Meta-análisis Neuralgia del Trigémino

C. D. Chávez Bartolo

Resumen

La neuralgia del trigémino definido como un dolor paroxístico, unilateral, severo,

penetrante de corta duración y recurrente del V par craneal puede manifestarse en
un déficit motor y sensitivo, incluido parestesia reflejo corneal disminuido y
debilidad en los músculos implicados en la masticación y trismus. Afectando entre
el 4-13% de la población normalmente en pacientes mayores de 50 años. (A.
Alcántara Montero, 2016)

El tratamiento de la neuralgia del trigémino es farmacológico y en ocasiones

quirúrgicos entre ellos se emplean fármacos como son la Carbamacepina y el uso
de Oxcarbamacepina con suficiente grado de evidencia. (Bescós A, 2015)

El tratamiento quirúrgico consiste en microdescompresiones y técnicas

percutáneas y en pacientes jóvenes los cuales son candidatos a cirugías abiertas.
(Miguel A. Sandoval–Balanzario, 2004)

Palabras clave: NT: neuralgia del trigémino

Introducción

“La neuralgia del trigémino definido por la IASP (Asociación internacional para el
estudio del dolor) como «dolor paroxístico, unilateral, severo, penetrante, de corta
duración y recurrente en la distribución de una o varias de las ramas del V par
craneal». “ (Mariana Guadalupe García Hernández, 2012)

Recuerdo Anatómico

La neuralgia del trigémino NT también conocido como el V par craneal, este nervio
desde su salida del puente hasta el ganglio de Gasser en el cavumm de Meckel
(porción que discurre por la cisterna del ángulo cerebelo pontino. (Dr. Antonio
Gavito Hernández, 2009). El V par craneal tiene una función mixta, tanto sensitiva
como motora, en sus fibras aferentes y eferentes respectivamente.
 Fig
ura 1. Tomada de NETTER. ATLAS DE ANATOMÍA HUMANA. Ed. Elsevier. Ed.
7°. 2019. Pp 660

Nervio Rama oftálmica V1 Rama maxilar V2 Ramo mandibular V3 Componentes

Trigémino V
Neuronas Ojos, conjuntivas, Duramadre de la fosa Piel de la región inferior de Aferentes
aferentes contenidos orbitarios, craneal media, la cara, mejilla, labio somáticas
(sensoriales cavidad nasal, seno nasofaringe, paladar, inferior, parte anterior del generales
o sensitivas) frontal, celdillas cavidad nasal, dientes oído externo, parte del (ASG)
etmoidales, parpado superiores, seno conducto auditivo externo,
superior, dorso de la maxilar, seno maxilar, fosa temporal, dos tercios
nariz, cuero cabelludo piel de la región anteriores de la lengua,
anterior, duramadre de lateral de la nariz dientes inferiores, celdillas
la fosa craneal anterior, párpado inferior, mastoideas, mucosa de la
parte superior de la mejilla, labio superior. mejilla, mandíbula,
tienda del cerebelo. duramadre de la fosa
craneal media.
Neuronas Inervación de los
eferentes músculos temporal,
(efectoras) masetero, pterigoideos
lateral y medial, tensor
del tímpano, tensor del
velo del paladar, vientre
anterior del digástrico y
milohiodeo

Cuadro 1. Tomada de: Drake RL., Wayne V, Mitchell AWM. Anatomía Básica de
Gray. Elsevier Masson, 2013. pp. 443.
Clasificación.

NT Primaria o clásica: Bucles vasculares que generan una compresión de la raíz

dorsal del trigémino en su entrada por el tronco encefálico 97% unilateral.

NT clásica suele cursar con episodios de varias semanas o meses de duración

seguidos de periodos libres de dolor, aunque algunos pacientes pueden tener
dolor residual continuo.

NT Secundaria: Compresión extrínseca del nervio desencadena el dolor.

Tumores cerebrales pueden comprimir y provocar una NT sintomática (A.
Alcántara Montero, 2016)

NT secundaria no hay estos periodos ausentes de dolor y suele haber un dolor

basal constante, acompañado de paroxismos.

Otras teorías proponen la desmielinización de las fibras nerviosas gruesas como

en el ganglio de Gasser o en la raíz dorsal del trigémino.

Pacientes con esclerosis múltiple tienen 20 veces mayor riesgo de desarrollar un

NT sintomático 2-5%. Provoca desmielinización de las fibras que componen al
nervio. Se debe sospechar presente la esclerosis múltiple en un paciente que
presenta una NT bilateral

“La NT es típicamente una condición unilateral. Pocos pacientes desarrollan NT en

ambos lados de la cara en el transcurso de una enfermedad, por ejemplo, en
esclerosis múltiple, pero casi nunca se presenta con dolor bilateral simultáneo” (A.
Alcántara-Montero, 2017)
Fig. 2 Nuevo sistema de clasificación y diagnóstico para la neuralgia del trigémino.
Tomado y adaptado de: (A. Alcántara-Montero, 2017)

Diagnóstico.

