Cirugía Oral II - Eje 1

CIRUGÍA ORAL II
Doctor: Ricardo Michigan Ito Medina

Alumno: Chávez Bartolo Carlos David
Extracción por disección de dientes
incluidos, retenidos e impactados.
EJE I
1.1 EXTRACCIÓN POR
DISECCIÓN.
Definición.
La técnica de extracción por disección abierta o

quirúrgica es el método usado para extraer
órganos dentarios y/o raíces que se fracturaron
durante una extraccion rutinaria o que no pueden
ser extraída por diferentes razones mediante los
métodos cerrados de rutina.
https://cutt.ly/WTZpDyA
Se requieren colgajos.
Gay-Escoda C, Berini-Aytés L, editores. Tratado de cirugía bucal. 2a ed. Ergon, 2011. p355.
Etapas
Extracción por disección.

Incisión
Levantamiento del colgajo
Ostectomía
Odontosección
Regularización del proceso alveolar y la sutura

Incidencia
Etiología
Frecuencia con la que se encuentran incluidos.
Debido a condiciones embriológicas -Tercer molar superior. 36% y otros autores 29.9%
y anatómicas singulares. - Tercer molar inferior. 35%
- Canino superior.
- Segundo bicúspide inferior.
- Canino inferior.
Para Bjork, el 45% de los pacientes de una clínica
- Segundo bicúspide superior.
odontológica presenta los cordales incluidos y de - Incisivo central superior.
ellos el 75% presenta patología que requiere
- Incisivo lateral superior.
tratamiento quirúrgico.
INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES
• Indicaciones Contraindicaciones
- En pacientes con patología sistémica grave, en los que la

- Terceros molares en mesoversión 95% de posibilidad de supondría un riesgo vital inaceptable o cuando los riesgos
generar perdida ósea del segundo molar. exceden los beneficios.
- Cuando el paciente tiene que ser irradiado por - En los pacientes con molares en inclusión intraósea sin historia
presentar una pa tología neoplásica de la región ni evidencia de patología sistémica o local relacionada con ellos.
cérvicobucofacial. Evitaremos así la ne cesidad de - En pacientes cuyos dientes incluidos pueden llegar a erupcionar
extracción postirradiación por la aparición de patología correctamente y tener un papel funcional importante.
den taria. Se recomienda hacer la exodoncia al menos 2 - En pacientes con un riesgo de complicaciones pre y
semanas antes de empezar la radioterapia. postoperatorias inaceptablemente alto, o en los casos de
mandíbula atronca en los que puede producirse una fractura.
- -En fracturas del ángulo de la mandíbula en las cuales la
- En los casos en los que se planifica la extracción del tercer
presencia del tercer molar impide su correcta reducción
molar contralateral asintomático..
e inmovilización y por tanto, su posterior consolidación.
Lesiones relacionadas
 Hipercementosis
Hipercementosis
 Raíces ampliamente divergentes Dilacerasiones
pronunciadas
 Dilacerasiones pronunciadas
 Molares superiores en el suelo del seno
maxilar
 Incluidos y retenidos
 Dientes extensamente cariados que no
soportan la presión de los fórceps
 Donde la fuerza aplicada pueda generar
una fractura.
Raíces ampliamente divergentes Molares superiores en el suelo
del seno maxilar
• Historia Médica
Diagnóstico - Datos biográficos (identificación)
• Historia Médica - Motivo principal de consulta
• Examen físico
- Historia del motivo principal de consulta
• Actitud del paciente ante cuadros clínicos
comprometedores - Historia clínica
• Actitud ante pacientes embarazadas
- Revisión por sistemas
Examen físico
Diagnóstico Toma de signos vitales
• Examen físico
- Inspección: Cabeza y cara: Simetría, movimientos,
comprometedores mucosas, permeabilidad de la vía área. Boca: Dientes,
mucosas, amígdalas, lengua, labios y faringe.
- Palpación: ATM, crepitación, inflamación, dolor sobre los

senos. Cuello, tamaño de la glándula tiroides y ganglios
linfáticos.
- Auscultación: ATM, chasquidos, crepitaciones, revisar las

carótidas.
Actitud del paciente ante cuadros clínicos
comprometedores
Diagnóstico
• Historia Médica - Enfermedad sistémica grave:
• Examen físico 1. Enfermedad isquémica cardiaca
2. Infarto agudo al miocardio
comprometedores 3. Accidentes cerebro vasculares (ictus)
• Actitud ante pacientes embarazadas 4. Asma
5. Insuficiencia renal
6. EPOC
7. Trasplantes
8. Enfermedades hepáticas
9. Diabetes
10. Cuagulopatias o anticuagulado
11. Hipertiroidismo
12. Enfermedades neurologicas
Actitud ante pacientes embarazadas
Diagnóstico Existen dos causas que pueden generar un daño teratogénico.

