BAB II PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN (

PMKP)

dr Aam Amalia,M.Kes
 RUANG LINGKUP PMKP :

1. PEMILIK , PENANGGUNG JAWAB DAN SELURUH STAF TERLIBAT

DLM UPAYA PMKP
2. ADA PENETAPAN, PENGUKURAN, EVALUASI DAN ANALISA DARI
INDIKATOR MUTU KLINIK
3. PELAPORAN IKP MENGGUNAKAN PROSEDUR YG DITETAPKAN
4. PPI
5. PENETAPAN STANDART SKP
 DOKUMEN EXTERNAL
1. PMK NO.11 TH 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN
2. PMK NO.27 TH 2017 TENTANG PEDOMAN PPI DI FASYANKES
3. PEDOMAN TEKNIS PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI FASKES
TINGKAT PERTAMA, KEMENKES TH 2020
4. PMK NO.30 TH 2022 TENTANG INM PELAYANAN KESEHATAN TPMD DAN TPMDG,
KLINIK, PUSKESMAS, RS, LAB KES DAN UTD
5. PEDOMAN AUDIT INTERNAL DAN PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN FASILITAS
TK PERTAMA, DIRJEN PELAYANAN KESEHATAN DIREKTORAT MUTU DAN
AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN TAHUN 2020
6. KEPDIRJEN PELAYANAN KESEHATAN NO.HK.02.02/I/105/2023 TENTANG
INSTRUMEN SURVEY AKREDITASI KLINIK
BAB II PMKP TERDIRI :
 3 STANDART :
 STANDART 2.1 UPAYA PMKP : 5 EP
 STANDART 2.2 SKP : 8 EP
 STANDART 2.3 PPI : 5 EP
 STANDART 2.1 UPAYA PMKP
 MAKSUD DAN TUJUAN :

 KLINIK MEMILIKI UPAYA PMKP MELIPUTI :

1. PENENTUAN DAN EVALUASI CAPAIAN INDIKATOR MUTU KLINI
2. PELAPORAN IKP
3. PELAPORAN INDIKATOR MUTU KLINIK
4. PENERAPAN MANAJEMEN RESIKOTERINTEGRASI MENCAKUP PELAKSANAAN
PROSES MANAJEMEN RESIKO DINUKTIKAN DGN MEMBUAT DAFTAR RESIKO DAN
MELAKUKAN MITIGASI RESIKO
 MACAM INDIKATOR MUTU DI KLINIK :

1. INM :
a. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
b. KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
c. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
d. KEPUASAN PASIEN
2. INDIKATOR MUTU PRIORITAS KLINIK
3. INDIKATOR MUTU UNIT
 INDIKATOR NASIONAL MUTU PELAYANAN
KESEHATAN DI KLINIK
4 1
KEPATUHAN
KEPUASAN
PENGGUNA KEBERSIHAN
LAYANAN TANGAN

3 2
KEPATUHAN KEPATUHAN
IDENTIFIKASI PENGGUNAAN
PENGGUNA ALAT
LAYANAN PELINDUNG
DIRI
Profil Indikator
Pengukuran menggunakan profil
indikator mutu (pasal 5 ayat 1)
Lihat pada lampiran PMK No 30
tahun 2022: hal 13 sd 85
FORMAT PROFIL INDIKATOR MUTU
 CONTOH IMUT UNIT GIZI

1. KEPATUHAN PETUGAS DALAM PEMENUHAN

JADWAL MAKAN PASIEN RAWAT INAP.

2. KEPATUHAN PETUGAS DALAM PENYIAPAN MENU

SESUAI MENU YANG DIPESANKAN.
 KRITERIA UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
2.1
(PMKP1) 
  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
 
EP 1 Penanggung Jawab klinik Terdapat SK Penanggung jawab mutu 10
menetapkan penanggung 5
jawab program mutu. 0
EP 2 Ada indikator mutu layanan 1. Terdapat penetapan indikator mutu klinik  
yang diukur, dievaluasi, 2. Terdapat Kebijakan terkait pengukuran dan pelaporan  
analisa dan tindak lanjut indikator mutu Klinik 10
serta dilaporkan kepada 3. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi, analisa, 5
penanggung jawab klinik dan tindak lanjut dan pelaporan indikator mutu klinik yang 0
pemilik. dilaporkan kepada penanggung jawab klinik dan pemilik
4. Terdapat dokumen bukti umpan balik perbaikan dari
penanggung jawab klinik dan pemilik
5. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi, analisa,
tindak lanjut dan pelaporan Indikator Nasional Mutu yang
disampaikan kepada Kementerian Kesehatan
6. Melaksanakan wawancara untuk memastikan pelaksanaan
pengukuran indikator mutu
EP 3 Insiden keselamatan pasien 1. Terdapat dokumen bukti pelaporan insiden  
dilaporkan dan dilakukan keselamatan pasien sesuai dengan ketentuan yang berlaku 10
investigasi sesuai dengan 2. Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab mutu 5
ketentuan tentang pelaporan dan proses investigasi terhadap insiden 0
keselamatan pasien
KRITERIA 2.1 UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP1)
 

