Distúrbios

da
consciência

LUÍS FELIPE DE O. SIDNEY - RESIDENTE DE TERAPIA INTENSIVA – CEPETI - CURITIBA PR 11/09/19

 Abraham Joseph Layon
Critical Care Medicine
Referência Pulmonary and Critical Care Medicine
The Geisinger Health System
Danville, PA, USA
Temple University School of Medicine
Philadelphia, PA, USA
His special interests include burn therapy, sepsis, ethics, and outcomes research

Andrea Gabrielli
Departments of Anesthesiology and Surgery
University of Florida College of Medicine
Gainesville, FL, USA
Diplomate of the Italian Board of General Surgery, the American Board of
Anesthesiology and holds a certificate of special qualifications in Critical Care
Medicine
member of the American Heart Association National Basic Life Support Committee
and the Educational Committee of the American Society of Critical Care
Anesthesiology

William Alan Friedman 

Department of Neurological Surgery
University of Florida College of Medicine
Gainesville, FL, USA
Director of the Preston Wells Center for Brain Tumor Therapy at the University of
Florida. He is a Gubernatorial Appointee to the Florida Center for Brain Tumor
Research.
Referência de Imagens
 Introdução
Alteração do estado mental é um fenômeno comumente encontrado na
Unidade de Terapia;
Pode ocorrem secundariamente a uma variedade de fatores neurológicos e não
neurológicos etiologias.
 -Alerta

-Turvação da consciência
desatento sem franca confusão e sem desorientação. Esses indivíduos geralmente não são anosognosicos - eles
são ciente de seu déficit - o que difere de outras formas de mentação alterada. Este termo é comumente usado
para descrever indivíduos que usam certos medicamentos ou têm metabolismo leve distúrbios

Apresentações
-Estado Confusional
é semelhante ao turvação da consciência mas possui o recurso adicional de confusão adicional e / ou
desorientaçao. Esses indivíduos podem ser hipervigilantes e pode ser combativo

e descrições do -Letargia
nível de indivíduos que dormem espontaneamente a maior parte do dia. Esses indivíduos vão acordar com apenas leve
estimulação, mas também pode ser confuso. Eles podem facilmente deriva voltar a dormir se não for

excitação
estimulado

-Obnubilação
estado em que um indivíduo é menos responsivo estímulos do que os vistos em um estado sonolento. Estes os
pacientes geralmente não estão interessados em seu ambiente quando eles são despertados. Pacientes
obnubilados podem ser difíceis de despertar e pode exigir dor profunda para avaliar respostas

-Estupor
Esses indivíduos podem reagir à dor profunda, mas não interagem com o ambiente deles. Eles só podem fazer
caretas ou desenhar (corpo ou extremidade) longe da dor

-Coma
não apresenta abertura ocular e não emite sons sob estímulos e que freqüentemente também apresenta
comprometimento de reflexos dp tronco cerebral
Avaliação e Exame Físico
na UTI
Exame Cardíaco, Carotídeo e Pescoço/Cervical

-Sopros cardíaco e carotídeo

-Nodulações
 Exame Físico Pulmonar e Padrões Respiratórios

O exame pulmonar concentra-se tanto na ausculta e também nos

padrões gerais de respiração. pneumonia, pneumotórax e corpos
Avaliação e estranhos – todos pode resultar em um estado mental alterado
(presumivelmente por hipoxemia).
Exame Físico
na UTI Padrões respiratórios anormais podem oferecer pistas para o
etiologia subjacente de uma mudança de estado mental.

Ocasionalmente, um padrão respiratório anormal pode ser

indicativo de dano no tronco cerebral
Avaliação e Exame
Físico na UTI
Exame Físico Abdominal

Ao considerar uma alteração estado mental, deve se concentrar na busca de

estigmas de doenças do fígado;
Esses estigmas podem incluir angiomas de aranha, ascites,
hepatomegalia, ou cabeça medusa.
O abdômen deve ser ausculta e palpada para avaliar sinais de intussuscepção,
obstrução do intestino delgado, isquemia intestinal, perfuração intestinal,
ou apendicite.
Procurar por cicatrizes revelando cirurgias prévias, pois podem oferecer pistas
importantes
etiologia e, principalmente, história prévia de transplante de órgãos
Avaliação e
Exame Físico
na UTI
Exame Físico Neurológico