• Examen físico
1. La toma de radiografías
comprometedores 2. La administración de un fármaco
Sí es posible posponer los tratamientos después del parto, de no ser así;

- Usar delantales protectores de plomo y hacer una buena toma de la
radiografía.
- No atender en el primer y ultimo trimestre de embarazo.
- De ser necesario: Lidocaina, bupivacaina, paracetamol, codeína, penicilinas,
cefalosporinas son los fármacos con evidencia de tener la menor posibilidad
de generar daño. Categoria A B y C.
Principios de diseño, realización y
Técnica quirúrgica tratamiento de colgajo
- Principios de diseño, realización y

tratamiento de colgajo Colgajo: Fragmento de tejido blando,
- Principios y técnicas para extracciones 1) Delimitado por una incisión quirúrgica,
abiertas.
2) Lleva su propia vascularización
3) El cual permite el acceso quirúrgico a los tejidos
subyacentes
4) Puede ser repuesto en su posición original y;
5) Puede mantenerse en su posición original con
suturas y esperar a que cicatrize.
Principios de diseño,
realización y tratamiento
de colgajo
Parámetros de diseños de los colgajos de partes

blandas.
1. La base del mismo deberá ser más ancha que el

margen libre para preservar aporte sanguíneo.
2. Tamaño del colgajo adecuado, permitiendo un
acceso adecuado de instrumentos.
3. El colgajo deberá estar alejado del campo
quirúrgico.
4. Deberá estar bien despegado, para evitar
tensiones y desgarros.
5. La longitud del colgajo en dimensión
anteroposterior suele extenderse dos dientes por
delante y uno por detrás
6. No iniciar o terminar las incisiones en las papilas.
• Colgajos triangular: Incisión sulcar con
Tipos de colgajo componente vertical respecto a la
mucoperiósticos incisión posterior.
LA INCISIÓN. • Colgajo Poligonal: Dos incisiones de

descarga.
Dentados: Incisión en el surco gingival hasta
el hueso crestal a través del periostio, y el
colgajo mucoperiostico de espesor completo
se despega hacia apical. • Colgajo semilunar: Evita el trauma en la
papila.
Desdentados: Incisión en medio del reborde
alveolar, tan larga como se necesite, se
despega hacia lingual o vestibular como sea
necesario.
• Colgajo en Y: Acceso en paladar.
1
Realización del
colgajo
mucoperióstico
1. Incisión con hoja de bisturí nº 15 sobre un mango nº 3, sujetando como un lápiz. De atrás
hacia adelante por el surco gingival, llevando el bisturí hacia el cirujano.
2. El levantamiento del colgajo iniciará en la papila, el extremo afilado del perióstotomo
comienza la disección, insertando en la papila y descendiendo hacia apical girando
lentamente para separar el colgajo.
3
4
Pasos
Técnica para la 1. Anestesia.
extracción abierta para 2. Levantamiento del colgajo.
dientes multiradiculares 3. Previa evaluación al momento de levantar el colgajo sobre eliminación de

hueso.
4. Sí es necesario eliminar hueso crestal hasta el diente.
- La principal diferencia es que pude ser
dividido en varios dientes uniradiculares. 5. Dividir el diente con pieza de baja velocidad y fresas quirúrgicas, 557 y
- Sí la corona se ha perdido, el objetivo será 703.
separar la corona y extraer con 6. Luxar con el elevador recto pequeño, se puede usar el elevador para
elevadores.
extraer las raíces seccionadas.
7. Sí la corona del diente esta dividida, se usan fórceps universales
superiores o inferiores.
8. Sí falta la corona se usaran elevadores rectos y triangulares para extraer
las raíces seccionadas.
9. Sí un resto radicular es complicado de extraer, se puede crear un punto
de apoyo y con un elevador de crane extraer.
10. Se recoloca el colgajo, palpando zonas afiladas y eliminarlas sí las hay.
11. Se irriga y se desbrida fragmentos de hueso y diente
12. p143.
Gay-Escoda C, Berini-Aytés L, editores. Tratado de cirugía bucal. 2a ed. Ergon, 2011. Se recoloca el colgajo y se sutura de forma habitual.
Técnica para la
extracción abierta para
dientes multiradiculares
Sí es un molar inferior, seccionar con la fresa
quirúrgica en un componente mesial y distal.
Se genera una ranura en la raíz distal, donde Molar Inferior
con el elevador de crane podremos extraer la
raíz mesial.
En los molares superiores las raíces deberán