  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 4 Ada daftar risiko klinik
yang dibuat sekali dalam
setahun dan dilakukan
mitigasi risiko
EP 5 Ada bukti tindak lanjut dari
mitigasi risiko
1. Terdapat dokumen daftar risiko klinik yang dibuat sekali 10
dalam setahun dan dilakukan mitigasi risiko 5
2. Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab 0
mutu tentang proses penetapan daftar risiko klinik dan
cara mitigasi risiko
1. Terdapat bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko 10
2. Melakukan wawancara dengan penanggung jawab mutu 5
tentang tindak lanjut dari mitigasi risiko 0
SK PENANGGUNG JAWAB MUTU
 TIM MUTU
PEMILIK KLINIK

PIMPINAN KLINIK

PJ PELAYANAN PJ ADMINISTRASI PJ MUTU

PENUNJANG UMUM DAN KEUANGAN

KOORDINATOR K3 KOORDINATOR
DAN MANAJEMEN KOMPLAIN
RISIKO
KOORDINATOR
KOORDINATOR PPI MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN
 CONTOH PENGISIAN INM KE
mutufasyankes.kemkes.go.id
CONTOH LEMBAR IKP
CONTOH LEMBAR INVESTIGASI SEDERHANA
MATRIKS GRADING
CONTOH RISK REGISTER
MANAGEMEN RESIKO
MANAGEMEN RESIKO
 STANDART 2.2 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
 MAKSUD DAN TUJUAN :

 SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI KLINIK MELIPUTI :

 1. IDENTIFIKASI PASIEN
 Identifikasi harus dilakukan minimal menggunakan 2 identitas yang ada misalnya nama pasien, nomor rekam medik,
tanggal lahir, dan NIK
 Identifikasi dilakukan pada keadaan terkait :
a. Sebelum memberikan pelayanan
b. Sebelum prosedur diagnostic
c. Sebelum prosedur tindakan
d. Sebelum Pemberian obat
e. Sebelum Pemberian diit
f. Sebelum Identifikasi pasien koma
 2. PELAKSANAA KOMUNIKASI EFEKTIF
 Bentuk komunikasi berupa
a. Komunikasi verbal
b. Komunikasi elektronik
c. Komunikasi lisan
 3. MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT)
 Beberapa obat yang perlu diwaspadai antara lain:
a. Obat resiko tinggi
b. LASA
c. Elektronik konsentrat
 4. TERLAKSANANYA PROSES TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, DAN TEPAT PASIEN YANG MENJALANI
TINDAKAN DAN PROSEDUR
 Prosedur Surgical Safety Checklist meliputi
a. Fase Sign In
b. Fase Time Out
c. Fase Sign Out
 5. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
 Klinik menerapkan prosedur cuci tangan dengan berpedoman pada WHO yaitu cuci tangan 6 langkah dan 5 momen
 6. MENGURANGI RESIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH
 Klinik menggunakan instrument dalam pencegahan dan assesmen resiko jatuh berupa
a. Skala Morse untuk pasien dewasa
b. Humpy Dumpty untuk pasien anak
KRITERIA .2.
PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP2)
 
2

  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 1 Tersedia bukti identifikasi pasien 1. Terdapat SPO identifikasi pasien 10

sebelum intervensi kepada 2. Terdapat bukti pelaksanaan identifikasi pasien 5
pasien sesuai dengan kebijakan 3. Melaksanakan wawancara kepada petugas tentang proses 0
dan prosedur yang ditetapkan. identifikasi pasien
4. Simulasi pelaksanaan identifikasi pasien di klinik.

EP 2 Tersedia bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO pelaksanaan komunikasi efektif 10

komunikasi efektif yang 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang 5
didokumentasikan di rekam didokumentasikan di rekam medik pasien. 0
medik pasien. 3. Melaksanakan wawancara kepada petugas tentang proses
komunikasi efektif
4. Simulasi pelaksanaan komunikasi efektif di klinik

EP 3 Tersedia bukti pengelolaan
keamanan obat risiko tinggi.
1. Terdapat SPO pengelolaan keamanan obat risiko tinggi  
2. Terdapat daftar obat risiko tinggi yang diperbaharui secara  
berkala 10
3. Melaksanakan observasi dan wawancara dengan petugas 5
terkait pengelolaan keamanan obat risiko tinggi 0
CONTOH KOMUNIKASI EFEKTIF ANTAR PPA
CONTOH DAFTAR OBAT BERESIKO TINGGI (LASA)
 KRITERIA 2.2
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP1)  

