliar,
colecistul si Ductul hepatic
comun
sfincterul Oddi Calea
colucreaza pt. biliara
asigurarea principala
eliminarii, coledocul
stocarii si
concentrarii
bilei.

Colecistul

Sfincterul Oddi
Fiziologie

Functiile colecistului:
-concentreaza …
-stocheaza … … bila

Bila este concentrata

de 5-10 ori
prin absorbtia de apa si electroliti
 o modificare importanta in compozitia bilei

Concentrarea bilei afecteaza solubilitatea

- colesterolului
si
- calciului
 mecanisme fizico-chimice care asigura
solubilizarea colestrolului in apa
Fiziologie

Principalele substante dizolvate in bila sunt:

- bilirubina
- sarurile biliare
- fosfolipidele
- coolesterolul

Colesterolul
= molecula nepolara
= insolubil in apa
Fiziologie

Colesterolul este mentinut in solutie incorporat in structuri

biochimice complexe:
Moleculele
hidrofobe de
colesterol sunt
inconjurate de
molecule hidrofile
si amfifile.

Solubilitatea
colesterolului
depinde de
concentratia
vezicule
relativa a
micelii colesterolului,
sarurilor biliare,
si fosfolipidelor.
Formarea calculilor

Bila suprasaturata:
- capacitatea veziculelor si miceliilor de a solubiliza colesterolul
este depasita
 precipitarea (cristalizarea) colesterolului

Factori pronucleari:
-glicoproteine din mucina
-imunoglobuline
-transferina
acelereaza precipitarea colesterolului
Formarea calculilor

Noroiul biliar (sludge)

= un amestec de cristale de
colesterol, granule de bilirubinat
de calciu intr-o matrice de
mucina (gel)

Cristalele de colesterol
cresc si inglobeaza
glicoproteine si bilirubinat
de calciu

calculi
Formarea calculilor
 Modificarea
raporturilor

Bila suprasaturata
instabila

Bila litogena
gel de mucus vâscos
se depune în partea
declivă “nămol biliar”
apar cristalele de
colesterol (nucleaţia)
glicoproteinele
acţionează ca un ciment
care solidarizează
aceste cristale între ele.
Răspunsul motor la
colecistokinină este
diminuat la
pacienţii cu litiază
biliară
 calculi biliari
veziculari

colesteroloza
veziculara
Litiaza biliara – clasificare
Litiaza biliara veziculara – elemente de fiziopatologie
consecinte mecanice

consecinte inflamatorii

consecinte mecano-inflamatorii

consecinte degenerative
Litiaza biliara veziculara – elemente de fiziopatologie
consecinte mecanice
- tulburari de evacuare a bilei
» sindromul dispeptic biliar
-spasmul musculaturii netede biliare
» colica biliara
-inclavarea calculilor in infundibul
» hidrops vezicular
-migrarea calculilor in CBP
» litiaza coledociana
-staza biliara
» dezvoltarea germenilor -
Litiaza biliara veziculara – elemente de fiziopatologie
consecinte inflamatorii
- staza biliara
» dezvoltarea germenilor – infectia

colecistita acuta
-acumularea de puroi in lumenul
colecistului = empiem vezicular
-abcese in peretele vezicular
-necroza peretelui vezicular
» perforatie blocata
» perforatie libera - peritonita
Litiaza biliara veziculara – elemente de fiziopatologie
consecinte mecano-inflamatorii

- episoade repetate de colecistita acuta

-aderente intre colecist si organele

adiacente (duoden, colon)

- perforarea colecistului in organele

cavitare invecinate

- fistula colecisto-digestiva
Litiaza biliara veziculara – elemente de fiziopatologie
consecinte
mecano-
inflamatorii
fistula
colecisto-coledociana

fistula
colecisto-duodenala

fistula
colecisto-colica
Litiaza biliara veziculara – elemente de fiziopatologie
consecinte mecano-inflamatorii

fistula colecisto-duodenala

migrarea unui calcul in duoden

impactarea calculului in lumenul intestinal

ocluzie intestinala (ileus biliar)

