NECROSIS AVASCULAR DE LA CABEZA

FEMORAL
SINÓNIMOS:

• NECROSIS ISQUÉMICA
• OSTEO NECROSIS (ON)
• NECROSIS ASÉPTICA
• NECROSIS AVASCULAR (NAV)

DEF: NECROSIS ELEMENTOS CELULARES DEL HUESO SECUNDARIO A ISQUÉMIA.

VASCULARIZACIÓN DE LA
CADERA
• Las arterias circunflejas lateral y
medial que son ramas de la
femoral .

• Forma un anillo a nivel de la

cabeza femoral y de ahí se
originan ramas hacia el cuello
femoral.
• La arteria circunfleja posterior a
través de los vasos postero
superiores otorga la mayor
irrigación de la epífisis femoral.
• La mayor mortalidad de NAV no es por infarto, es
consecuencia del proceso de curación.
• El hueso infartado es tan fuerte como el normal.
• La curación debilita al hueso mediante la resorción del hueso
muerto.
• Los huesos que están cubiertos por cartílago articular (CF)
presentan un riesgo especial de NAV debido al escaso riesgo
sanguíneo.
 TRASTORNOS ASOCIADOS CON LA
NECROSIS CEFALICA FEMORAL
NO TRAUMATICAS
ADULTOS
TRAUMATICAS CORTICOTERAPIA
FRACTURA DEL CUELLO JUVENILES ALCOHOLISMO
FEMORAL TRASPLANTES RENALES
ENFERMEDAD DE LEGG- LES Y OTRAS COLAGENOPATIAS
LUXACIONES DE CADERA CALVÉ- PERTHERS ANEMIAS Y HEMOGLOBINOPATIAS
REDUCCION DE LUXACIONES
CONGENITAS EPIFISIOLISTESIS DE LA ENFERMEDAD DESCOMPRESIVA
DE LOS BUZOS
REDUCCION DE CABEZA FEMORAL
HIPERLIPIDEMIAS
EPIFISIOLISTESIS IDIOPATICA ENFERMEDAD DE GAUCHER
VIAS DE ACCESO QUIRUGICAS GOTA
DE LA CADERA
RADIACIONES
TUMORES
IDIOPATICA
ETIOLOGIA

Alexander Munro 1738

Postraumática: interrupción del riesgo sanguíneo.

Luxación de cadera: si no se reduce en < de 12 hrs el 50% produce

ON.

Fractura subcapital: el 30% de fx desplazadas desarrollan NAV.

USO DE CORTICOSTEROIDES:
Crecimiento de células grasas intramedulares y el ↑ de la presión
medular inhiben el flujo sanguíneo, el 2% desarrollan NAV.

El uso de 6 semanas o dosis > 20mg el 5-25% .

Riesgo ↑ en pacientes con transplante renal.
40% pacientes con osteodistrofia .
10% de los supervivientes con transplante de medula ósea.
OTRAS ETILOGIAS:
•Anemia drepanocítica: Trombosis de células falciformes en microvasculatura a baja
tensión de o2.

•Enfermedad de Gaucher: Deposito de lípidos medular aumenta la presión.

•LES: vasculitis + esteroides el 5-40% con NAV.

•Enfermedad por descompresión: embolismo de nitrógeno por fenómeno disbárico.

•Radiación: vasculitis→NAV.

•VIH/SIDA: relacionado con tto antiretroviral o hiperlipidemia.

•Alcoholismo: pb émbolos grasos del hígado.

CUADRO CLINICO:
Dolor en cadera , ingle o referido al muslo.
Reducción de la amplitud de movimiento.

Etiología del dolor:

El edema medular guarda una relación elevada con el grado de dolor.
El alivio de la presión por descompresión del núcleo, alivia el dolor con
prontitud.
Fractura agrava el dolor.
Derrame con colapso aumenta el dolor.
• La NAV atraumática es bilateral en un 30-70% y evoluciona de
forma asimétrica.

• 1/3 de la caderas asintomáticas progresan a dolor y si muestran

cambios quísticos riesgo de colapso.

• La epífisis de la cabeza femoral deslizada y la cadera con displasia

del desarrollo presentan riesgo de NAV.

• Promedio de 4 años en promedio de los síntomas entre las

caderas.
EPIDEMILOGIA
• EDAD: 3ra y 4ta década de la vida.
• SEXO: H:M 4:1
• 15,000 casos de NAV de cadera en EEUU al año.
• Esteroides responsables del 30 al 40% de NAV no traumática.
• Alcoholismo del 20 al 40%.
• 10% artroplastias realizadas por NAV.

Raras ocasiones puede revasculizarse sin progresión.