-Escala de Coma de Glasgow

-Função Cortical Superior e Gânglios

da Base

-Nervos Cranianos

-Fundoscopia

-Motor

-Reflexos
Exames Complementares
Exames Laboratoriais

Exames de Imagem

Punção Lombar

EEG
Delírio
O delírio é um fenômeno extremamente comum em UTI
Delirium é definido como uma mudança flutuante aguda na consciência e cognição que se
desenvolve durante um breve período de tempo.
As causas do delirium podem incluir infecção, distúrbios metabólicos, medicamentos,
abstinência alcoólica e pós-operatório, especialmente na população idosa.
Se o tratamento da causa subjacente do delirium for encontrado cedo, pode ser resolvido mais
rapidamente.
Não existe tratamento específico para delirium, mas sim um abordagem para minimizar
aspectos físicos, médicos e emocionais, além de tratar o causa(s) subjacente (s).
 Mutismo Acinético
A expressão mutismo acinético foi
empregada por Cairns e cols. para designar
um quadro clínico observado, em pleno
estado de desenvolvimento, numa menina
de 14 anos, portadora de um cisto ACORDAR ESTÁ
“COMA VIGILE”
epidermóide que distendia a cavidade do 3* PRESENTE
ventrículo; a doente jazia inerte no leito, sem
atividade espontânea de qualquer natureza,
exceto que os olhos seguiam o movimento
de objetos ou podia ser distraída por sons

PÓS ANOXIA,
DEGENERAÇÃO
ENCEFALITE, TRAUMA
ESTADO “APÁLICO” CORTICAL CEREBRAL
CRANIOENCEFÁLICO,
DIFUSA BILATERAL
TUMORES
 Sedativos
Cocaína e outros simpatomiméticos

Intoxicações
Álcool
LSD
Narcóticos
Monóxido de Carbono
Distúrbios Metabólicos e Endócrinos
Cetoacidose Encefalopatia
Hipercalcemia Hipercapnia
diabética hepática

Hiperglicemia Hipernatremia Hipoglicemia Hiponatremia

Encefalopatia de
Hipoxia Hipotireoidismo Uremia
Wernicke
Encefalopatia Metabólica
NÃO PRODUZEM SINAIS FOCAIS

REATIVIDADE PUPILAR PRESERVADA

NÃO AFETAM O MOVIMENTO OCULAR

CONFUSÃO MENTAL > DELIRIO > TORPOR > COMA

 HIPOGLICEMIA
HEPÁTICA
Deficits
Ascite,
lateralizados,
Hipoalbuminemia,
postura extensora,
Hiperbilirrbinemia
hipotermia e
, Amônia
convulsões
Particularidad
es
UREMIA
HIPERCARBIA
Tremores,
Papiledema,
mioclonias,
tremores,
convulsão, déficit
mioclonias
focal leve
Doença
Vascular
Encefálic
a
 Neoplasias
lesões em massa de qualquer etiologia podem causar maior pressão sobre
outras partes do SRAA e,se suficientemente significativo, pode RNC
Qualquer neoplasia que comprometa o tronco cerebral ou tem um
efeito de massa significativo, de modo que ambos os
hemisférios cerebrais afetados podem causar uma alteração
da consciência.
Além desse fenômeno, neoplasias cerebrais, principalmente
quando cortical, pode causar irritação cortical e resultar
em convulsões
Síndrome da encefalopatia posterior
reversível (PRES)
A encefalopatia posterior reversível é uma síndrome aguda /
subaguda geralmente causada pela encefalopatia hipertensiva,
eclâmpsia, neurotoxicidade a ciclosporina-A, encefalopatia
urêmica e púrpura trombocitopênica trombótica..

A maioria dos pacientes apresenta elevação acentuada dos níveis

tensionais outros, níveis moderados ou normais.

Os sintomas são progressivos e compreendem cefaléia,

diminuição do nível de consciência, crises epilépticas e distúrbios
visuais.

A sintomatologia regride completamente se corrigidas em tempo

as causas determinantes, caso contrário, podem instalar-se
danos irreversíveis como a cegueira cortical e morte
Doença Desmielinizante
Raramente a doença desmielinizante pode causar uma alteração da consciência pois raramente
causa disfunção bilateral do SRA.
Normalmente, a doença desmielinizante afetará discretamente áreas do SNC e causam déficits
focais que não influenciam consciência, como fraqueza, perda sensorial, ataxia, perda central da
visão e diplopia.

Dois exemplos de doenças que podem causar alterações de consciência são:

Encefalomielite desmielinizante aguda (ADEM)
Esclerose múltipla (EM).
Infecções
Meningites:
comumente se apresenta com fotofobia, alteração estado mental, dor de cabeça, nucalgia,
convulsões e febre.
Pode ser causada por bactérias, vírus e fungos.

Encefalites:
pode se apresentar de forma semelhante à meningite, mas tem características do envolvimento
parenquimatoso, incluindo convulsões, alterações na consciência, perda de memória e dor de
cabeça.
Vírus mais comum: HSV
Mortalidade de até 70% se não tratada
EEG pode mostrar lentidão difusa ou periódica descargas epileptiformes lateralizadas.