El mejor método de diagnostico de una NT es la resonancia magnética para la

detección de compresiones vasculares. El nervio puede presentar lesiones en
cualquier sitio de su trayecto; desde núcleos, tallo cerebral hasta sus ramas
faciales. (Dr. Antonio Gavito Hernández, 2009)

En un estudio de 27 pacientes 26 mujeres y un hombre entre el 2008-2009, con

una edad media de 56 años. Evidencia de compresión neurovascular en arterias
cerebrales superiores.

Manera bilateral en 40%

ACS izquierda 33%
ACS derecha 26%

Utilizar 3D-CISS para el diagnostico de compresiones neurovasculares.

Ventajas: Reduce la morbilidad y el costo de mantenimiento, agilizando el tiempo

para la toma de imágenes.

El diagnóstico de la NT se encuentra basado principalmente en la anamnesis.

(González-Escalada JR, 2009)

1. Historia clínica.
2. Exacta localización del dolor.
3. Intervalos libres de dolor.
4. Puntos sensitivos bucofaciales.
5. Desencadenantes al masticar.

La exploración física tener presente la distribución anatómica de las 3 ramas del V

par (oftálmica, maxilar y mandibular).

Tratamiento
El fármaco ideal desde hace años ah sido la carbamazepina tanto para pacientes
con NT primaria como idiopática. Los pacientes con NT secundaria o idiopática no
responden muy bien al fármaco
Las dosis podrían variar entre 200-1200mg /día
Su Numero de pacientes que es necesario tratar NNT 1.8 (1.3-2.2)

Las alergias a la carbamazepina pueden llegar a ser elevada desde 1 de cada 4

(25%) pueden desencadenar una reacción alérgica. (Cima, 2016)
Efectividad oscila entre el (58-100%) según la American Academia of Neurology
(AAN). Como cualquier fármaco la carbamazepina tendrá sus efectos adversos y
deberán de ser considerados en el tratamiento de la NT. A largo plazo la
carbamazepina puede generar anemia aplásica, agranulocitosis, pancitopenia y
trombocitopenia.
Existen otros farmacos que no han demostrado su efectividad como la
oxcarbacepina ya que su grado de recomendación es B.

Tratamiento quirúgico

Ahora mismo los tratamientos quirurgicos utilizados para el tratamiento de

neuralgia del trigémino primaria o clásica está la microdescompresión vascular del
trigémino mediante craniectomia asterioral. Para la neuralgia del trigémino
secundaria se opta por la compresión del ganglio de Gasser por punción per
cutánea. (Miguel A. Sandoval–Balanzario, 2004)

En un estudio realizado por (Miguel A. Sandoval–Balanzario, 2004) a 22 pacientes

de le realizaron punciones y a 28 microdescompresiones a 35 mujeres y 15
hombres, los resultados a los tres meses fueron buenos o exelentes, a los dos
años a los pacientes que fueron tratados con microdescompresión fueron buenos
sin embargo a los pacientes tratados con compresión los resultados satisfactorios
habían disminuido un 59% de los casos.

Técnica percutánea

“Anestesia general ligera, intubación orotraqueal, decúbito dorsal, punción

percútanea, con aguja del número 14 de acuerdo a la técnica de Hartel (G., 1996)
canulación del agujero oval, corroboración de colocación adecuada mediante
intensificador de imágenes, en proyección AP y lateral, introducción de sonda de
Fogarty número tres, introducida de 15 a 20 mm después de la punta de la aguja,
insuflación del balón a 0.7cm, hasta obtener una imagen en forma de pera durante
seis minutos, corroborando la adecuada colocación con el intensificador de
imágenes”

Fig. 3. Tomada de (Miguel A. Sandoval–Balanzario, 2004). Técnica percutánea.

Verificación de la adeacuada posición del cateter mediante control fluoroscópico
transoperatorio en el cavum de Meckel.

Técnica quirúrgica

“Anestesia general, intubación orotraqueal, decúbito dorsal, con rotación cefálica

al lado contrario del dolor, craniectomía asterional de 25mm de diámetro, apertura
de la duramadre abordaje supracerebeloso mediante magnificación con
microscopio, apertura de la cisterna cerebelo–pontina, identificación del nervio
trigémino, liberación de la compresión del mismo ya sea arterial o venosa y
colocación de material de gelfoam para aislar las fibras del nervio trigémino. En el
caso de que no se encontrara compresión se realizó separación microscópica del
nervio trigémino y cierre en forma habitual” (Miguel A. Sandoval–Balanzario, 2004)

Fig. 4. Tomada de: (Miguel A. Sandoval–Balanzario, 2004). Compresión del nervio

trigémino por la vena trigeminal.