Tipurile de calculi biliari

Calculi biliari

Calculi de Calculi
colesterol pigmentari
Calculi pigmentari negri = duri
Patogeneza acestora
asociati cu
implica 4 factori:
-anemii hemolitice
-suprasaturarea bilei in sau
colesterol -ciroza
bilirubina neconjugata
-nucleatia (cresterea
cristalelor)
Calculi pigmentari bruni
-tulb. de motilitate ale -sfaramiciosi
colecistului -unele bacterii produc hidroliza
enzimatica a bilirubinei conjugate (solubile)
-tulburarile de bilirubina neconjugata
absorbtie ale
 precipita cu ionii de calciu
colecistului
Tipurile de calculi biliari

Calculi colesterolotici si pigmentari

Istoria naturala a calculilor biliari

asimptomatici

-descoperiti in cursul laparotomiei sau ecografiei / CT

pt. alte afectiuni abdominale
-cea mai mare parte a pacientilor cu LB sunt asimptomatici

calculi
ani

colica biliara
colecistita acuta

litiaza coledociana
simptomatici
pancreatita acuta
complicatii
ileus biliar

carcinomul colecistului
Istoria naturala a calculilor biliari
Calculii biliari simptomatici

1.Durerea
-tipica: colica biliara
-atipica

2.Alte simptome:
-greata
Obstructia ductului cistic duce la
-varsaturi cresterea presiunii intraveziculare si
-balonare a tensiunii din peretele colecistului
 durere “in platou”
-eructatii
(majoritatea pacientilor)
Colica biliara

Durerea:
-in epigastru si hipocondrul drept
-frecvent iradiaza in spate si in omoplatul drept
-intensa
-apare postprandial, dupa consumul de grasimi sau alim. CK
(50% dintre pacienti)
-durata: 1 – 5 ore (tipic)
rareori persista peste 24 de ore
daca > 24 ore – sugereaza o colecistita acuta
rareori mai putin de o ora
-episodele dureroase apar cu frecventa variabila
(de obicei mai putin 1 /sapt.)
Durerea atipica

Durerea atipica este frecventa

-nelegata de alimentatie
-intensitatea variabila (nu intotdeauna severa)
-durere continua, nu episodica colica renala, ulcer,
hernie hiatala, hernii
-localizarea atipica a durerii: abdominale, hepatita,
in spate boli intestinale

in epigastru si hipocondrul stang

in flancul drept
-daca durerea este atipica
 alta cauza? chiar daca exista si LB

Tratamentul simptomatic al durerii – dupa eliminarea altor cauze

Diagnostic imagistic

Radiografia abdominala simpla

-numai 15% din calculi contin suficient calciu pt. a fi vizualizati

Ecografia
-neinvaziva, ieftina, larg disponibila
-identifica prezenta calculilor si dilatarea cailor biliare
-calculii sunt ecogeni si mobili
-US nu trec prin calculi  con de umbra

calculi

con de umbra

noroi biliar
Diagnostic imagistic

ColagioRMN
Scintigrafia hepato-biliara

-trasor: acid iminodiacetic marcat cu Tc99m - intravenos

-radionuclidul este eliminat prin bila

-umplerea intarziata a colecistului si CBP

sau
-absenta trecerii substantei in duoden
(sugereaza litiaza coledociana)
Diagnostic imagistic

Tomografia computerizata

calculi mari multiplii calculi mici si noroi biliar

Rolul CT e limitat la complicatiile LB:

-colecistita acuta (ingrosarea peretelui colecistului, fluid pericolecistic)
-litiaza coledociana (dilatarea ductelor biliare extra- si intrahepatice)
-pancreatita (edem, necroza)
-carcinomul colecistului
Tratament

Tratamentul conservator (non-chirurgical)

-dizolvarea calculilor
-acid ursodeoxicolic si chenodeoxicolic acid pe cale orala
-canularea coledocului si cisticului si si introducerea unui
solvent (metil-tert-butil eter)
- numai in cazul calculilor de colesterol