Abcessos Cerebrais:
geralmente apresentam dores de cabeça e déficits neurológicos focais. Eles normalmente não se
manifestam com os achados comuns da infecção do SNC, como rigidez pescoço, dor de cabeça,
náusea, vômito, febre, letargia, fotofobia, ou edema do disco óptico. Podem exercer efeito de
massa e dependendo da localização exercera os sintomas.

A hipotensão intracraniana pode
ser espontânea ou associada com
trauma (incluindo fenestração do
saco dural por punção lombar);
Hipotensão O extravasamento do LCR do
Intracraniana SNC ocorre de modo
espontâneo devido a
rompimento de cisto
perineural ou de divertículo da
aracnóide
Quando isso ocorre, a base do
cérebro e do tronco cerebral
cede e repousam
frequentemente na base do
crânio, causando
ocasionalmente danos à essas
estruturas.
A hipotensão intracraniana
espontânea é síndrome rara,
caracterizada pela diminuição
da pressão no líquido
cefalorraquidiano (LCR), nos
valores de 50 a 70 mm H2O, e
cefaléia postural.
É causada por uma hidrostática
insuficiente pressão para
manter o cérebro, tronco
cerebral e outros Tecido do
SNC suspenso acima do
calvário ósseo.
Esses pacientes quase todos
universalmente têm dores de
cabeça, mas também podem
apresentar letargia / estupor,
neuropatias cranianas, ou
mesmo como uma síndrome
discreta do tronco cerebral
 O diagnóstico é feito pelo quadro clínico da dor de
cabeça postural piorou por ficar em pé ou sentado.

Hipotensão A ressonância magnética pode mostrar

aprimoramento difuso dos paquimeninges, “queda”
Intracraniana de o mesencéfalo e, às vezes, higromas subdurais.

Tratamento com “blood patch” geralmente é tentada

primeiro e, se malsucedida, um reparo cirúrgico
pode ser realizado.
 Definição
Crise convulsiva de duração maior que
30 min, ou crises reentrantes, sem
recuperação da consciência
Status
Epiléptico
Convulsivo

Definição prática: maior que 5 minutos

 Causas
Descontinuação do tratamento para epilepsia
Síndrome de abstinência
Doença estrutural aguda
Doença estrutural antiga
Anormalidades metabólicas(disglicemias, encefalopatia
Status hepática, uremia, hiponatremia, hipocalcemia,
hipomagnesemia)
Epiléptico Drogas que reduzem o limiar convulsivo(Teofilina, imipenem,
penicilina G cristalina, quinolonas, metronidazol, flumazenil
Convulsivo
Prognóstico: Mortalidade de até 20%
Mecanismo
Rabdomiólise
Acidose lática
Pneumonite aspirativa
Edema pulmonar neurogênico
Crise Psicogênica não-epiléptica
 Status Epiléptico Não Convulsivo
“O estado epiléptico não-convulsivo (NCSE) é um estado de atividade convulsiva contínua por
pelo menos 30 minutos, com alterações cognitivas ou comportamentais, mas sem
manifestações clínicas convulsivas. Requer EEG para confirmação.”
 Essas encefalopatias podem ser idiopáticas, natureza autoimune ou paraneoplásica.

Encefalopatias Todos têm patogênese imunomediada e podem responder à terapia imuno-ativa como
Imunomediadas encefalopatias associadas a anticorpos

Esses distúrbios têm uma apresentação extremamente variada, mas quase sempre tem
uma encefalopatia rapidamente progressiva com delírio sobreposto como um recurso.
Outras manifestações incluem convulsões, distúrbios do movimento, sintomas psiquiátricos
(mania, alucinações, paranóia). Muitos desses distúrbios tiveram recentemente
autoanticorpos descoberto, particularmente à membrana neuronal proteínas do canal.
Estado Minimamente Consciente
Alteração importante da consciência

Podem demonstrar interação limitada com o ambiente

.Fixar o olhar
.Obedecer comandos simples
.Sinalizar sim ou não
.Verbalização

Literatura mais ampla para paciente pós trauma

do que injuria hipoxica
-SÍNDROME DO CATIVEIRO (SÍNDROME DO ENCARCERAMENTO)
Tetraplegia e Paralisia dos Nervos Cranianos Inferiores
associado ou não com distúrbios da consciência. Poupa S.R..A

-LESÃO AXONAL DIFUSA

Geralmente a LAD é causada pela ação do movimento da cabeça
em aceleração-desaceleração, também conhecido como
efeito chicote (cabeça jogada para a frente e imediatamente para trás),
ou seja, lesões de alta velocidade com estiramento ou
chacoalhamento do tecido cerebral. Isso provoca desconexão
dos axônios e perda da consciência.

-ESTADO VEGETATIVO CRÔNICO OU PERSISTENTE

Paciente que sobrevivem por períodos prolongados após terem
sofrido TCE grave sem recuperarem qualquer
?
manifestação de atividade mental superior