ser divididas en varias partes primero
dividiendo las dos raíces vestibulares y
extrayendo con la raíz palatina.
Molar superior
1.2 Extracción por disección Indicaciones para la extracción de
de terceros molares, caninos y
supernumerarios retenidos.
dientes retenidos
Definición
1. Prevención de pericoronitis
Un diente retenido es aquel que no erupciona en la 2. Prevención de reabsorción radicular
arcada en el tiempo esperado, el diente queda
retenido ya sea por dientes adyacentes, un hueso 3. Prevención de enfermedad periodontal
demasiado denso, un exceso de tejidos blandos o
alteraciones genéticas impiden la erupción. 4. Prevención de caries
5. Prevención de quistes y tumores odontogénicos
Los dientes comúnmente quedan retenidos por la
falta de espacio en la arcada dentaria.
6. Prevención de fracturas de mandíbula
Frecuencia de retención. 7. Dientes retenidos bajo una protesis dental
Terceros molares superiores e inferiores, caninos
superiores y los premolares inferiores.
8. Tratamiento del dolor
Contraindicaciones
para la extracción de
dientes retenidos
1. Edades extremas
2. Estado médico comprometido
3. Probable daño de estructuras adyacentes
Clasificación de los
dientes retenidos
- Angulación
Angulación (Winter)
- Relación con el borde anterior de la rama
ascendente
- Relación con el plano oclusal Dada por la angulación del eje mayor de molar retenido
respecto al eje mayor del segundo molar adyacente.
Clasificación de los dientes retenidos según la angulación por
Winter
1. El diente retenido con inclinación
mesioangular esta inclinado hacia el
segundo molar en dirección mesial.
2. Cuando el eje mayor del tercer molar es

perpendicular al segundo molar el diente
retenido se considera horizontal.
3. La retención vertical sucede cuando el eje

mayor del diente retenido se encuentra
paralelo al eje del segundo molar.
Clasificación de los dientes retenidos según la angulación por
Winter
5. Distoangular: el eje mayor del diente
retenido esta angulado hacia distal respecto al
eje del segundo molar.
6. Invertida: En sentido opuesto del segundo

molar.
7. Ectópica: El tercer molar esta en una zona

diferente a donde debería estar.
Clasificación de los Relación con el borde anterior de la
dientes retenidos rama ascendente (Pell y Gregory)
- Angulación
ascendente Otra clasificación para clasificar los molares
- Relación con el plano oclusal inferiores retenidos se basa en la cantidad de
hueso de la rama ascendente.
Denominada clase 1, 2, y 3 de Pell y Gegory.
Relación con el borde anterior de la rama
ascendente (Pell y Gregory)
Clase 1: Si el diámetro mesiodistal de la corona

esta completamente por delante del borde
anterior de la rama ascendente se trata de una
relación clase uno.
Clase 2: Sí el diente se situa detrás de forma que

aproximadamente la mitad este cubierto por la
rama la relación de dicho diente es de clase dos.
Clase 3: Cuando el diente se localiza

completamente dentro de la rama ascendente.
Clasificación de los Relación con el plano oclusal (Pell y
dientes retenidos Gregory)
- Angulación
La profundidad del diente retenido a la altura del
ascendente segundo molar adyacente proporciona el siguiente
- Relación con el plano oclusal sistema de clasificación, para determinar la dificultad de
extracción.
Clasificación de Pell y Gregory A, B y C
Relación con el plano oclusal (Pell y Gregory)
Retención clase A: Es aquella en la que la

superficie oclusal del diente retenido esta a
nivel o casi a nivel del plano oclusal del segundo
molar.
Retencion clase B: Diente retenido con una

superficie oclusal entre el plano oclusal y la
línea cervical del segundo molar.
Retención clase C: Aquella en la que la

superficie oclusal del diente retenido está por
debajo de la línea cervical del segundo molar.
Clasificación de los Morfología radicular
dientes retenidos
Factores a tomar en cuenta:
-Morfología radicular
1. Longitud de la raíz 1/3, 2/3 será lo ideal.
- Tamaño del saco folicular
-Densidad de hueso 2. Si el diente no tiene desarrollo radicular, es más
complicado de extraer debido a que tiende a girar
-Contacto con el segundo molar
sobre su alveolo, evitando la luxación habitual.
-Relación con el nervio dentario inferior
3. ¿La raíz es única y cónica? Serás más fáciles de
- Naturaleza del tejido de recubrimiento extraer.
4. Raíces dilaceradas (curvas) serán mas complicadas
de extraer. Desgarros y fracturas de las raíces en
molares mesioangulados.
Raíz cónica
Falta de desarrollo radicular Raíces divergentes
Tamaño del saco folicular
dientes retenidos
Morfología radicular
- Tamaño del saco folicular
El tamaño del saco folicular alrededor del diente retenido
-Densidad de hueso
ayuda a determinar la dificultad de la extracción.
-Contacto con el segundo molar
- Naturaleza del tejido de recubrimiento -Sí el tamaño del saco folicular es grande, la extracción será
más sencilla. Edades más jóvenes lo presentan.
-Sí el tamaño del saco folicular es pequeño o inexistente, el