-litotritia extracorporeala
-“spargerea” calculilor cu ultrasunete
-risc de litiaza coledociana

Aceste metode sunt rar folosite azi

 Tratamentul chirurgical

Colecistectomia

clasica
laparoscopica
 Tratamentul chirurgical

Colecistectomia laparoscopica

-pneumoperitoneu

-plasarea trocarelor
 Tratamentul chirurgical

Colecistectomia laparoscopica triunghiul Callot

(in aria sa trece artera cistica)

incizia peritoneului care

acopera ductul cistic
 Tratamentul chirurgical

Colecistectomia laparoscopica

izolarea ductului cistic cliparea si sectionarea

ductului cistic
 Tratamentul chirurgical

Colecistectomia laparoscopica

disectia, cliparea si eliberarea colecistului din

scetionarea arterei cistice placa veziculara a ficatului
 Tratamentul chirurgical

Colecistectomia deschisa (clasica)

-incizie mediana supraombilicala sau

subcostala dreapta
-identificarea , ligatura si sectionarea
ductului cistic
-eliberarea colecistului din placa
veziculara
 Tratamentul chirurgical

Colecistectomia deschisa (clasica)

Colecistectomia retrograda – disectia in sens invers curgerii bilei

-mai intai ductul cistic, apoi artera cistica, apoi decolarea colecistului
-mai putin hemoragica; conditionata de identificarea cisticului
 Tratamentul chirurgical

Colecistectomia deschisa (clasica)

Daca anatomia locala nu poate fi clar identificata

=> colecistectomia anterograda (in sensul curgerii bilei)
-decolarea colecistului, apoi ligatura arterei cistice, apoi ligatura ductului cistic
-mai hemoragica; evita lezarea coledocului
 Colecistita cronica litiazica

Patogeneza
-calculii produc obstructii recurente ale infundibulului / ductului cistic
proces inflamator recurent
-in timp  fibrozarea si defunctionalizarea colecistului
-histopatologic: -fibroza subseroasa si submucoasa
-infiltrat inflamator (mononucleate)

Prezentarea clinica:
-durere (colica biliara sau durere atipica), greata si varsaturi

-ex. obiectiv: de obicei normal

in timpul colicii biliare poate aparaea aparare musculara in
hipocondrul drept
-ex. de laborator:
bilirubina
transaminazele
fosfataza alcalina
sunt de obicei normale
 Colecistita cronica litiazica

Diagnosticul
-se pune pe asocierea dintre
durerea abdominala
 prezenta calculilor biliari
-obiectivata de obicei prin ecografie.

Tratament
-tratamentul preferat: colecistectomia laparoscopica electiva

-conversia la colecistectomie deschisa e necesara in mai putin de 5% din

cazuri
 Colecistita acuta litiazica

-cea mai frecventa complicatie a LB

(20% - 30% din pacientii cu LB simptomatica)

Fiziopatologie

-impactarea unui calcul in infundibulul cistic

=> colica biliara

staza

Staza biliara produce:

-initial: inflamatie aseptica
-ulterior: infectie bacteriana
Escherichia coli = germenul cel mai frecvent implicat
 Colecistita acuta litiazica

Calculi biliari
Fiziopatologie

Obstructia infundibulului

Colecistita acuta
Durere (colica biliara)

Inflamatie

Obtructie temporara (90%) Obstructie persistenta (10%)

Inflamatie - edem - infectie

Compromiterea vascularizatiei
Modificari histologice minime
(fibroza)
Colecistita cronica Ischemie, necroza, perforatie
 Colecistita acuta litiazica

Tablou clinic

Anamneza:
-durere in hipocondrul drept
similara cu o colica biliara

-durerea nu se remite
poate dura cateva zile

-adesea asociata cu greata,

varsaturile,
inapetenta,
febra
 Colecistita acuta litiazica

Tablou clinic

La examenul obiectiv:
-febra (nu inalta)