Conclusiones

La NT es uno de los síndromes neurológicos de dolor facial más graves con una
incidencia anual registrada que varia entre el 4-13% en pacientes mayores de 50
años.
La mejor técnica imagenologica encontrada fue la resonancia magnética 3D-CISS
para la evaluación de compresión por arterias o venas cerebelosas. El tratamiento
de la NT es farmacológico y quirúrgico en el cual el tratamiento con mayor eficacia
en la NT primaria ah sido la carbamacepina con el suficiente grado de evidencia,
la oscarbacepina es una alternativa muy fiable. Cuando los tratamientos
farmacológicos fallas se opta por cirugía en la cual la cirugía por descompresión
vascular con una tasa de éxito excelente del 100% sin embargo la técnica
percutánea no lo fue con una tasa de éxito a los dos años del 59% con una
morbilidad nula en el articulo citado.

Bibliografía
Cima. (Junio de 2016). Obtenido de Carbamazepina NORMON 200 mg comprimidos EFG:
https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/p/62620/P_62620.pdf
A. Alcántara Montero, C. S. (2016). Actualizaciónenelmanejodelaneuralgiadeltrigémino.
Semergen, 10.
A. Alcántara-Montero, A. G.-C. (2017). Neuralgia del trigémino: nueva clasificación y
tipificación diagnóstica para la práctica clínica y la investigación. Revista de la
Sociedad Española del Dolor.
Bescós A, P. V.-B. (2015). Tratamiento de la neuralgia del trigémino: actualización y
perspectivas futuras de las técnicas percutáneas. Rev Neurol.
Dr. Antonio Gavito Hernández, D. M. (2009). Neuralgia del nervio trigémino. Evidencia de
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G., N. (1996). Trigeminal neuralgia: Treatment by percutaneos electrocoagulation. USA:
Mc Graw–Hill.
González-Escalada JR, R. M. (2009). Recomendaciones para el tratamiento del dolor
neuropático. Rev Soc Esp Dolor.
KRAFFT, R. M. (2008). Trigeminal Neuralgia . Northeastern Ohio Universities College of
Medicine, Rootstown, Ohio, 6.
Mariana Guadalupe García Hernández, J. P. (2012). Neuralgia del trigémino. Anales
Médicos, 9.
Miguel A. Sandoval–Balanzario, S. J.–O.–L.–O. (2004). Tratamiento quirúrgico de la
neuralgia del nervio trigémino. Gaceta médica de México.
Recomendaciones clave para la práctica
Recomendaciones clínicas Grado de Referencias
evidencia
Los médicos deben obtener imágenes por resonancia magnética en todos C 5-7
los pacientes con sospecha de neuralgia del trigémino.

La carbamazepina (Tegretol) debe ser el tratamiento inicial para los A 8, 9 y 10

pacientes con neuralgia del trigémino clásica porque se ha demostrado que
tiene éxito en la mayoría de los casos y ningún otro medicamento ha
demostrado ser superior en estudios grandes.

Se deben considerar las opciones quirúrgicas para los pacientes que tienen C 11 y 12
dolor persistente después de los ensayos con varios medicamentos o que
tienen una recaída después del éxito inicial con el tratamiento médico.

A = evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente; B = evidencia orientada al paciente

inconsistente o de calidad limitada; C = consenso, evidencia orientada a la enfermedad, práctica
habitual, opinión de expertos o serie de casos. Para obtener información sobre el sistema de
clasificación de pruebas SORT, consulte la página 1205 o http: // www.aafp.org/afpsort.xml.

(KRAFFT, 2008)

Diferencias en la clasificación de la nuralgía del trigemino

Diagnóstico Características que se diferencian de la
neuralgia del trigémino.
Terrible dolor de cabeza Dolor de mayor duración; orbital o supraorbital;
puede hacer que el paciente se despierte del sueño;
síntomas autonómicos
Dolor dental (Caries, diente agrietado, pulpitis) Localizado; relacionado con morder o alimentos
calientes o fríos; anomalías visibles en el examen
oral
Arteritis de células gigantes Dolor persistente; temporal; a menudo bilateral;
claudicación mandibular
Neuralgia glosofaríngea Dolor en la lengua, boca o garganta; provocado al
tragar, hablar o masticar
Tumores intracraneales Puede tener otros síntomas o signos neurológicos
Migraña Dolor de mayor duración; asociado con fotofobia y
fonofobia; historia familiar
Esclerosis múltiple Síntomas oculares; otros síntomas neurológicos
Otitis media Dolor localizado en el oído; anomalías en el examen
y timpanograma
Hemicránea paroxística Dolor en la frente o en el ojo; síntomas
autonómicos; responde al tratamiento con
indometacina (Indocin)
Neuralgia postherpética Dolor continuo; hormigueo; historial de herpes
zóster; a menudo primera división
Sinusitis Dolor persistente; síntomas nasales asociados
SUNCT Ocular o periocular; síntomas autonómicos
Síndrome de la articulación temporomandibular Dolor persistente; ternura localizada; anomalías de
la mandíbula
Neuropatía del trigémino Dolor persistente; pérdida sensorial asociada
SUNCT = inyección conjuntival, neuralgiforme unilateral, de corta duración y lagrimeo