cirujano deberá crear un espacio el cual conlleva la eliminación
de hueso lo que aumenta la dificultad y tiempo requeridos.
Saco folicular grande.
Densidad de hueso circundante
dientes retenidos
De misma forma la densidad ósea determina la dificultad de la extracción.
-Densidad de hueso
-Contacto con el segundo molar Las radiografías nos pueden ayudar a determinar la densidad pero no son
-Relación con el nervio dentario inferior muy fiables.
- Naturaleza del tejido de recubrimiento Nos podemos basar en la edad del paciente para determinar la edad ósea
ya que entre más jóvenes de entre 18 o menos el hueso es menos denso y
más flexible permitiendo cierto grado de flexión al momento de luxar con
elevadores. Además permitiendo ser más fácil de cortar con una fresa que
el hueso denso.
Todo lo contrario con pacientes mayores de 35 años con un hueso denso.
Contacto con el segundo molar
dientes retenidos
Morfología radicular Si existe espacio o no entre el segundo molar, de
-Densidad de hueso haberlo, la extracción del diente será más sencilla ya
-Contacto con el segundo molar que es menos probable dañar el segundo molar.
- Naturaleza del tejido de recubrimiento
Si no hay espacio o sí el órgano dentario esta

distalizado, debemos tener extremo cuidado de no
dañar al segundo molar, más aun sí tiene
tratamiento endodóntico, prótesis o caries.
Clasificación de los Relación con el nervio dentario
dientes retenidos inferior
-Densidad de hueso
-Contacto con el segundo molar Los terceros molares inferiores frecuentemente por la
-Relación con el nervio dentario inferior dilaceración radicular, tienden a estar próximos al nervio
- Naturaleza del tejido de recubrimiento dentario inferior, se pueden llegar a cometer parestesias
temporales de días a ser permanentes según el grado de
la lesión.
La Tomografía de haz cónico ayudará con un mejor plan
de tratamiento evitando complicaciones sí se sospecha de
una relación cercana nervio-raíz.
Paquete vasculo-
nervioso
seccionado.
Clasificación de los dientes retenidos
Naturaleza del tejido de recubrimiento
Retención en partes blandas: En la que la corona del diente

está cubierta solo por tejidos blandos y puede ser extrida sin
eliminación de hueso.
Retención ósea parcial: En la qué parte del diente

generalmente la parte posterior está cubierta por hueso y
requiere su eliminación o odontosección para la extracción.
Retención ósea completa: En la que el diente esta totalmente

cubierta por hueso y requiere una amplia eliminación de hueso
para la extracción.
1.2.2 Técnica 5 pasos básicos.
quirúrgica
1. Tener una exposición suficiente de la zona
Mismos que otras técnicas quirúrgicas (colgajo) del diente retenido.
2. Evaluar la necesidad de eliminar hueso.
3. En caso necesario, es dividir el diente con una
fresa para permitir la extracción del mismo.
4. En el diente seccionado o no, se extrae la
apófisis alveolar con los elevadores
apropiados.
5. El hueso se suaviza con una lima de hueso, se
irriga, con solución fisiológica, el colgajo se re
aproxima y se sutura.
Ejemplos de aperturas de colgajos para terceros molares
Ejemplos de ventana ósea, y odontosección.
Odontosección y luxación con elevadores.
Factores a tomar en cuenta en la extracción
Extracción de otros de caninos y supernúmerarios:
dientes retenidos
Después de los terceros molares, el que le Orientación del canino, vestibular o palatino o en el
sucede en mayor frecuencia es el canino centro de la apófisis alveolar.
superior.
Sí la orientación es hacia vestibular, se podrá levantar

un colgajo y eliminar el hueso que lo recubre y así
extraerlo. Evaluar sí es posible la recolocación.
Sí bien el diente esta en una posición palatina o

