Universidad de Guayaquil

Carrera de Obstetricia

CASOS
CLINICOS
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL CRÓNICA
CON PREECLAMPSIA
SOBREAÑADIDA
Grupo 2
Maria Jose Muñoz Peralta
Ashlee Jemima Escala Mora ​
Scarleth Anaìs Perugachi Carlier​
Valeria Lizeth Rea Tocto​​
Geraldine Leon Gallardo
 CASO CLINICO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA CON
PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA EN PACIENTE 1
CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN
HEMODIÁLISIS
 ANAMNESIS ANTENCEDENTES
DE ENFERMEDAD ACTUAL:
Mujer de 27 años, cursando segunda
 C.I: 0938293481
gesta de 24.6 semanas de gestación (SG).
 Nombres: Luisa Fernanda Carrión Vélez Paciente con antecedente de enfermedad
 Edad: 27 años renal crónica (ERC) desde hace 8 años
 Sexo: Femenino
aproximadamente, en el año 2015 se le
realizó trasplante renal de donante
 País: Ecuador cadavérico, sin embargo, se genera
 Ciudad: Quevedo rechazo al mismo en el año 2016 por lo
 Raza: Mestiza que se realiza hemodiálisis trisemanal en
el Hospital Quito Nº1; hipertensión
 Ocupación: Ama de casa
arterial y anemia secundarias a la ERC.
 Fecha de nacimiento: 13-07-1989
Paciente acude al Hospital Quito N° 1
 Estado civil: Casada
 Fecha de internación: 10-03-2016 refiriendo dolor abdominal tipo
 Motivo de consulta: Dolor abdominal tipo contracción de 6 contracción de 6 días de evolución, sin
días de evolución, sin otro síntoma.
otro síntoma.
ANTECENDENTES FAMILIARES
Sin antecedentes familiares
 EXAMENES FISICO:
 Al examen físico se palpa útero gestante, tónico, altura uterina pequeña
para edad gestacional, la exploración ginecológica
evidencia cuello uterino cerrado, sin salida evidente de líquido desde su interior,
actividad uterina 1 -2 en 10 minutos de 20 segundos de duración.

 Se cataloga como amenaza de parto pretérmino

por lo que es ingresada para inicio de protocolo
de tocólisis con:
nifedipina 20 mg vía oral (VO) cada 20 minutos por 3
ocasiones y luego 10 mg VO cada 6 horas y
maduración pulmonar con : Betametasona 12 mg
diario intramuscular, 2 dosis.

 Se mantiene pauta de hemodiafiltración con duplicación de dosis de nifedipina

postdiálisis. Tras permanecer en útero-inhibición durante 4 días persiste con actividad
uterina y se agrega a esto un mal control de la presión arterial.
Dos días después, la tensión arterial se mantiene elevada a pesar de antihipertensivos

Tensión Arterial Sistólica (TAS)
entre: 150-180 mm Hg
Diastólica (TAD) entre: 85-110 mm
Hg
Por lo que se agrega hidralazina en
bolos de 10 mg intravenoso de
administración lenta según elevación
de tensión arterial y alfametildopa
250 mg VO para optimizar manejo de
cifras tensionales.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Catalogándose, así como una HTA crónica con preeclampsia
sobreañadida con signos de severidad por lo que se administra sulfato de
magnesio, impregnación con 4 gramos intravenoso en 20 minutos y 1
gramo cada hora de mantenimiento.
EXÁMENES GINECOBSTETRICO
Como parte de la evaluación del bienestar fetal se realiza
ecografía Doppler donde se observa inversión de flujos
arteriales.
Edad gestacional: 26,3 semanas por FUM

Exámenes de laboratorio
Se realizan exámenes de laboratorio
complementarios encontrando
Proteinuria en orina de 24 horas de
358 mg/L
EVALUACIÓN DEL CASO
-Se analiza el caso y se decide realizar cesárea de emergencia por embarazo de 26.3 SG (FUM)
más preeclampsia severa; se obtiene un recién nacido vivo, masculino: flácido, cianótico,
respiración ausente, frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto
(APGAR 1), con líquido cetrino verdoso de mal olor, se realizan técnicas de reanimación
durante 10 minutos sin respuesta.
-Su peso fue de aproximadamente 490 gramos considerado como aborto (producto no viable).