En general avanza al aplanamiento→ colapso de la cabeza del femur→ atrosis
secundaria.
CLASIFICACION STEINBERG
CLASIFICACION FICAT Y ARLET
• Recientemente, la Asociación Internacional para el estudio de la
circulación ósea ha propuesto una clasificación que combina las
características de RMN y los cambios histológicos, lo cual da como
resultado una clasificación extremadamente útil de esta
enfermedad.
CLASIFICACION DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL PARA EL
ESTUDIO DE LA CIRCULACION
Sugano propone otra clasificación basada en la RMN, muy
útil para prevenir el colapso de la cabeza femoral cuando
aún no han aparecido lesiones en el examen radiográfico
simple.
CLASIFICACION DE SUGANO
• La osteonecrosis de cabeza femoral es una enfermedad primaria con
participación secundaria del acetábulo, lo cual ocurre como resultado del
daño mecánico causado por el colapso e irregularidad de la cabeza
femoral.

• Steinberg ha mostrado la afectación acetabular en pacientes con

osteonecrosis, 40 de 41 pacientes con OCF presentaron daño del cartílago
acetabular.

• Basado en ello, ha expresado sus reservas acerca de los procederes que

conservan la región acetabular y propone la siguiente clasificación.
CLASIFICACION STEINBERG PARA EL DAÑO
ACETABULAR
HALLAZGOS RADIOGRAFICOS
HALLAZGOS TEMPRANOS:
• Esclerosis discontinua de la cabeza
del fémur debida a nueva formación
del hueso a lo largo de trabécula
necrótica.
HALLAZGOS AVANZADOS:

• Radiotransparencia subcondral semilunar indicativa de fx

puede proceder a colapso de la superficie articular.
Las vistas en falso perfil y posición en rana son las mejores.
• Colapso de la superficie articular.
• Fragmentación de la superficie articular.
• Artrosis secundaria:
Estrechamiento del espacio articular
Esclerosis subcondral acetabular
Osteofitos; superficies articulares femoral y acetabular
incongruentes.
RX FALSO PERFIL DE LESQUENE
Posicion:

Bipedestacion
Cadera a estudiar apoyada al bucky
vertical.
Pie de la cadera a estudiarparalelo al
bucky vertical.
Rotar pelvis 65° hacia la cadera a
estudiar.
HALLAZGOS DE TC.
TC OSEA:
Osteoporosis y distorsión en “asterisco” óseo de las trabéculas de la
cabeza de fémur.
Las imágenes sagitales y coronales así como 3D son útiles para
visualizar el colapso de la superficie articular.
La modalidad mas sensible para la fractura subcondral.
Hallazgos por RM
• Tiene una sensibilidad del 97% y especificidad del 98% .
Hallazgos iniciales:
Edema inespecífico de la medula ósea.
↓ Señal en T1 y ↑ señal en secuencias sensibles al liquido.
Puede extenderse de la cabeza al cuello femoral.
Las fases del hueso infartado progresan desde la medula normal→
hemorragia →edema →fibrosis.
Sec t1 : medula hiperintensa→hipointensa→oscura.
Sec t2: medula hipointensa→brillante →oscura.
Hallazgos patognomónico: signo de doble línea.
• Línea de IS baja en la periferia del infarto con línea interior
hiperintensa que forma la interfase reactiva con el hueso infartado.
• El edema asoc que se extiende desde infarto a la cabeza/ cuello
guarda relación con dolor y riesgo de colapso. Se encuentra 48%.
• El edema en el 72% se produce en Steinberg F- III
• Presagia el colapso de la cabeza ultimo punto en el que la
descompresión del núcleo de la cabeza es eficaz.
• Derrame articular : ↓señal en T1, ↑señal en T2 .
• T1 + contraste: ↓ captación en NAV temprana + adelante realce
ausente de segmentos no viables.
HALLAZGOS GAMAGRAFIA OSEA.
• Muy temprana: cabeza del fémur fotopenica.
• Tardía: ↑ acumulación de radioisótopos resultante de
revascularización y reparación.
• Puede ser mas sensible que la radiografía (85% en SPECT) aun
significativamente menor que RM.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
PATRON DE EDEMA DE LA MEDULA OSEA
Osteoporosis transitoria de la cadera, infección , neoplasia, puede
requerir tiempo antes que se obtenga el dx definitivo.

FRACTURA POR INSUFUCIENCIA DE LA MEDULA OSEA

• Adultos mayores y mujeres con osteoporosis.
• Colapso de la superficie articular, fragmentación.
• Sin signo de Doble línea.
• Factores ausente en NAV.
TRATAMIENTO
Dolor se reduce espontáneamente con tratamiento conservador.
La descompresión del núcleo alivia en general el dolor por
disminución del edema medular e hipertensión intraoseoa.
Es útil en pacientes en fase III sin colapso importante.
No se ha probado que la compresión del núcleo con injerto peroneo
vascularizado sea mas eficaz que la descompresión del núcleo
aislada.
• TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TARDIA.
• Necesaria en el 50% de los pacientes en los primeros 3 años desde
el diagnostico.

• Colapso sinartrosis: Hemiartroplastia.

• Artrosis importante: artroplastia total de cadera.
DESCOMPRESION PERCUTANEA
INGERTO OSEO NO VASCULARIZAO
INJERTO OSEO VASCULARIZADO
OSTEOTOMIA ROTACIONAL
TRANSTRONCANTERICA
ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA