CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ PHỔI 2022

PGS TS BS Lê Thượng Vũ
Nội dung
1. Tầm quan trọng Ung thư phổi UTP?

2. Chẩn đoán Ung thư phổi: cần sớm và cá thể hóa

3. Điều trị Ung thư phổi: cơ hội và thách thức

4. Kết luận

2
 The “big FIVE” và Ung thư phổi (UTP)
• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn
• Hen
• Nhiễm trùng hô hấp dưới
• Lao
• Ung thư phổi

Globocan 2020
Tử suất Ung thư phổi (UTP) Việt Nam 2020 3
Ung thư phổi từng là ung thư chết người nhiều nhất
Nội dung
1. Tầm quan trọng Ung thư phổi UTP?

2. Chẩn đoán Ung thư phổi: cần sớm và cá thể hóa

3. Điều trị Ung thư phổi: cơ hội và thách thức

4. Kết luận

5
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng: trễ

6
 Tiếp cận chẩn đoán Ung thư phổi

1. Tầm soát ung thư phổi bằng CT scan liều thấp

2. Có triệu chứng khối choáng chỗ lồng ngực hay di căn

Tràn dịch màng phổi phải lượng nhiều, tái lập nhanh

3. Hội chứng cận ung: SIADH, tăng calci, dùi trống…

HCTH không thuần túy, có tiểu máu, không phù hợp bệnh thận đái tháo
đường, sang thương màng, gợi ý thứ phát, chưa có nguyên nhân khác
7
Hành trình thường gặp BN ung thư phổi

Pulmonologist Pulmonologist
GP, Pulmonologist
Surgeon
Bn1:COPD?
• Bn nam, 58t,
khó thở khi
gắng sức
COPD?
• Bn nam, khó thở gắng sức

Carcinom tuyến vú ER (+), PR (+)

 Hình ảnh học toàn diện định hướng tiếp
cận
• CT scan ngực cản quang (sọ não/bụng) + Xạ hình
xương

• PET-CT (nhạy 97%, chuyên 78%)+ MRI não

• PET có thể âm:
• Carcinom phế quản phế nang
• Carcinoid
• PET thường dương tính:
• Lao
• Nhiễm histoplasma, aspergillus, cryptococcus
11
Lấy mẫu trong lồng ngực
Kỹ thuật nội soi tiên tiến  pp sinh thiết xâm lấn tối thiểu

• Tự nhiên

• Ngoại
• Nội • Qua nội soi trung thất
• Qua nội soi phế quản
• Qua nội soi thực quản
• Qua nội soi lồng ngực/ màng phổi

• Qua thành ngực

• Qua mở ngực
Lựa chọn kỹ thuật tiếp cận
Radial EBUS with guide sheath
Chọc hạch xuyên phế quản với EBUS TBNA

Thank you

• Le Thuong Vu
• lethuongvu@ump.edu.vn
Điều kiện TẦM SOÁT UT HIỆU QUẢ?
1. Gánh nặng: Tỉ lệ mắc bệnh cao, tử vong cao
2. Hiểu rõ bệnh sử tự nhiên của bệnh: Chẩn đoán ở giai đoạn sớm không triệu chứng
3. Chẩn đoán và điều trị sớm nên có hiệu quả hơn điều trị ở giai đoạn muộn (giảm tử
vong)
4. Trên nhóm người khỏe mạnh có nguy cơ TRUNG BÌNH/CAO
5. Lợi ích của điều trị giai đoạn sớm nhiều hơn giá thành và nguy hại của tầm soát
6. Test tầm soát không gây khó chịu, chấp nhận được / cộng đồng
7. Test tầm soát được lập lại trong thời gian bệnh sử tự nhiên
Sinh học Ung thư phổi (UTP)

Osada, Oncogene 2002

Tầm soát Ung thư phổi được chấp thuận bằng CT liều thấp
LDCT Reduced Lung Cancer–Related  The NLST was the first RCT to provide evidence to support
Mortality by 20% (95% CI: 6.8-26.7; P=0.004)1 the use of annual LDCT for lung cancer screening 1
500
 LDCT reduced lung cancer–related mortality by 20%, with
the majority (63%) of lung cancer cases detected at Stage I 1
Cumulative No. of Lung

Chest Radiography
400
Cancer Deaths

LDCT Multiple LCS guidelines and recommendations have been

300 instituted in the US as well as in Asia

200  United States Preventive Services Task Force 2

 Centers for Medicare & Medicaid Services 3
100
 National Comprehensive Cancer Network4
0  American Association of Thoracic Surgery 5
0 1 2 3 4 5 6 7 8
 American College of Chest Physicians 6
Years Since Randomization
 American Cancer Society7
 Korean national guidelines8