vestíbulo-lingual, es mucho más complicado extraer
por su difícil acceso.
Tratamiento
postoperatorio del Control de la hemorragia
paciente postoperatoria
- Control de la hemorragia postoperatoria
- Control del dolor y las molestias
postoperatorias La maniobra inicial es colocar una gasa húmeda con
- Dieta solución fisiológica en el alveolo, pidiendo al
- Higiene Oral paciente que presione durante 30 min.
- Edema
- Trismo
- Equimosis Evitar el tabaco, evitar escupir durante las primeras
- Consulta de seguimiento postoperatorio
24 horas, no succionar y evitar cambios térmicos.
Hemostasia con gasa embebida en solución fisiológica
Control del dolor y las molestias
Tratamiento postoperatorias
postoperatorio del
paciente
- Para el control del dolor se deberá recetar analgésicos por lo
Control de la hemorragia postoperatoria
que dure el del dolor, el promedio es de 2 días. Enviar por 3 días.
postoperatorias
- Dieta Analgésico para el dolor postextracción
Opiacio oral Dosis habitual
- Higiene Oral
Situaciones de dolor leve
- Equimosis Ibuprofeno 400-800mg /4horas
- Consulta de seguimiento postoperatorio Paracetamol 500-1000mg/4horas
Situaciones de dolor moderado
Codeina 15-60mg
Hidrocodona 5-10mg
Situaciones de dolor grave
Oxicodona 2.5mg-10mg
Tratamiento
postoperatorio del Dieta
paciente
- Control del dolor y las molestias Las primeras 12 horas una dieta hipercalórica
postoperatorias con gran volumen liquido.
- Dieta
- Higiene Oral
- Equimosis Alimentos blandos y fríos
Tratamiento
postoperatorio del Higiene Oral
paciente
Se debe aconsejar al paciente a mantener una
postoperatorias
correcta higiene oral para ayudar a una rápida
-
cicatrización.
Dieta
- Higiene Oral
- Equimosis Desde el mismo día de la cirugía se puede cepillar los
- Consulta de seguimiento postoperatorio dientes alejados de la zona quirúrgica con suavidad,
dejando sin cepillar la zona quirúrgica para evitar
hemorragias y modificar las suturas.
Al día siguiente hacer enjuagues con agua tibia, para

evitar quemar los tejidos, y al tercer o cuarto día
podrán hacer su cuidado normal.
Equimosis
Tratamiento
postoperatorio del
paciente En algunos pacientes una infiltración
submucosa y subcutánea de sangre que
adopta un aspecto de hematoma en los
postoperatorias
tejidos orales y/o en la cara.
- Dieta
- Higiene Oral Inicio de la probable equimosis del 2-4 día y
- Equimosis desaparece al 7-10 día.
Consulta de seguimiento, recomendable a los

7-15 días para retiro de suturas y revaloración.

Cirugía Oral II - Eje 1

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Doctor: Ricardo Michigan Ito Medina

La técnica de extracción por disección abierta o

Extracción por disección.

Levantamiento del colgajo

Regularización del proceso alveolar y la sutura

- En pacientes con patología sistémica grave, en los que la

- Palpación: ATM, crepitación, inflamación, dolor sobre los

- Auscultación: ATM, chasquidos, crepitaciones, revisar las

Diagnóstico Existen dos causas que pueden generar un daño teratogénico.

Sí es posible posponer los tratamientos después del parto, de no ser así;

- Principios de diseño, realización y

Parámetros de diseños de los colgajos de partes

1. La base del mismo deberá ser más ancha que el

LA INCISIÓN. • Colgajo Poligonal: Dos incisiones de

dientes multiradiculares 3. Previa evaluación al momento de levantar el colgajo sobre eliminación de

En los molares superiores las raíces deberán

2. Cuando el eje mayor del tercer molar es

3. La retención vertical sucede cuando el eje

6. Invertida: En sentido opuesto del segundo

7. Ectópica: El tercer molar esta en una zona

Denominada clase 1, 2, y 3 de Pell y Gegory.

Clase 1: Si el diámetro mesiodistal de la corona

Clase 2: Sí el diente se situa detrás de forma que

Clase 3: Cuando el diente se localiza

Retención clase A: Es aquella en la que la

Retencion clase B: Diente retenido con una

Retención clase C: Aquella en la que la

-Sí el tamaño del saco folicular es pequeño o inexistente, el

Todo lo contrario con pacientes mayores de 35 años con un hueso denso.

Si no hay espacio o sí el órgano dentario esta

Retención en partes blandas: En la que la corona del diente

Retención ósea parcial: En la qué parte del diente

Retención ósea completa: En la que el diente esta totalmente

Sí la orientación es hacia vestibular, se podrá levantar

Sí bien el diente esta en una posición palatina o

Al día siguiente hacer enjuagues con agua tibia, para

Consulta de seguimiento, recomendable a los

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