TRATAMIENTO
La paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos (UCI) en el post quirúrgico inmediato, en
donde se mantiene con presiones elevadas por lo que se agrega nitroprusiato sódico 50 mg intravenoso
diluido para mantener tensión arterial media (TAM) entre 75-85 mmHg, además se mantiene
hemodiálisis trisemanal y administra nifedipina 20 mg VO cada 6 horas, losartán 100 mg VO y
doxazocina 4mg VO.
EVOLUCION

A su egreso de UCI, y tras valoración por el servicio de nefrología se cambia pauta antihipertensiva a
nifedipina 20 mg VO cada 6 horas, irbesartan 150 mg VO y doxazocina 4 mg VO.
Cursando puerperio post cesárea de 92 horas, se optimiza esquema antihipertensivo a base de betabloqueadores
y es dada de alta.
 CASO CLINICO 2
ROTURA HEPÁTICA ASOCIADA A HIPERTENSIÓN
ARTERIAL CRÓNICA Y PREECLAMPSIA
SOBREAÑADIDA
 Caso clínico 2

Se describe el caso clínico de una paciente de 29 años y 24 semanas de

gestación, con antecedentes de un parto eutócico y de padecer hipertensión
arterial crónica, controlada con metildopa en dosis de 750 mg diarios, quien
acudió al Servicio de Urgencias del Hospital materno, mencionado
previamente, por presentar epigastralgia y cifras tensionales de 160/100
mmHg.

Al trasladarla a la Sala de Perinatología también presentó náuseas y 2

vómitos, con tensión arterial (TA) de 180/120 mmHg, hiperreflexia patelar,
abdomen con altura uterina en 23 cm, peloteo fetal y dolor en el epigastrio a
la palpación. No presentaba edemas.
.

Se determinó la presencia de hipertensión arterial crónica con preeclampsia

sobreañadida, por lo que se le administró sulfato de magnesio, según el
esquema terapéutico de Zuspan, y Nepresol® por vía parenteral
 EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
Se efectuaron las siguientes pruebas
de laboratorio clínico:
• Hemoglobina: 134 g/L
• Conteo de plaquetas (CP): 190x109/L
• Transaminasa glutámico-pirúvica:
143 U/L
• Transaminasa glutámico-oxalacética:
159,2 U/L
• Ácido úrico: 385 mmol/L
• Creatinina: 58,40 mmol/L
• Bilirrubina total: 7,81 mmol/L
• Bilirrubina directa: 5,0 mmol/L
• Gammaglutamiltransferasa (GGT):
21,5 U/L
• Fosfatasa alcalina (FA): 500,5 U/L
• Proteínas totales (PT): 61 g/L
PROCEDIMIENTO
TERAPEUTICO
-Un equipo médico se reunió para discutir el
caso y se decidió finalizar la gestación. A las 8
horas de haber iniciado la inducción del parto,
la paciente comenzó con cefalea frontal
moderada, náuseas y vómitos, así como dolor
epigástrico “en barra”; la presión arterial era
de 160/120 mmHg y además presentaba
hiperreflexia, no se precisaba hepatomegalia
ni dolor al palpar el abdomen.
-Al realizar examen del cuello uterino con
espéculo, este se encontraba central,
entreabierto y medía 1,5 cm de longitud.
-Ante los signos de agravamiento:
hiperreflexia, dolor “en barra”, hematuria y
cefalea; se reunió la Comisión para la atención
de casos graves, que decidió la interrupción
gestacional mediante intervención quirúrgica,
debido a la imposibilidad de un parto normal
en breve.
Durante la laparotomía se encontraron 1500 cc de Se mantuvo la ventilación mecánica por 48 horas;
sangre libre en la cavidad abdominal, causado por luego se realizó extubación y se inició profilaxis con
la rotura de un hematoma subcapsular hepático Fraxiparina®.
de 5 cm en el lóbulo derecho hacia la cara El pulso se mantuvo en 110 latidos por minutos, la TA
superior. Se taponeó con compresas y se solicitó sistólica en 115-110 y la diastólica en 72-68 mmHg, la
la colaboración de un cirujano, saturación de oxígeno por pulsioximetría fue de 99-100
mientras se continuó realizando histerotomía %.
corpórea, con lo cual se extrajo el feto de 470 Se realizaron otros estudios de laboratorio e
gramos, de muerte reciente. imagenológico:
 Una vez que llegó el especialista en Cirugía,
se decidió mantener el taponamiento hepático -Creatinina: 227 mmol/L
en la zona de localización de la rotura. -CP: 205 x109/L
En el transcurso del acto operatorio la paciente -TGP: 64 U/L
presentó choque hipovolémico, por lo que fue -Bilirrubina total: 37,3 mmol/L a expensas de la directa
tratada con soluciones electrolíticas y (20,3 mmol/L)
hemoderivados, y se requirió emplear drogas -PT: 37,4 g/L
vasoactivas. -FA: 199 U/L
 Luego de lograr la estabilidad de los signos -GGT: 208 U/L
vitales, se le trasladó a la Unidad de Cuidados -Ácido úrico: 293,7 mmol/L
Intensivos. -Hemoglobina: 71 g/L
Al día siguiente se reintervino quirúrgicamente, se Ecografía: Imagen sugestiva de hematoma. No
retiró el taponamiento y se dieron puntos existencia de líquido libre en la cavidad abdominal

Se necesitó aplicar transfusión, antibioticoterapia con
clindamicina, piperacilina con taczobactan y
amikacina, así como hipotensores: amlodipino,
losartán potásico e hidralazina. Además, se le
administró albúmina humana, ranitidina, así como
vitaminas del tipo B.
Durante su evolución, la paciente presentó diarreas,
distensión abdominal, íleo paralítico, inversión de la flora
intestinal, leucocitosis grave con neutrofilia, por lo que se
reintervino quirúrgicamente y se drenó un absceso de la
pared; el hematoma en la zona de la ruptura no parecía
infectado. Se efectuó lavado de la cavidad con
clindamicina, se dieron puntos subtotales y se dejó la
herida abierta para efectuar curas.

Posteriormente se realizó ecografía que reveló un A los 20 días de efectuada la cesárea y 13 de la

derrame pleural en el lado derecho de 222 cm3, reintervención, se mantenía la fiebre, pero disminuyó el
acumulación subcapsular en el hígado de 445 derrame de la base del pulmón derecho, sin
mm, compleja, predominantemente manifestación respiratoria. Se mantenía la imagen de
hipoecogénica. hematoma subcapsular hepático en fase de reabsorción

La hemoglobina era de 69 g/L y apareció dolor en el

miembro inferior derecho, por lo cual se efectuó ecografía
Doppler, que dio negativo; no obstante, por los riesgos,
se decidió aplicar tratamiento como si existiera una
trombosis venosa profunda ileofemoral.
 Posteriormente se realizó ecografía que reveló un derrame
pleural en el lado derecho de 222 cm3, acumulación
subcapsular en el hígado de 445 mm, compleja,
predominantemente hipoecogénica.
La hemoglobina era de 69 g/L y apareció dolor en el miembro
inferior derecho, por lo cual se efectuó ecografía Doppler, que
dio negativo; no obstante, por los riesgos, se decidió aplicar
tratamiento como si existiera una trombosis venosa profunda
ileofemoral.

A los 20 días de efectuada la cesárea y 13 de la

reintervención, se mantenía la fiebre, pero disminuyó el
FIG. 1 IMAGEN ECOGRÁFICA DEL derrame de la base del pulmón derecho, sin manifestación
HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO respiratoria. Se mantenía la imagen de hematoma
subcapsular hepático en fase de reabsorción
 Fig. 2 Imagen del líquido obtenido en la
punción pleural
Dos días después se incrementó en 1000 cc la acumulación en
la pleura, por lo que, en ausencia de insuficiencia respiratoria,
se decidió puncionar (fig. 2) y se añadió fluconazol al
tratamiento; además, se puncionó la colección subfrénica
hepática (fig. 3). El cultivo de la recogida del hematoma dio
positivo de estreptococo y el del líquido pleural de enterococo,
ambos sensibles solo al linezolid, por lo que se añadió al
tratamiento.
Fig. 3 Muestra de la punción del hematoma hepático
(líquido hemático)
La paciente evolucionó hacia la mejoría y se
le dio el alta hospitalaria a los 36 días.
Durante todo el tiempo fue evaluada por la
Comisión para la atención de casos graves
del hospital materno y la Comisión
Multidisciplinaria Provincial.