CI, confidence interval; LCS, lung cancer screening; LDCT, low-dose computed tomography; NLST, National Lung Screening Trial; RCT, randomized controlled trial; US, United States.
1. From N Engl J Med, National Lung Screening Trial Research Team, Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening, 365, 395-409. Copyright © 2011 Massachusetts Medical Society.
Reprinted with permission from Massachusetts Medical Society. 2. Moyer VA. Ann Intern Med. 2014;160(5)330-338. 3. Centers for Medicare & Medicaid Services. Decision memo for screening for lung cancer with low dose
computed tomography. https://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/nca-decision-memo.aspx?NCAId=274. Accessed September 16, 2020. 4. Wood DE. Thorac Surg Clin. 2015;25(2):185-97. 5. Jaklitsch MT,
et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;144(1):33-38. 6. Mazzone PJ, et al. Chest. 2018;153(4):954-985. 7. Wender R, et al. CA Cancer J Clin. 2013;63(2):107-117. 8. Jang SH, et al.
J Korean Med Assoc. 2015;58(4):291-301.
18
WCLC Toronto 23 sept 2018
19
 Chứng cứ giảm tử suất do ung thư

Mazzone Chest 2021

20
 Chứng cứ giảm tử suất do ung thư

Mazzone Chest 2021

21
 Chứng cứ giảm tử suất do ung thư

Mazzone Chest 2021

22
Khuyến cáo tầm soát UTP qua LDCT (CT liều thấp)
1990s 2002-2009 2011 2013 2015 2017 2018-2019 2020

Japan initiates NLST investigatesNLST reveals USPSTF assigns Screening Position NELSON, MILD, USPSTF
population-based LDCT versus CXR lung cancer a grade “B” guidelines for statement on and LUSI studies updates
screening with for lung cancer mortality recommendation LDCT published LDCT screening demonstrate a screening
LDCT in 19931 screening2 reduction with for LDCT in Korea4 published in lung cancer recommendatio
LDCT2 screening in high- Europe6 mortality ns for LDCT in
risk patients3 CMS offers reduction with adults aged
coverage for lung LDCT screening7-9 50 to 80 years
cancer screening who have a ≥20
with LDCT5 pack-year
smoking
history10

Từ 2018, Bộ Y tế khuyến cáo tầm soát ung thư phổi cho

người nguy cơ cao (lớn tuổi, hút thuốc hơn 30 gói-năm)
bằng chụp cắt lớp điện toán liều thấp (liều 1,5 mSv).

CMS, Centers for Medicare & Medicaid Services; CXR, chest X-ray; LDCT, low-dose computed tomography; LUSI, German Lung Cancer Screening Intervention; MILD, Multicentric Italian Lung Detection Trial;
NLST, National Lung Screening Trial; NELSON, Dutch-Belgian Randomized Lung Cancer Screening Trial; USPSTF, United States Preventive Services Task Force.
1. Nawa T, et al. J Thorac Imaging. 2015;30(2):108-114. 2. National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J Med. 2011;365(5):395-409. 3. Moyer VA. Ann Intern Med. 2014;160(5)330-338. 4. Jang SH, et al. J
Korean Med Assoc. 2015;58(4):291-301 [in Korean]. 5. Centers for Medicare & Medicaid Services. Decision memo for screening for lung cancer with low dose computed tomography. https://www.cms.gov/medicare-
coverage-database/details/nca-decision-memo.aspx?NCAId=274. Accessed September 16, 2020. 6. Oudkerk M, et al. Lancet Oncol. 2017;18(12):e754-e766. 7. de Koning HJ, et al. N Engl J Med. 2020;382(6):503-
513. 8. Pastorino, et al. Ann Oncol. 2019: doi:10.1093/annonc/mdz169. 9. Becker N, et al. Int J Cancer. 2019. doi:10.1002/ijc.32486. 10. USPSTF. Lung Cancer: Screening.
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/draft-recommendation/lung-cancer-screening-2020. Accessed September 16, 2020
23
 Chọn bệnh theo PLCOm2012 >> USPSTF
• Tuổi
• BMI
• Tiền căn gia đình ung thư phổi
• Tiền căn bệnh phổi nền
(COPD)
•…

Tammemagi Lancet Oncol 2022 24

 Tầm soát UTP với PLCOm2012 nhạy hơn, ít
sót hơn
• Giảm bất bình đẳng giới

Pasquineli Thoracic Oncol 2022 25

 UTP ở người không hút thuốc

Kerpel-Fronius J Thora Oncol 2021 26

Lợi ích và nguy cơ
Tầm soát CT liều thấp

27
 Tăng biến cố ngoại ý nghiêm trọng do tầm
soát

Mazzone Chest 2021

28
 Tiếp cận nốt phổi đặc

Guerrini, S.. Int. J. Environ. Res. Public Health 2022 29

 Tiếp cận nốt phổi kính mờ và bán đặc

Guerrini, S.. Int. J. Environ. Res. Public Health 2022 30

 Xử trí U nghi UTP ở châu Á

Triphuridet Lung Cancer Targets and Therapy 2019

31
 Giảm gánh nặng ung thư Hoa kỳ
nhờ tầm soát và tiến bộ điều trị

Siegel CA Cancer J Clin 2022

32
 Hiệu quả-giá thành tầm soát UTP CHÂU
Á2 quốc
Chỉ có gia có phân tích hiệu
quả - giá thành
Chỉ có 3 quốc gia có chương trình tầm soát

According to Japan’s Cost

Effectiveness analysis, the
estimated costs were approximately
US$ 2,290 for women and US$ 728
for men

A Study concluded that the low-dose

CT screening for lung cancer among
high-risk smokers would be cost-
effective in Taiwan

However, other than those two

studies, Cost Effectiveness analysis
is very scarce in Asia Ở các quốc gia Châu Á, chỉ có Nhật, Hàn và Trung Quốc triển khai chương
trình tầm soát UTP

https://www.lungambitionalliance.com/our-initiatives.html
33
 KẾT QUẢ “tầm soát” UTP Ở VIỆT NAM
Kết quả tầm soát 1050 người có nguy cơ UTP bằng x quang và xác định bằng
Nội soi phế quản với 2 nguồn ánh sáng:
 Trong nhóm không có triệu chứng lâm sàng có 5,6% có tổn thương trên
phim Xquang phổi.
 Trong nhóm không có tổn thương X quang phổi : 2,58% ung thư và loạn sản các mức
đô.
 Trong nhóm có tổn thương X quang phổi: 30,65% ung thư và loạn sản các mức độ.
 Chẩn đoán ung thư phế quản giai đoạn sớm trong nhóm nguy cơ là 8,2% .
X quang tầm soát các đối tượng nguy cơ UTP có thể có ý nghĩa.

Đề tài cấp Nhà nước. K10.29/11-15. Bệnh viện Phổi Trung ương 2015
34
Nội dung
1. Tầm quan trọng Ung thư phổi UTP?

2. Chẩn đoán Ung thư phổi: sớm và cá thể hóa

3. Điều trị Ung thư phổi: cơ hội và thách thức

4. Kết luận

35
Tử suất ung thư phổi giảm do thành công chẩn đoán/điều trị

Sống còn sau 5 năm:

17.2% (2009)  21.7% (2019)

36 Howlader NEJM 2020; SEER database

 Đánh giá toàn diện bn UTP KTBN
IASLC/UICC 8th edition1
T/M Label N0 N1 N2 N3
• Các đặc điểm lâm sàng T1 T1a≤1 IA1 IIB IIIA IIIB
T1b>1‒2 IA2 IIB IIIA IIIB
• Tổng trạng PS T1c>2‒3 IA3 IIB IIIA IIIB
T2 T2aCent, Yisc Pl IB IIB IIIA IIIB
• Tuổi, bệnh đồng mắc tim phổi sẵn có T2a>3‒4 IB IIB IIIA IIIB

và tiền sử hút thuốc T3

T2b>4‒5 IIA IIB IIIA IIIB
T3>5‒7 IIB IIIA IIIB IIIC

• Tình trạng dinh dưỡng (giảm cân) T3Inv IIB IIIA IIIB IIIC
T3Satell IIB IIIA IIIB IIIC

• Các vị trí tổn thương u và các biến T4 T4>7

T4Inv
IIIA IIIA IIIB IIIC
IIIA IIIA IIIB IIIC
chứng: ho ra máu, di căn thần kinh T4Ipst Nod IIIA IIIA IIIB IIIC
trung ương M1 M1aContr Nod IVA IVA IVA IVA
M1aPl Dissem IVA IVA IVA IVA

• Các đặc điểm cận lâm sàng M1bSingle

M1cMulti
IVA
IVB
IVA
IVB
IVA
IVB
IVA
IVB

• Hình ảnh học

• Mô bệnh học NCCN Guideline 7 2022
 Hình ảnh học: phát hiện thương tổn
nhỏ và tăng chuyển hóa
X quang ngực Chụp cắt lớp PET-CT

2D 3D 3D + mức độ chuyển hóa

Tiến bộ điều trị đòi hỏi tiến bộ chẩn đoán
~50% bn UTP không tb gai gd tiến xa có đột
biến dẫn đường điều trị được
EGFR Other
PD-L1/MSI cao 4%
giúp nhận diện (EGFRex20ins
0.1%-4%)
bn đáp ứng điều
ALK
ALK MET 3%
trị miễn dịch EGFR
Sensitizing 7%
7%
>1 Mutation 3%
17%
HER2 2%
ROS1 2%
KRAS BRAF 2%
25% RET 2%
(KRASG12C NTRK1 1%
13%) PIK3CA 1%
Đột biến dẫn
đường chưa được MEK1 <1%
biết được phát
hiện 31%

Li. JCO. 2013;31:1039. Tsao. JTO. 2016;11:613. Burnett.

PLoS One. 2021;16:e0247620. Nassar. NEJM. 2021;384:185. Slide credit: clinicaloptions.com
TISSUE IS THE ISSUE: mẫu mô thiết
yếu !
 Chẩn đoán xác định ung thư: nhân quái, nhân chia, nhân tăng sắc, hạt nhân
to…kèm xâm lấn

 Phân loại mô học

 Giúp tìm các chỉ điểm sinh học tiên lượng điều trị
 DNA

 RNA

 Protein: PD1, PD-L1

Nguyễn Sào Trung, BG GPB SDH, 2021; Rossi, Internat J Surg Patho 2013
Dietel Thorax 2016
Con đường của mẫu: từ sinh thiết đến phân
tích

Ascierto. J Mol Diagn. 2019;21:756.

 Sinh thiết: thiết lập chẩn đoán, định típ mô
học, xét nghiệm chỉ điểm sinh học
• Histologic subtyping: squamous or nonsquamous?1,2
• Test for EGFR, including EGFR ex20ins (PCR sót 49-51%), ALK, ROS1, BRAF V600E,
NTRK, RET, METex14, and KRAS in all nonsquamous NSCLC3
• Use broad NGS testing to detect most mutations using least amount of tissue
• For squamous NSCLC, consider testing in young, never/light smokers or if biopsy specimen
is of mixed histology
• Test for PD-L1 expression in all NSCLC3
• Completion of testing within 10 days of biopsy specimen reaching laboratory recommended 4
• TAT for PD-L1 much shorter than for NGS
• Wait for results of NGS before acting on PD-L1 results
• Based on the recent approval of osimertinib as adjuvant therapy after resection in EGFR-mutated
NSCLC, molecular testing also can be performed in early-stage NSCLC5
1. Masters. JCO. 2015;33:3488. 2. Mukhopadhyay. Am J Surg Pathol. 2011;35:15.
3. Pennell. ASCO Educ Book. 2019;39:351. 4. Lindeman. J Thorac Oncol. 2018;13:323. 5. Osimertinib PI. Slide credit: clinicaloptions.com
Giải trình tự RNA nhắm đích bổ sung cho giải trình
tự thế hệ mới DNA qua tăng phát hiện chuyển đoạn
sinh ung
 Tính không đồng nhất không gian/thời gian
của các đặc tính sinh học phân tử

De Brun Molecular and Cellular Onco 2015, Lim BMC 2019

 Xét nghiệm phân tử và PD-L1 ngay khi chẩn đoán
ban đầu để hướng dẫn điều trị UTP KTBN
Initial Diagnosis of NSCLC
Early Stage Advanced

Neoadjuvant: Adjuvant:
No molecular testing or Molecular testing (EGFR) and PD-L1 Molecular testing and PD-L1 IHC
PD-L1 IHC required IHC following surgical resection

Regardless of EGFR (classical) PD-L1 IHC Targetable

PD-L1 status, mutation PRESENT, ≥1%, alteration No targetable alteration
tumors ≥4 cm or N+ stage IB-IIIA stage II-IIIA PRESENT

Platinum- Matched PD-L1 low

± Chemo → Chemo → PD-L1 high
doublet chemo + targeted (1%-49%)
osimertinib atezolizumab (≥50%)
nivolumab therapy or neg (<1%)
 Xét nghiệm phân tử và PD-L1 ngay khi chẩn
đoán ban đầu để hướng dẫn điều trị UTP
KTBN Initial Diagnosis of NSCLC
Early Stage Advanced

Neoadjuvant: Adjuvant:
No molecular testing or Molecular testing (EGFR) and PD-L1 Molecular testing and PD-L1 IHC
PD-L1 IHC required IHC following surgical resection

Regardless of EGFR (classical) PD-L1 IHC Targetable

PD-L1 status, mutation PRESENT, ≥1%, alteration No targetable alteration
tumors ≥4 cm or N+ stage IB-IIIA stage II-IIIA PRESENT

Platinum- Matched PD-L1 low

± Chemo → Chemo → PD-L1 high
doublet chemo + targeted (1%-49%)
osimertinib atezolizumab (≥50%)
nivolumab therapy or neg (<1%)

Slide credit: clinicaloptions.com

Điều trị toàn thân cải thiện tử vong trong gd
sớm

49
 Điều trị toàn thân cải thiện tử vong trong gd
sớm

50
Nc Pacific
 Phân bố đột biến gen EGFR trên UTP

• Nữ
Bn 1: nữ, 84t, Carcinom tuyến
11/2009-6/1010
• Xơ hoá màng phổi
• Erlotinib
• Hiệu quả duy trì đến 12/2010

52
Điều trị bước 1: EGFR TKI > hóa trị
bn UTP KTBN đột biến EGFR (+)

Gefitinib
Gefitinib
Gefitinib
Gefitinib
Erlotinib
Erlotinib
Afatinib
Afatinib
53
Langer JCO 2013
Bn 4: nữ, carcinoma tuyến, Del19:
gefitinib 250mg từ 29/8 đến 10/2012
Bn 4: nữ, carcinoma tuyến, Del19:
gefitinib 250mg từ 29/8 đến 10/2012
Bn 4: nam, 62t
• 5/2011: Carcinom tuyến thùy trên
trái di căn nhiều xương sườn
trái, Del 19 và L858R
Bn 4: sau 2 tháng điều trị erlotinib 8/2011
Bn 4: Đáp ứng bướu sau 6 tháng
erlotinib
Bn 4: (18th)11/2013 tái tiến triển toàn thân:
nguyên nhân?
• Đột biến nhạy: • BRAF:
• L858R • (+) exon 11: G464E
• Deletions exon 19 • (-) exon 15

59
 Bn 4: nam (62t)
• 5/2011 Carcinom tuyến PQP gd IV di căn xương, não, điều trị
Erlotinib
• 8/2012 kháng EGFR TKI, hóa trị toàn thân và xạ trị tại chỗ
(xương, não)
• 11/2013 di căn thượng thận, TDMF kháng EGFR TKI  sinh
thiết màng phổi + hóa trị toàn thân lần 2, xơ hóa màng phổi.
• 1/2014 rối loạn tri giác  di căn màng não, điều trị thành
công với xạ trị, corticoid
 Carcinom tuyến PQP EGFR (+) gđ IV di căn xương, não,
màng não đề kháng thứ phát do xuất hiện BRAF sống thêm 2
năm 10 tháng
Bn 5: nữ, 57t, erlo, afa, docetaxel  thở oxy tại nhà
• Sau 19 ngày osimertinib
Bn 5: nữ, 57t, erlo, afa, doce  thở oxy tại nhà

• Sau 80 ngày osimertinib

 Bn 11 (TT)
• Ho khan, sốt về chiều
• CT: Tràn dịch màng phổi trái, tổn thương u phổi
không thay đổi kích thước
• AFB đàm âm tính, D-Dimers 1030ng/ml
• Xạ hình tưới máu phổi: khả năng thấp thuyên tắc phổi
Kết quả dịch màng phổi:
• Dịch tiết, màu vàng cam đông, lymphocyte ưu thế
(86%) , ADA 51.4U/L, CEA 3.51ng/ml
• PCR lao dịch màng phổi, AFB dịch màng phổi âm tính
• Cellblock: Không ghi nhận tế bào ác tính
• Sinh thiết màng phổi: Tế bào có nhân không điển hình
và phản ứng viêm dạng hạt
Bn 11: nam, 70 tuổi, carcinoma tuyến di căn
hạch thượng đòn và màng tim, phổi, EGFR (-)
• Tràn dịch màng phổi lao  RHZE 6 tháng
• Đã duy trì được 24 chu kỳ Pemetrexed
 EGFR TKIs: ĐIỀU TRỊ NHẮM TRÚNG ĐÍCH VỚI ĐỘT BIẾN EGFR
Location of EGFR Mutation
FDA-Approved EGFR TKI
Exon 18 Exon 19 Exon 20 Exon 21
Erlotinib
Gefitinib
-- Deletion -- L858R
Afatinib
Dacomitinib
Osimertinib -- Deletion T790M L858R
Justified use (on/off label) of
A763_Y764insFQEA
erlotinib, gefitinib, afatinib, G719X* Insertion L861Q*
S768I*
osimertinib
Insertion
Mutations causing EGFR TKI
-- -- C797S --
insensitivity
T790M
*Dacomitinib chưa được phê duyệt ở Việt Nam.
*Afatinib được phê duyệt với các đột biến riêng lẻ hoặc kết hợp.
Afatinib PI. Dacomitinib PI. Erlotinib PI. Gefitinib PI. 2015. Osimertinib PI.
Lin. Clin Lung Cancer. 2017;18:324. Morgillo. ESMO Open. 2016;1:e000060.
 CÁC EGFR TKIS THẾ HỆ 1-2 ĐỀU CẢI THIỆN PFS SO VỚI HÓA TRỊ
16

14
Median PFS (months)

12 11.0 11.1 11.0 11.0

10.8 10.9
10.4
10 9.7 9.5
8.6
8.0
8
6.9
6.3 6.3
5.5 5.8 5.4 5.6
6 5.1
4.6
4

0
Se-
JO25567 EURTAC ENSURE IPASS First- WJTOG NEJSG LUX- LUX- LUX- LUX- EURTAC ENSURE OPTIMAL IPASS First- WJTOG NEJSG LUX- LUX-
ries1 SIGNAL 3405* 002 LUNG 7 LUNG 3 LUNG 6 LUNG 7 SIGNAL 3405* 002 LUNG 3 LUNG 6

Erlotinib1–3 Gefitinib4–7 Afatinib8–11 Platinum-doublet chemotherapy2–12

Cross-trial comparisons of efficacy and safety should be interpreted with

caution due to the differences in study designs, eligibility criteria and patient populations
Images are for illustrative purposes only
*Data from stage IIIB/IV patients

1. Seto, et al. Lancet Oncoll 2014; Rosell, et al. ESMO 2012; 2. Tarceva SmPC 2016
No solid evidence was found that Afatinib had greater efficacy than 3. Wu, et al. WCLC 2013; 4.. Gefitinib SmPC 2017
5. Han, et al. J Clin Oncol 2012; 6. Mitsudomi, et al. Lancet Oncol 2010
Gefitinib or erlotinib in first-line treatment of EGFR – mutant NSCLC 7. Maemondo, et al. N Engl J Med 2010; 8. Sequist, et al. J Clin Oncol 2013
9. Sequist, et al. IASLC 2012: 10. Wu, et al. Lancet Oncol 2014; 11. Paz-Arez, et al.Annal Oncol 2017

Int J Cancer. 2017 Jun 15;140(12):2805-2819. doi: 10.1002/ijc.30691. Epub 2017 Mar 27.
 Hiệu quả của EGFR TKIs thế hệ 1&2 trong điều trị bước 1

Hiệu quả trung vị PFS 8-14 tháng, OS không khác biệt với hóa trị
EGFR = thụ thể yếu tố phát triển biểu bì; HR = tỉ số nguy cơ; PFS = thời gian sống bệnh không tiến triển; TKI = ức chế tyrosine kinase. 71
1. Mok TS, et al. N Engl J Med. 2009;361(10):947-957. 2. Han JY, et al. J Clin Oncol. 2012. 3. Maemondo M, et al. N Engl J Med. 2010;362:2380-2388. 4. Mitsudomi T, et al. Lancet Oncol. 2010;11(2):121-128. 5. Zhou C, et al. Lancet Oncol. 2011;12(8):735-742. 6. Rosell R, et al.
Lancet Oncol. 2012;13:239-246. 7. Gridelli C, et al. J Clin Oncol. 2012;30(24):3002-3011. 8. Sequist LV, et al. J Clin Oncol. 2013;31:3327-3334. 9. Wu YL, et al. Lancet Oncol. 2014;15(2):213-222.
 Hiệu quả trong các nghiên cứu so sánh đối đầu giữa các TKI

TKI thế hệ 2, 3 có PFS dài hơn TKI thế hệ 1

*Dacomitinib is not an approved product; †Subset analysis of enrolled patients with EGFR mutations;
‡
Previously treated with chemotherapy. LM, leptomeningeal metastasis; mPFS, median progression-free survival 1. Yang JJ et al. Br J Cancer 2017;116:568–574; 2. Urata Y et al. J Clin Oncol 2016;34:3248–3257;
EGFR = thụ thể yếu tố phát triển biểu bì; HR = tỉ số nguy cơ; PFS = thời gian sống bệnh không tiến triển; TKI = ức chế tyrosine kinase. 3. Park K et al. Lancet Oncol 2016;17:577–589; 4. Wu Y-L et al. Lancet Oncol 2017;18:1454–1466; 5. Soria J-C et al. N Engl J Med 2018;378:113–125
 FLAURA: OS

Soria. NEJM. 2018;378:113. Ramalingram ESMO 2019

NEJ009: Thêm hóa trị vào Gefitinib

neutropenia, anemia, and

thrombocytopenia

OS (trung vị) P=0,013

52.2 tháng HR 0.695
38.8 tháng

75
Hosomi J Clin Onco 2019
Điều trị uTP KTBN giai
đoạn tiến xa có egfr

76
Wu Ann Onco 2019
 các EGFR TKI so với
PFS OS hóa trị + EGFR TKI

78
Hulo Expert Review of Anticancer Therapy 2020
 2017: Phác đồ điều trị bước 1 UTP KTBN gđ tiến xa
Yếu tố giúp quyết định Carcinom không gai Carcinom tb gai
Các chỉ điểm sinh học + Biểu hiện PD-L1 Biểu hiện PD-L1

EGFR hoang dại, ALK –; EGFR hoang dại, PDL1

Đột biến EGFR+ ALK + ALK –; PDL1 ≥50% PDL1 -/+
PDL1 -/+ ≥50%
PS 2
Mọi PS Mọi PS PS 0-1 PS 2 or > 75 tuổi PS 0-1 PS 0-1 PS 0-1
or > 75 tuổi

Bệnh đồng mắc Bệnh đồng mắc

Tính phù hợp bevacizumab và liệu pháp miễn dịch Phù hợp liệu pháp miễn dịch

Bộ đôi có
Bộ đôi
c carboplatin
Bước 1 và duy trị

platinum hoặc Bộ đôi

Gefitinib ± đơn trị Bộ đôi carbopla
Erlotinib bevacizumab ± bevacizumab tin hoặc
platinum
Afatinib
Crizotinib Pembrolizumab (không
kể pem
đơn trị
liệu
± cis) ngoại trừ
Bevacizumab pem
bevacizumab Bevacizumab
Nêu trước đó
Pemetrexed
chua dùng
Bn nam 56 tuổi (8/2018)
• Không hút thuốc, TS THA. Ho 1 tháng + nhức đầu + chóng mặt 2
tuần  nhập viện
Xét nghiệm chẩn đoán xác định
• Nội soi phế quản: sần nhẹ niêm mạc phế quản thùy dưới TRÁI
• Sinh thiết phế quản thùy dưới trái: mô viêm mạn
• Chọc dịch màng phổi: dịch đỏ, dịch lượng nhiều, tái lập nhanh
• Cell block: tế bào ác tính, EGFR (-)
• Sinh thiết màng phổi: mô màng phổi viêm mạn
• MRI não: di căn não đa ổ

• Sinh thiết màng phổi lần 2: carcinoma tuyến xâm lấn màng phổi
• (mẫu có tỷ lệ tế bào u thấp)
Kế hoạch điều trị?
• Chẩn đoán xác định:
• Carcinom tuyến phế quản phổi giai đoạn IV di căn não, màng phổi và phổi đối
bên, EGFR (-)
• Tăng huyết áp

• Điều trị:
• Chống phù não + Xạ não toàn bộ
• Thử NGS qua mẫu máu Guardant 360 với 73 gen
• Hóa trị Carboplatin + Pemetrexed (Alimta)
Guardant 360
• Lần 2: ALK-EML4 fusion
• Lần 1: ALK-EML4 fusion
Lâm sàng bớt ho, khỏe, lên cân
CT ngực và não 4/2019
Bn đi làm được, cân nặng tăng, yếu ½ người trái
CT ngực và não 8/2020
Bn sống bình thường
CT ngực và não 3/2021
Tác dụng không mong muốn
• Ngứa đáp ứng điều trị antihistamin H1, tạm thời, độ 2 theo CTC 4.0
• Di chứng yếu ½ người trái nhẹ
Tóm tắt ca lâm sàng
• Carcinom tuyến phế quản phổi giai đoạn IV di căn não, màng phổi và
phổi đối bên, EGFR (-) ALK/EML4 fusion (+)
• Điều trị:
• Xạ trị não, tập vật lý trị liệu
• Hóa trị tạm  Alectinib 150mg 4 viên x 2 uống
• Các kết cục
• Đáp ứng một phần
• Thời gian sống thêm 36 tháng
• Chất lượng cuộc sống tốt, tác dụng không mong muốn ít
 Phác đồ điều trị 2022 cho UTP KTBN có
chỉ điểm sinh học phân tử dương
Advanced NSCLC
(molecular biomarker positive)

EGFR ALK ROS1 BRAF V600E NTRK RET METex14 KRAS G12C
skipping
Classical
(del19 or Uncommon
L858R)
ex20ins S768L, L861Q,
G719X

Xét nghiệm chỉ điểm sinh học để xác định điều trị đích bước 1 tối ưu
đã cải thiện sống còn bn UTP KTBN gd tiến xa những năm gầy đây

NCCN. Clinical practice guidelines in oncology: NSCLC. v.2.2022. nccn.org. Howlader. NEJM. 2020;383:640. Slide credit: clinicaloptions.com
UTP KRAS G12C đáp ứng sotorasib trong 1,5 tháng

Bn theo dõi bởi bs Lê Thượng Vũ

 Xét nghiệm phân tử và PD-L1 ngay khi chẩn
đoán ban đầu để hướng dẫn điều trị UTP KTBN
Initial Diagnosis of NSCLC
Early Stage Advanced

Neoadjuvant: Adjuvant:
No molecular testing or Molecular testing (EGFR) and PD-L1 Molecular testing and PD-L1 IHC
PD-L1 IHC required IHC following surgical resection

Regardless of EGFR (classical) PD-L1 IHC Targetable

PD-L1 status, mutation PRESENT, ≥1%, alteration No targetable alteration
tumors ≥4 cm or N+ stage IB-IIIA stage II-IIIA PRESENT

Platinum- Matched PD-L1 low

± Chemo → Chemo → PD-L1 high
doublet chemo + targeted (1%-49%)
osimertinib atezolizumab (≥50%)
nivolumab therapy or neg (<1%)

Slide credit: clinicaloptions.com

Hướng dẫn liệu pháp miễn dịch 2022
ở bn UTP KTBN gd tiến xa không
đột biến có thuốc Advanced NSCLC w/o • ICI đơn trị: pembrolizumab,* atezolizumab,
Actionable Mutation cemiplimab
• ICI + hóa trị
PD-L1 ≥50% PD-L1 1%-49%* PD-L1 <1% • Pembrolizumab/carboplatin/pemetrexed (Nsq)
• Atezolizumab/carboplatin/paclitaxel/
bevacizumab (Nsq)
PD-1/PD-L1i + PD-1/PD-L1i +
PD-1/PD-L1i chemotherapy • Atezolizumab/carboplatin/nab-paclitaxel (Nsq)
chemotherapy
• Pembrolizumab/carboplatin/taxane (Sq)
PD-1/PD-L1i + PD-1i + CTLA-4i + • Nivolumab/ipilimumab + 2 cycles of CT (Sq/Nsq)
PD-1i + CTLA-4i +
chemotherapy chemotherapy chemotherapy • ICI phối hợp: nivolumab/ipilimumab
PD-1i + CTLA-4i
*Pembrolizumab dù được phê duyệt cho PD-L1 ≥1% nhưng hiếm dùng
ICI: immune checkpoint inhibitors thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch
Điều trị bước 1 dựa trên PD-L1 trên tế bào
u hoặc tế bào miễn dịch
Các nc liệu pháp miễn dịch bn UTP KTBN
thành công ngày càng tăng

1. Reck. NEJM. 2016;375:1823. 2. Reck. JCO. 2019;37:537. 3. Reck. JCO. 2021;39:2339. 4. Herbst. NEJM. 2020;383:1328. 5. Herbst. WCLC 2020. Abstr FP13.02.
6. Sezer. Lancet. 2021;397:592. 7. Mok. Lancet. 2019;393:1819. 8. Cho. WCLC 2020. Abstr FP13.04. 9. Gandhi. NEJM. 2018;378:2078. 10. Rodríguez-Abreu. Ann Oncol.
2021;32:881. 11. West. Lancet Oncol. 2019;20:924. 12. Socinski. NEJM. 2018;378:2288. 13. Socinski. J Thorac Oncol. 2021;16:1909. 14. Paz-Ares. NEJM. 2018;379:2040.
15. Paz-Ares. J Thorac Oncol. 2020;15:1657. 16. Robinson. ELCC 2021. Abstr 97O. 17. Gogishvili. ESMO 2021. Abstr LBA51. 18. Hellmann. NEJM. 2018;378:2093.
19. Hellmann. NEJM. 2019;381:2020. 20. Paz-Ares. J Thorac Oncol. 2022;17:289. 21. Paz-Ares. Lancet Oncol. 2021;22:198. 22. Reck. ESMO Open. 2021;6:100273.
MSI-H/dMMR có vai trò lựa chọn bệnh nhân với pembrolizumab

Pembrolizumab tạo các hoạt động kháng u mạnh mẽ với sự đáp KEYNOTE-158/164 Pooled Analysis: Phase 2 Studies of
ứng bền vững ở các bệnh nhân có MSI-H/dMMR trên một số loại Pembrolizumab in MSI-H/dMMR Advanced Solid Tumors1
khối u đặc
Antitumor Activity Across Tumor Types Overall Survival
Duration of Response
PR CR 100
100
Co l or ect al 27 6 33%

80 12-mo rate
E n do m et r i al 41 16 57% 65%
24-mo rate
Patients in response (%)

80
52%
Gast r i c 29 17 46% 60

OS (%)
60
Median DOR, Bi l i ar y 32 9 41%
40 Median
mo (range) (95% CI)
40 NR (2.9 to 31.3+) P ancr eat i c 14 4 18% 27.8 (21.3 to NR)
20
20 S m al l i n t est i ne 26 16 42%

0
Ovar i an 13 20 33%
0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Br ai n0 0% Time, mo
No. at risk Time, mo No. at risk
Pembro
121 120 112 101 91 73 65 47 24 10 2 0 0 Pembro 357 320 274 249 221 193 174 148 126 68 45 14 0

 Data cutoff: Sept 4, 2018 (KN-164); Dec 6, 2018 (KN-158); median duration of follow-up: 18.0 mo (0.1‒35.6).
a

 CI = confidence interval; CR = complete response; dMMR = mismatch repair deficient; DOR = duration of response; MSI-H = microsatellite instability-high; mo = months; NR = not reached; ORR = objective response rate;
PD = progressive disease; PR = partial response; SD = stable disease.
Gia tăng lợi ích lâm sàng của Liệu pháp miễn dịch
trên các mức bộc lộ PD_L1 khác nhau trong điều trị
bước 2
Checkmate 017/057*[1] OAK (ITT1225)†[2] KEYNOTE-010‡[3]
(Pooled Analysis)
PD-L1 Expression OS HR PD-L1 Expression OS
0 HR PD-L1 Expression OS HR
Overall 0.72 Overall 1 0.80 Overall (PD-L1+ only) 0.67
< 1% 0.78 2
TC0 and IC0 3 0.84 < 1% Not included
≥ 1% 0.67
TC1/2/3 or IC1/2/3† 4 0.77 1-49% 0.76
≥ 5% 0.51 5
≥ 10% 0.47 TC2/3 or IC2/3 0.64 ≥ 50% 0.53
6
≥ 50% 0.42 TC3 or IC3 7 0.45
0.25 0.5 1 2 0.2 1 2 0.1 1 10

Nivolumab Docetaxel Atezolizumab Docetaxel Pembrolizumab Docetaxel

(n = 427) (n = 427) (n = 613) (n = 612) (n = 690) (n = 343)

• Lợi ích OS được quan sát thấy trên tất cả các mức PD-L1, bao gồm cả mức PD-L1 <1% [1]
• Mức biểu hiện PD_L1 càng cao lợi ích càng lớn [1-3]
*Unstratified HR. Pooled analysis of 2 trials with NSQ and SQ histologies. NSQ: N = 582; SQ: N = 272. †Unstratified HR for TC0 and IC0. Stratified HR for overall and other
PD-L1 subgroups. Overall, NSQ: 74%; SQ: 26%. NSQ and SQ histologies were pooled. ‡In patients who received pembro 2 mg/kg, NSQ: 70%; SQ: 22%. In patients who
received pembro 10 mg/kg, NSQ: 71%; SQ: 23%. In patients who received docetaxel, NSQ: 70%; SQ: 19%. Pooled analysis of NSQ and SQ histologies.
1. Horn. JCO. 2017;35:3924. 2. Fehrenbacher. JTO. 2018;13:1156. 3. Herbst. Lancet. 2016;387:1540.
* Nivolumab chưa được phê duyệt tại Việt Nam
Nội dung
1. Tầm quan trọng Ung thư phổi UTP?

2. Điều trị Ung thư phổi: cơ hội và thách thức

3. Chẩn đoán Ung thư phổi: cá thể hóa

4. Kết luận

99
 KẾT LUẬN

1. Ung thư phổi: từng nguyên nhân hàng đầu tử vong ung thư nay tử
suất giảm nhờ tiến bộ chẩn đoán và điều trị và giảm hút thuốc

2. Chẩn đoán và điều trị Cá thể hóa theo mô học, thể trạng, bệnh đồng
mắc, và chi phí, BHYT

100