-sensibilitate si aparare musculara in hipocondrul drept

difera de colica biliara simpla

-semnul Murphy
oprirea antalgica a inspirului profund
sincron cu plaparea profunda
in hipocondrul drept
=semnul clasic al colecistitei acute
 Colecistita acuta litiazica

Tablou clinic

La examenul obiectiv:

-uneori se poate palpa:

colecistul destins (hidrops vezicular)

resorbtia pigmentilor biliari secretie de mucus

Colecistul este destins, plin cu un lichid clar (ca apa – hidrops)

o masa tumorala imprecisa in hipocondrul drept (bloc subhepatic)

-omentul mare, duodenul, colonul fixate prin fibrina in
jurul colecistului (limitarea inflamatiei)
 Colecistita acuta litiazica

Ex. de laborator

-leucocitoza
(12,000 - 15,000 celule/mm3)

-cresterea usoara a nivelului bilirubinei (<4 mg/dL)

fosfatazei alcaline
transaminazelor
amilazelor

… pot fi intalnite in colecistita acuta

 Colecistita acuta litiazica

Diagnosticul
Ecografia
= cea mai utila examinare cand e suspectata colecistita acuta
- in primul rand: stabileste prezenta / absenta calculilor

-constatari utile pentru dg.-ul de colecistita acuta:

ingrosarea peretelui colecistului (>4 mm) - dublu contur
lichid pericolecistic (edem, abces)
durere la compresiunea colecistului cu traductorul
(varianta ecografica a semnului Murphy)

dublu contur
 Colecistita acuta litiazica

Diagnosticul

CT este mai putin utila pt. colecistita acuta decat ecografia

… poate arata
-ingrosarea peretelui colecistului
-lichid pericolecistic; edem
-calculi
-aer in lumenul sau in peretele colecistului
(colecistita emfizematoasa)
 Colecistita acuta litiazica

Tratament – chirurgical; alegerea momentului

-preoperator:
repaus digestiv (”nimic pe gura”)
 rehidratare intravenoasa
 aspiratie naso-gastrica
 daca pacientul acuza greata / varsaturi sau are distensie
abdominala importanta
 tratament antibiotic – spectru larg
 mentinut si in perioada postoperatorie imediata
 tratament antialgic: AINS pe cale iv
 nu opiacee!
(spasm oddian – cresc presiunea in arborele biliar)

Tratamentul colecistitei acute este colecistectomia.

Colecistita acuta litiazica

Tratament

Tratamentul colecistitei acute este colecistectomia.

Colecistectomia clasica (deschisa)

= tratamentul standard timp de multi ani

Colecistectomia laparoscopica
-la ora actuala poate fi facuta in siguranta la cele mai
multe cazuri de colecistita acuta
 Colecistita acuta litiazica

Tratament Când?
Tratamentul colecistitei acute = colecistectomia

Momentul colecistectomiei

-in trecut: colecistectomia intarziata

-pacientul tratat initial conservator
-colecistectomie – 6 saptamani dupa remisia episodului acut

-in prezent: colecistectomie laparoscopica precoce

(in primele 3 zile de la debutul simptomelor de CA)
-conversia la colecistectomie deschisa poate fi necesara cand
disectia a e dificila
 Colecistita acuta litiazica

Tratamentul

La pacientii tarati, cu risc operator ridicat se poate face in primul timp o

colecistostomie.

Dupa remisia episodului acut si compensarea afectiunilor asociate:

colecistectomia (de obicei deschisa).
 Complicatii ale colecistitei acute

Cateva complicatii ale colecistitei acute pot fi intalnite in practica:

-empiemul vezicii biliare

-colecistita emfizematoasa

-perforatia colecistului

-fistula colecisto-intestinala
 Complicatii ale colecistitei acute

Empiemul vezicular

= un stadiu mai avansat al colecistitei

- invazia bacteriana a VB  puroi in lumen

Aspect clinic:
-durere severa in hipocondrul drept
-febra inalta
-leucocitoza
 hipotensiune

Tratament:
-antibiotice cu spectru larg (inclusiv pt. anaerobi)
-colecistectomie sau colecistostomie de urgenta
 Complicatii ale colecistitei acute

Colecistita emfizematoasa
-factori de risc:
barbati
diabet zaharat

-durere severa in hipocondrul drept

-sepsa generalizata
(febra, hipotensiune, tahicardie, tahipnee, oligurie)

Radioscopia abdominala si CT pot demonstra prezenta aerului in

peretele si/sau lumenul colecistului

Tratament:
-antibioticoterapie
-colecistectomie / colecistostomie de urgenta
 Complicatii ale colecistitei acute

Gangrena/Perforatia

-gangrena apare in urma ischemiei (edem, tromboza vaselor

intramurale) peretelui vezicular si conduce la perforatia colecistului

-perforatia veziculei biliare:

-localizata
sau
-libera

-perforatia localizata (“acoperita”)

 abces pericolecistic
-perforatia libera
 imprastierea bilei contaminate in cavitatea peritoneala
 peritonita generalizata
Complicatii ale colecistitei acute

Fistula colecisto-intestinala
-rar colecistul poate perfora in …
… duoden sau
… flexura hepatica a colonului

Daca un calcul voluminos trece prin fistula

poate duce la o ocluzie intestinala
= ileus biliar
Calculul se opreste in portiunea
cea mai ingusta a intestinului
(ileon) sau colonului (colon
sigmoid).

Ileusul biliar se manifesta prin

semnele OI:
-durere
-meteorism
-varsaturi
-oprirea tranzitului intestinal
Litiaza coledociana

Clasificare si etiologie
Calculii CBP se clasifica in:
- primari (autohtoni)
apar de novo in lumenul ductului
apar la pacientii cu staza biliara ( calculi pigmentari bruni)
-stricturi biliare benigne
-colangita sclerozanta
-chist coledocian
-disfunctii oddiene
- secundari
apar in vezicula biliara si migreaza in CBP
compozitie similara cu cei veziculari
Litiaza coledociana

Tablou clinic
-calculii CBP
sunt adesea asimptomatici
-litiaza coledociana simptomatica
colica biliara
icter obstructiv
colangita
sau pancreatita
Litiaza coledociana

Tablou clinic
-icter obstructiv benign:
-colica biliara
-icter icter obstructiv

-scaune acolice
-urini colurice
Litiaza coledociana

Tablou clinic
-icter obstructiv benign:
-colica biliara
-icter icter obstructiv
intermitent si tranzitor
insotit de febra
-scaune decolorate
-urini colurice icter
obstructiv
benign
Litiaza coledociana

Ex. de laborator
-hiperbilirubinemie
-pe seama fractiunii conjugate  cholestaza
-cresterea fosfatazei alcaline
-hepatocitoliza  hepatita colestatica

Ecografie
-dilatarea CBP (sugereaza obstructia CBP)
-diametrul peste 10 mm
-calculi in CBP (numai la 70% dintre patienti)
-partea distala a coledocului este ecranata de aerul (ecogen)
din duoden sau colon
Litiaza coledociana

Colangiografia RMN
- senzitivitate inalta (90%)
- specificitate inalta (100%)

-avantaje:
 neinvaziva
 nu necesita subst. de contrast
-dezavantaje:
scumpa

mai putin disponibila

fara capacitate terapeutica

Litiaza coledociana

Colangiografia endoscopica retrograda

= standardul de aur pentru diagnosticul
calculilor CBP
-ofera si posibilitati terapeutice
Litiaza coledociana

Colangiografia retrograda endoscopica

-calculi in CBP
-dilatarea CBP
Litiaza coledociana

Alte metode de investigatie:

•ecografia endoscopica

•ecografia intraoperatorie
•colangiografia intraoperatorie
Tratamentul litiazei coledociene

Endoscopic
ERC  sfincterotomie endoscopica urmata de …

… extragerea calculilor cu o sonda cu balonas

Tratamentul litiazei coledociene

Endoscopic
ERC  sfincterotomie endoscopica urmata de …

… extragerea calculilor cu
sonda cu cosulet (Dormia)
Tratamentul litiazei coledociene