  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

 
EP 4 Penandaan sisioperasi/tindakan 1. Terdapat SPO Penandaan operasi/tindakan medis  
medis secara konsisten oleh pemberi 2. Terdapat dokumen bukti Penandaan sisi operasi/tindakan medis  
pelayanan yang akan melakukan secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan 10
tindakan sesuai kebijakan dan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan 5
prosedur yang ditetapkan dan 3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan Penandaan sisi 0
didokumentasikan di rekam medis operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan
pasien. yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO pelaksanaan Surgical Safety Checklist
Surgical Safety Checklist yang 10
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist pada
didokumentasikan di rekam medis 5
rekam medis pasien.
pasien. 0
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan Surgical Safety
Checklist
EP 6 Ada media informasi penerapan 1. Terdapat SPO kebersihan tangan  
kebersihan tangan sesuai ketentuan 2. Terdapat media informasi tentang penerapan kebersihan tangan  
WHO. 3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan petugas tentang 10
penerapan kebersihan tangan 5
4. Simulasi kebersihan tangan oleh pasien dan petugas . 0

EP 7 Ada prosedur yang ditetapkan klinik   10

dalam mencegah pasien cedera Terdapat SPO pencegahan pasien cedera karena jatuh. 5
karena jatuh. 0
EP 8 Ada bukti implementasi langkah- 1. Melaksanakan observasi bukti implementasi pencegahan pasien jatuh. 10
langkah pencegahan pasien jatuh. 2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait 5
implementasipencegahan pasien jatuh 0
LEMBAR SSC (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)
STANDART 2.3 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PMKP 3)

 MAKSUD DAN TUJUAN :

 PENANGGUNG JAWAB KLINIK MENETAPKAN DAN MELAKSANAKAN PROGRAM PPI SESUAI DENGAN
PELAYANAN DAN RESIKO YANG ADA DIKLINIK YANG MELIPUTI
 1.KEWASPADAAN STANDAR YANG TERDIRI ATAS
a. Kebersihan tangan
b. Penggunaan apd
c. Dekontaminasi dan sterilisasi perlatan perawatan pasien
d. Pengendalian lingkungan
e. Pengelolaan limbah
f. Penatalaksnaan linen
g. Perlindungan kesehatan petugas
h. Penempatan pasien
i. Etika btuk dan bersin
j. Praktik menyuntik yang aman
 2. KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANMISI YAITU:
a. Kewaspadaan tranmisi kontak
b. Kewaspadaan tranmisi droplet
c. Kewaspadaan tranmisi udara (airbone)
 3. BUNDLES
a. ISK
b. IDO
 4. SURVEILANS
 5. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
 6. PENGGUNAAN ANTI MIKROBA YANG BIJAK

 PETUGAS YANG MELAKUKAN MONITORING DAN EVALUASI IMPLEMENTASI TELAH

MENDAPATKAN PELATIHAN PPI DASAR
 
 
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI(PMKP3)
KRITERIA 2.3  

  ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

EP 1 Klinikmenetapkan kebijakan 1. Terdapat kebijakan PPI di klinik Terdapat SPO pelaksanaan 10
dan prosedur PPI di klinik program PPI sesuai dengan pelayanan dan risiko yang ada di 5
klinik 0
EP 2 Ditetapkan program PPI di klinik 1. Terdapat Program PPI yang ditetapkan oleh Penanggung  
jawab klinik 10
2. Terdapat bukti pelaksanaan program PPI yang sesuai 5
dengan pelayanan kesehatan, risiko dan sumber daya yang 0
ada di klinik
3. Observasi dan wawancara pelaksanaan program PPI
EP 3 Ada petugas yang kompeten   10
yang bertanggung jawab   5
melaksanakan, monitoring, Terdapat SK penetapan penanggung jawab PPI 0
mengevaluasi implementasi
PPI di klinik serta melakukan
edukasi dan sosialisasi secara
berkala dan terdokumentasi.
EP 4 Tersedia bukti Sarana 1. Terdapat SPO hand hygiene 10
kebersihan tangan dan staf 2. Tersedia sarana kebersihan tangan 5
klinik mampu mempraktekkan 3. Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan pelatihan hand 0
langkah langkah kebersihan hygiene kepada seluruh pegawai, pasien dan pengunjung
tangan. 4. Ada bukti pelaksanaan kebersihan tangan pada staf klinik
EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan Terdapat bukti pelaksanaan program PPI dan telah dilaporkan 10
program PPI di klinik epada penanggung jawab klinik dan pemilik 5
0
Program PPI,monitoring dan bukti pelaksanaan
BUKU PEDOMAN PPI
TERIMA KASIH.