Laparoscopic
- 2 technici: transcistic sau printr-o coledocotomie

Extragerea transcistica folosind o

sonda Dormia
Tratamentul litiazei coledociene

Laparoscopic
- 2 technici: transcistic sau printr-o coledocotomie

Extragerea calculilor din CBP printr-o coledocotomie

Tratamentul litiazei coledociene

Explorarea CBP prin operatie deschisa

coledocotomie extragerea calculilor

Tratamentul litiazei coledociene

Explorarea CBP prin operatie deschisa

extragerea calculilor
Tratamentul litiazei coledociene

Explorarea CBP prin operatie deschisa

coledocorafie cu drenaj Kehr

Tratamentul litiazei coledociene

Drenaj Kehr

Tubul Kehr = in forma de T

drenaj exterior Asigura drenajul exterior al bilei pana la

vindecarea definitiva a suturii de pe coledoc
Colangita acuta

= infectia bacteriana a bilei si arborelui biliar

-variaza ca severitate:
de la usoara si autolimitata
la severa si amenintatoare de viata

Triada clinica:
durere
febra = triada Charcot
icter
Colangita acuta

Fiziopatologie

-colangita rezulta prin actiunea combinata a 2 factori:

-o concentratie semnificativa de bacterii in bila
E. coli
Klebsiella pneumonia
provin din tubul digestiv
enterococi

Bacteroides fragilis.

-obstructia biliara
litiaza coledociana

stricturi benigne

stricturi ale anastomozei bilio-digestive

Colangita acuta

Tablou clinic
-o varietate de tablouri clinice
o boala usoara, autolimitata
severa (colangita toxica)
icter
febra
durere abdominala = pentada Reynold
confuzie, obnubilare
hipotensiune
Febra = cel mai frecvent simptom; adesea insotita de frisoane
Icterul = frecvent
Durerea = frecventa, dar de obicei de intensitate mica
Colangita acuta

Diagnosticul
-dg. clinic
-ex. de laborator: obstructie biliara
leucocitoza
 hiperbilirubinemie

 cresterea fosfatazei alcaline

 hepatocitoliza

-CT, ecografia si RMN

obstructie biliara (calculi in CBP)
dilatarea CBP si CBIH
Colangita acuta

Tratament
-tratamentul initial:
antibiotice
 in colangita toxica:

-monitorizare in TI
-tratament vasopresor si cardiotonic
-decompresie biliara de urgenta
endoscopic
sau
pe cale transcutaneo-hepatica
Colangita acuta

Tratament
Drenaj biliar endoscopic
-sfincterotomie endoscopica
si extragerea calculilor
coledocieni

-plasarea unui stent endoscopic (pacient instabil hemodinamic)

Colecistectomie laparoscopica dupa 6 - 12 saptamani.

Colangita acuta

Tratamentul
Alta optiune: decompresia transcutaneo-hepatica

-drenaj biliar extern

= introducerea unui drenaj intr-un

canal intrahepatic dilatat – sub
control ecografic

Colecistectomie laparoscopica dupa 6 - 12 saptamani.

 Disfunctiile sfincterului Oddi

= anomaliile structurale / functionale ale sfincteruluiOddi

-fibroza sfincterului datorata migrarii calculilor (oddita scleroasa)
-traumatismul chirurgical sau endoscopic al sfincterului
-pancreatita
-alte inflamatii nespecifice

cresterea presiunii sfincterului Oddi

-suspectate la pacientii cu episoade de durere de tip biliar fara o cauza

organica evidenta

Tratament:
- sfincterotomie endoscopica
-sfincteroplastie transduodenala cu septotomie transampulara
Disfunctiile sfincterului Oddi

sfincterotomie endoscopica
Disfunctiile sfincterului Oddi

sfincteroplastie transduodenala
Disfunctiile sfincterului Oddi

transduodenal
sphincteroplasty with
transampullary
septotomy